Звіт про операційне дослідження зміст Вступ 1 Цілі та завдання дослідження Огляд літератури 4 Поширеність мртб в Україні та світі 4



Скачати 481.67 Kb.
Сторінка1/3
Дата конвертації14.03.2017
Розмір481.67 Kb.
ТипЗвіт
  1   2   3
«Аналіз прогалин у лікуванні туберкульозу»

ФІНАЛЬНИЙ ЗВІТ про операційне дослідження




зміст


Вступ 1
Цілі та завдання дослідження.............................................................................3
Огляд літератури 4
Поширеність МРТБ в Україні та світі 4
Фактори, що призводять до невдач лікування туберкульозу 5
Методологія дослідження 9

Кількісний компонент дослідження 9

Якісний компонент дослідження 10
Результати кількісного дослідження 12
Результати якісного дослідження 16
Обговорення результатів дослідження.............................................................................................24
Висновки 27
Рекомендації 28

Список використаної літератури 29


Додатки:

Додаток A 29


Додаток Б 33
Додаток В 37
Додаток Г 40


ПЕРЕЛІК ВИКОРИСТАНИХ СКОРОЧЕНЬ


ВІЛ

Вірус імуноднфіциту людини

ВООЗ

Всесвітня організація охорони здоров’я

ЗПТ

Замісна підтримуюач терапія

МРТБ

Мультирезистентний туберкульоз

НЛТБ

Невдача лікування випадку туберкульозу

ПТП,

Протитуберкульозні препарати

РРТБ

Туберкульоз з розширеною резистентністю

СНІД

Синдром набутого імунодефіциту

УКПМД

Уніфікований протокол медичної допомоги



Вступ
Туберкульоз є актуальною медико-соціальною проблемою у всьому світі. У 2014 році Україна вперше ввійшла до 5 країн світу з найвищим тягарем МРТБ1. У 2015 році показник захворюваності на ТБ склав 91 випадок на 100 тис населення, у той час як захворюваність на резистентні форми туберкульозу склала 49 випадків на 100 тис населення2. За даними ВООЗ, в Україні наразі нараховується 1206 пацієнтів, які знаходяться на лікуванні з розширеною медикаментозною резистентністю (РРТБ)3. Хоча, кількість зареєстрованих нових випадків ТБ впродовж 2009-2014 років залишається стабільною, проте визначається збільшення раніше пролікованих випадків ТБ у період 2010-2014 рр. (27%-35%).
Несвоєчасне та неналежне лікування активної форми ТБ, поєднання форм ВІЛ/ТБ є основними причинами подальшого поширення ТБ в Україні, розвитку МРТБ та смертності. Наприклад, перерване лікування реєструється у 18,8% випадків вперше діагностованого МРТБ, 32,2% - рецидивів4. Попри досягнення щодо зниження захворюваності туберкульозом, ефективність лікування хворих на вперше діагностований ТБ легень з позитивним мазком за підсумками 2013 року склала 60%. При цьому критерієм ефективності програми боротьби з ТБ за ВООЗ є показник виліковування хворих ≥85%5.
Для хворих на ТБ характерним залишається високий рівень смертності в когортах (від 6,9% до 15,5% для нових випадків туберкульозу легень та майже 37% для випадків МРТБ діагностованих після перерви у лікуванні та після повторного курсу хіміотерапії). Значна частка випадків лікування ТБ завершується невдало. Показники відривів від лікування, відсоток невдалого лікування та смерть, за 2013 рік лише для нових випадків туберкульозу легень є нижчими від цільового показника на 10%6, встановленого у Загальнодержавній цільовій соціальній програмі протидії захворюванню на туберкульоз на 2012-2016 роки, для решти випадків цей показник є вищим, особливо для випадків МРТБ. Окрім того, якщо до показників перерваного лікування додати показник щодо вибулих/переведених пацієнтів, про результат лікування яких немає відомостей, то для багатьох категорій ТБ сукупний показник неефективного лікування ТБ сягатиме 30-70%.
Основні чинники, які можуть впливати на ефективність лікування пацієнтів можна згрупувати у чотири основні категорії:

  1. особливості ТБ: форма, тип випадку, категорія, стійкість до протитуберкульозних препаратів, досвід попереднього лікування ТБ;

  2. особисті характеристики пацієнта: вік, стать, вага, шкідливі звички, психологічний стан, алкогольна чи наркотична залежність, додаткові/супутні захворювання, прихильність до лікування;

  3. соціальний статус: місце проживання, освіта, наявність та сукупний дохід сім’ї, працевлаштованість, безпритульність, досвід перебування у місцях позбавлення волі, тощо;

  4. організація лікування ТБ: тривалість і вид діагностики ТБ, витрати часу до призначення лікування, курси лікування, тривалість інтенсивної та підтримуючої фази лікування, наявність побічних ефектів, дотримання контрольованого лікування, забезпечення протитуберкульозними препаратами, забезпечення харчовими пайками, комфортність лікування для пацієнта.

Оскільки показник неефективного результату лікування значною мірою залежить від типу випадку туберкульозу, ймовірно перелічені чинники матимуть різне значення для результатів лікування різних типів випадків туберкульозу.
Цілі та завдання дослідження
Визначити основні чинники, які мають зв’язок з неефективним результатом лікування за результатами аналізу медичних записів щодо хворих на ТБ різних форм та типів захворювання:

  • Вивчити медичні картки пацієнтів, які закінчилися невдачею лікування, смертю пацієнтів, перериванням лікування, або вибулих пацієнтів.

  • Провести інтерв'ювання пацієнтів в ході лікування яких були короткі перериви в прийомі ПТП, або відриви від лікування.

  • Проаналізувати можливі затримки початку лікування, виконання діагностичних процедур, прийому препаратів під час інтенсивної та підтримуючої фази.

  • Проаналізувати відповідність призначень діагностики/лікування до УКПМД.

  • Вивчити основні фактори, які характеризують осіб, у яких лікування не було ефективним (в розрізі різних типів випадків).

  • Вивчити основні фактори, які характеризують осіб, які перервали лікування (в розрізі різних типів випадків).


Огляд літератури
Поширеність МРТБ в Україні та світі
У 2015 році за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я 10,4 млн. людей захворіли на туберкульоз, 1,8 млн. померли7. Україна входить до переліку з 30 країн, із найбільшим тягарем мультирезистентних форм туберкульозу у світі. У 2015 році тільки в чотирьох з 30 країн з великим тягарем туберкульозу зростання захворюваності було більш, ніж на 20% (крім України, це Китай, Нігерія і Філіппіни)8. В Україні мультирезистентний туберкульоз мають 22% хворих, яким вперше встановили діагноз туберкульоз, та 58% хворих з рецидивом9. Така ситуація сприяє збільшенню частки хворих, що вперше звертаються до лікаря з симптомами туберкульозу, але одразу ж мають стійку форму.
Лікування мультирезистентного туберкульозу триває у три рази довше, а саме 20 місяців, ніж лікування чутливої форми та є значно дорожчим. Таким чином, для контролю епідемії МРТБ важливе правильне лікування, виявлення усіх випадків туберкульозу і профілактика серед близького оточення пацієнтів з діагностованним МРТБ. Згідно Глобальної доповіді ВООЗ за 2016 рік, ефективність лікування туберкульозу в Україні, яка є взагалі низькою за мультирезистентності збудника є найнижчою серед 30 країн із високим тягарем МРТБ і становить 39%.
Минулого року ВООЗ у своїй доповіді вже звертало увагу на погіршення загальної ефективності лікування ТБ/ВІЛ у Європі, яке є наслідком виключно низької ефективності лікування в Україні (44%) у сполученні із великою кількістю хворих. У 2016 році ефективність лікування поєднаної інфекції в країні ще погіршилася і становить 35%, за середньосвітовим показником у 75%. У світі немає країн з такою низькою ефективність лікування, окрім тих, де ТБ/ВІЛ є спорадичним захворюванням, на кшталт Саудівської Аравії, де протягом року зареєстровано 63 випадки проти 1603 в Україні.
Фактори, що призводять до невдач лікування туберкульозу
Україна входить до четвірки країн Європейського регіону із найбільшим показником невдалого лікування 8,5%10. Одною з головних причин невдачі лікування є низька прихильність до лікування (соціальний статус, вживання алкоголю та наркотичних речовин). Наприклад, за даними Центру Громадського Здоов’я МОЗ України, аналіз соціальної структури вказує на те, що 70 % вперше діагностованих хворих у 2015 році складають представники соціально-незахищених верств населення11:

  • 58,4 % – безробітні особи працездатного віку

  • 12,2 % – пенсіонери

  • 2,5 % – особи без постійного місця проживання

  • 1,0 % – особи, які повернулись з місць позбавлення волі

Також, велику частку вперше діагностованих хворих на туберкульоз складають споживачі ін’єкційних наркотиків (3,0%) та люди, які вживають алкоголь (12,5%), що свідчить про потребу подальшого розвитку програм соціальної підтримки пацієнтів. Отже, для більшості із зазначених груп здоров’я або не є пріоритетною цінністю, або вони не мають можливості звернутись до лікаря, тому вони можуть не зважати на наявні симптоми протягом тривалого часу.
Крім того, низька прихильність до лікування, що спричиняє нерегулярний прийом, пропуски, або ж вибірковий прийом препаратів, призводить до розширення резистентності. Дослідження показує, що фактором ризику для невдалого лікування було саме пропуск вживання ПТП протягом 14 днів12.
Насамперед для того, щоб вилікувати ТБ потрібно, щоб лікування було розпочато вчасно. Стиль життя є важливим фактором, що може вплинути на те, наскільки вдалим буде лікування ТБ. Пацієнти, що зловживають алкоголем або є споживачами наркотичних речовин, менш схильні до того, щоб піклуватись про власне здоров’я та здоров’я оточуючих. Дослідження, проведене в Марокко, виявило, що паління впливає на результат лікування. 727 пацієнтів взяли участь у цьому дослідженні, що проводилось з 2004 по 2009 роки. Соціально-демографічні характеристики були зібрані завдяки анкетуванню. Середній вік респондентів склав 35 років. Рівень невдалого лікування склав 6.9% відсотків. Для пацієнтів, що регулярно палять, цей показник був у два рази вищий, ніж для тих, хто не палить. Також фактором ризику була виявлена алкогольна залежність, що підвищувала більше, ніж у три рази ймовірність невдалого лікування. Важливим фактором ризику також виявися рівень прибутків: респонденти з тижневим прибутком у 180 доларів мали у 2.5 рази більшу схильність до перерви у лікуванні13.
Також проблемою є те, що основні симптоми туберкульозу, такі як: тривалий кашель, втрата ваги можуть бути пояснені на обставини, в яких проживають хворі. Тому звернення до лікаря частіш за все відкладається, або ж взагалі не відбувається. Важливим фактором є взаємозв’язок усіх ланок системи охорони здоров’я. Вкрай важливим є організація процесу діагностування та ведення пацієнта таким чином, щоб зменшити ризик втрати пацієнта та його відриву від лікування.
Згідно ВООЗ, прийнятним показником вдалого лікування туберкульозу є рівень 85% та більше. Низька ефективність лікування може бути зумовлена призначенням неправильного режиму лікування; відсутність безпосереднього нагляду за прийомом протитуберкульозних препаратів, невірними даними щодо історії попереднього лікування протитуберкульозними препаратами; стійкістю до протитуберкульозних препаратів.

Факторами невдач лікування ТБ збоку системи охорони здоров’я можуть бути такі фактори, як некоректні алгоритми діагностики і лікування, або їхня відсутність, недотримання алгоритму, низька якість або недостатня кількість ліків, резистентність до протитуберкульозних препаратів.


До факторів, що ведуть до невдалого лікування з боку пацієнта відносяться: недостатні знання, брак грошей на транспорт, побічні ефекти, недостатня прихильність до тривалого лікування та несприйняття ліків.
Тривале лікування (6-20 місяців), необхідність прийому ліків під щоденним наглядом погіршує прихильність навіть серед хворих із низьким ризиком відриву.
Під час проходження лікування важливим фактором є тяжкість захворювання, адже за умови наявності резистентної форми ТБ, тривалість лікування може досягати 20 місяців. Фактором відриву може бути недостатня мотивація, відсутність підтримки з боку рідних, неприємна та щоденна процедура прийому ліків. Дослідження, проведене у Південній Індії виявило вплив статі, зловживання алкоголем та мультирезистентності на частоту відривів. Серед 676 досліджуваних пацієнтів 74% вдало вилікувались, 17% перервали лікування, 5% померло та для 4% лікування було невдалим. Чоловіки відривались від лікування у 3,4 рази частіше, ніж жінки. Фактором впливу також виявився алкоголь. Також було встановлено, що пацієнти зі стійкими формами ТБ були більш схильні до відриву від лікування.
Методологія дослідження
Дослідження було проведене ГО Центр «Соціальні індикатори» у період з 05 травня по 26 серпня 2016 року у 4 лікувальних установах ТМО «Фтизіатрія» у місті Києві. Для виконання завдань та досягнення мети дослідження було обрано змішаний дизайн дослідження. Були використані якісні та кількісні методи збору та аналізу даних.


Кількісний компонент дослідження

Дані для кількісної частини дослідження були отримані двома шляхами:

- аналіз записів з медичних карток пацієнтів

- анкетування пацієнтів
Картки пацієнтів були отримані у диспансерних відділеннях ТМО «Фтизіатрія». Відповідальним за аналіз інформації з медичних карток були визначені члени дослідницької команди, які є практикуючими лікарями - фтизіатрами. Були проаналізовані медичні записи всіх хворих, зареєстрованих у 2014-2016 роках як випадки невдачі лікування (269 медичних карток). Жодні особисті дані пацієнтів, за якими можна було б визначити особу, не використовувалися під час аналізу. Отримані результати були представлені в узагальненому вигляді.
Аналіз карток відбувався з допомогою заздалегідь підготовлених таблиць (додаток А), в які вносилась інформація про резистентність МБТ, наявність супутніх захворювань, дані про переносимість протитуберкульозних препаратів та інформацію про відриви від лікування.
З метою виявлення чинників ризику відриву вже на початку лікування було проведено анкетування 42 хворих із вперше встановленим діагнозом туберкульозу. Був розроблений інструмент збору кількісних даних – анкета (додаток Б). Анкета заповнювалася респондентом особисто.
Отримані дані були внесені у програму Microsoft Excel, де було підраховано кількість кожної з обраних інформантами відповідей і таким чином проаналізовано більш та менш характерні варіанти поведінки, характеристики та фактори, які дозволяють виявити можливі ризики відривів від лікування та прогнозувати невдачі лікування на його початкових кроках.
Якісний компонент дослідження
Якісна частина дослідження складалася з інтерв’ю з двома групами респондентів: пацієнтами з невдачею лікування туберкульозу та лікарями-фтизіатрами. Для кожної групи респондентів був розроблений гайд інтерв’ю (додаток В та Г, відповідно).
Інтерв’ю були проведені з 40 пацієнтами з невдачею лікування туберкульозу. Це були пацієнти, хворі на легеневу форму туберкульозу, у яких в анамнезі був епізод невдачі лікування, відрив від лікування або неефективність 1 курсу лікування. На момент інтерв'ювання вони проходили лікування амбулаторно або у стаціонарі. У процесі аналізу даних, результати 10 інтерв'ю виявилися неінформативними через різні причини (відмова пацієнта на 11 питанні, глухота пацієнта, психічні розлади).
Також були проведені інтерв’ю з 20 лікарями-фтизіатрами. Це практикуючі лікарі протитуберкульозних диспансерів і відділень легеневого туберкульозу ТМО «Фтизіатрія» м. Києва.
Гайд інтерв’ю з лікарями також мав окремі тематичні блоки:

- вік та стаж лікарів

- спосіб планування лікування та ведення пацієнта

- ризики та інші фактори, що впливають на перебіг лікування пацієнта


Інтерв’ю записувалися на диктофон. Всі інтерв’ю були транскрибовані та пізніше внесені у файл Excel для подальшого аналізу. Під час аналізу відповіді були згруповані за змістом. Таким чином, були визначені поширені серед учасників дослідження думки та практики. Крім цього, були співставлені відповіді на схожі запитання респондентів різних груп.
На початку гайдів для проведення інтерв’ю з обома групами був розташований короткий текст з гарантією анонімності та підтвердженням розуміння та згоди респондентів щодо участі у дослідженні, що засвідчувалися підписом респондента. В ході проведення дослідження, інтерв'юер дотримувався морально-етичних норм комунікації.
Результати кількісного дослідження
Всього було проаналізовано дані з 269 медичних карт пацієнтів.

Згідно із зазначеними даними в картах, 1/5 пацієнтів з другої лікувальної категорії не має будь-яких передумов для неефективного лікування. Із 269 проаналізованих медичних карток осіб, які були зареєстровані з діагнозом НЛТБ було встановлено, що 118 пацієнтів не мали передумов для невдач лікування – була збережена чутливість МБТ до всіх ПТП, відсутні будь-які супутні захворювання. Також більша частина людей з цієї групи, за даними медичної документації, не пропускали прийом препаратів (73 особи).


Під час дослідження виявилось, що серед 269 осіб з діагнозом НЛТБ у 100 пацієнтів були відміченні різні за терміном пропуски лікування: 27% респондентів пропускали до 5-ти днів поспіль, 22% на 5-10 днів, 22% на 10-20 днів, 13% респондентів переривало лікування на 20-30 днів, 5% на 30-40 днів, 3% на 40-50 днів, 8% на 50-60 днів.

Було встановлено, що серед 269 пацієнтів 45 осіб були ВІЛ-позитивними (17%). При цьому в документації була інформація, що у групі НЛТБ з ВІЛ із 45 осіб 7 були споживачами ін’єкційних опіоідних наркотиків і тільки 1 особа була на програмі ЗПТ.


50% хворих з ВІЛ/ТБ АРТ не отримували, а у 13% осіб рівень СД4 невідомий, у 22% хворих CД4 менше, ніж 100 кл/мл. Також, 1/2 хворих з ко-інфекцією при переведенні в другу лікувальну категорію (а це мінімум 5 місяців спостереження у фтизіатра) не отримували АРТ з різко вираженою імуносупресією.
У хворих з встановленим діагнозом «наркоманія» немає зазначених даних про наявність ЗПТ. Крім того, у медичних картах, в описовій частині ведення хворих з ВІЛ інфекцією і людей, які споживають наркотичні речовини спостерігаються ознаки стигматизації.
З використанням анкети було опитано 42 пацієнти з вперше діагностованим туберкульозом. Серед них було 11 респондентів, яким було від 18 до 35 років, 24 респонденти віком від 35 до 55 та 6 – старші 55 років. 28 респондентів, які взяли участь у опитуванні, мали вищу освіту, 7 – середню, ще у 7 дані про рівень освіти відсутні.
Лише 12 з 42 пацієнтів звернулися до лікаря протягом першого місяця після появи симптомів захворювання, інші 30 або не відчували симптомів взагалі (9 осіб), або звернулися до лікаря пізніше ніж через місяць після появи перших симптомів (21 осіб).
Серед пацієнтів з вперше діагностованим туберкульозом тільки 19 осіб проходили флюорографічне обстеження менше ніж рік тому. 9 осіб обстежувалися більше року тому, 14 - більше двох років тому.
Лише 3 з 42 опитаних респондентів зазначили, що їх стосунки з родичами та друзями погіршилися через хворобу, у інших стосунки або не змінилися (12 осіб) або респонденти зазначали, що родичі та друзі почали підтримувати їх (27 осіб). Втім, 30 респондентів зазначили, що відчувають необхідність у моральній підтримці під час початку свого лікування.
27 респондентів зазначили, що не вживають алкоголь взагалі, 15 обрали варіант “вживаю” з періодичністю від одного разу на тиждень до невизначених значень на зразок “рідко”, “залежить від настрою” тощо.
Жоден з респондентів не зазначив, що вживає наркотичні речовини у період лікування, 5 зазначили, що вживали раніше, всі інші відзначили, що ніколи не вживали. З опитаних 42 респондентів 15 є активними курцями, 19 ніколи раніше не палили та 8 раніше палили, а зараз кинули.
Щодо готовності до обговорення проблем в інтимному житті, думки респондентів розділилися, хоча більшість респондентів (27 осіб) визначають, що мають таку готовність, деяка частка (15 осіб) стверджують, що не готові обговорювати це питання з лікарями.
32 респонденти вірять, що з початком лікування їх життя зміниться в кращу сторону, хоча 33 респонденти зазначили, що щоденні візити для отримання протитуберкульозних препаратів є не дуже зручними, та вони розуміють важливість лікування. 33 респонденти мають оптимістичне бачення власного майбутнього та впевнені у власному одужанні. 41 респондент з 42 зазначив, що вважає прийом ПТП доцільним та довіряє своєму лікарю.

Результати якісного дослідження
Було проаналізовано дані отримані з інтерв'ю з лікарями-фтизіатрами (20 осіб) та пацієнтами з невдачею лікування туберкульозу (30 осіб).
З 30 опитаних пацієнтів, в кожного з яких були відриви або перерви в лікуванні, більшість були віком від 35 до 55 років (21 респондент), 7 респондентів - від 18 до 35 років, 1 – старше 55 років, також, у одного інформанта інформація про вік відсутня. Середню освіту мають 23 респонденти, неповну середню освіту мають 2, у той час як вищу освіту мають 4 респонденти.
Інтерв’ю були проведені із лікарями різного віку та з різною кількістю років професійного стажу у фтизіатричній службі. Наймолодшому лікарю-фтизіатру було 27 років, найстаршому – 77 років. Троє лікарів були молодші 35 років, 12 лікарів були віком від 35 до 55, та 5 лікарів віком старше 55 років. Середній стаж роботи у фтизіатричній службі складає 20,4 роки.
Під час аналізу даних було виявлено, що деякі лікарі вважають за можливе неконтрольоване лікування (видача ПТП на руки), що суперечить принципам контрольованого безперервного лікування. Наприклад, пацієнти, яким був поставлений діагноз НЛТБ зазначили, що у них є запаси препаратів вдома.

Під час обговорення з лікарями ситуації, коли пацієнти попереджають про нетривалий період неконтрольованого лікування, більшість лікарів визначають власні дії залежно від суб’єктивних характеристик пацієнтів («свідомі», «відповідальні»). Лікарі зазначають, що за умов «достатньої прихильності», ПТП можуть бути отримані на строк до 3-х днів. Лікарі-фтизіатри зазначають, що пацієнтом має бути написана заява для отримання препаратів для неконтрольованого лікування. Також, мотивацією для отримання ПТП щоденно може бути те, що хворий отримує ЗПТ. Так, один із респондентів зазначає:


«Я вот было 1 раз в 10 дней себе забирал препараты, потом я начал ходить каждый день. За счет ЗТ мотивация появилась. Я знал, что если я не буду ходить за препаратами, мне отменят ЗТ»
З 30 опитаних пацієнтів з відривами або перервами в лікуванні 21 інформант вірить у те, що зможе вилікуватись та мотивований на продовження лікування («тому що є надія та віра у одужання»), 9 респондентів не вірять у вдалий сценарій та вважають туберкульоз невиліковним.
Половина лікарів (10 осіб) визначає високий відсоток хворих (за оцінками, більше 80%), які зберігають прихильність протягом лікування. 7 з 20 лікарів зазначають, що відсоток таких пацієнтів складає від 60% до 80%. Троє з 20 лікарів зазначають, що прихильність зберігається у половини або навіть меншої частки пацієнтів (40-50%).

При опитуванні лікарів про механізм спільного ведення хворих з ко-інфекцією більшість лікарів відповіли, що пацієнти отримують консультацію інфекціоніста в протитуберкульозній службі або у Центрі профілактики і боротьби зі СНІДом і тільки 1 лікар відповів, що тісно співпрацює з інфекціоністами, які ведуть хворих з ко-інфекцією.


Незалежно від того, чи є в штаті інфекціоніст, більшість лікарів не вважають ускладненим ведення пацієнтів з ко-інфекцією.. Лише один лікар наголосив, що з того часу, як немає інфекціоніста, пацієнти мають самостійно їздити в інфекційну лікарню для отримання консультацій та призначень.
5 з 20 лікарів-фтизіатрів зазначили, що контактують із наркологом, решта лікарів стверджували, що контактують за потребою, тому пацієнти переважно самостійно відвідують цього фахівця.
Під час інтерв'ю лікарі наголошують на особистих, поведінкових характеристиках пацієнтів (таких як наркотична чи алкогольна залежність, або відсутність постійного місця проживання). Обговорюючи невдачі лікування лікар зазначила:

«в основном это алкоголики и бомжи. Бомжи. Бомжи! Вот это бомжи, да. Если его уже и направили в стационар, то после стационара он сюда уже не возвращается, на амбулаторное лечение. Возвращаются единицы, которые долечатся, а в основном после стационара они где-то расползаются, а сюда они уже придут, когда уже ему плохо. Вот, бомжи…»
Найбільш згадуваною характеристикою пацієнтів, які мають ризики відриву була наявність різних видів залежності (алкогольна, наркотична). Наприклад лікар, яка брала участь у дослідженні, описує характеристики пацієнтів з категорій відриву від лікування так:

алкоголики, наркоманы, асоциальные люди, которые не понимают рисков, которые халатно относятся к своему заболеванию”.

Усі лікарі (20 осіб) вважають залежність, в тому числі наркотичну, основною причиною відривів і невдач лікування у хворих на туберкульоз, проте, обстеження у нарколога розглядається факультативним фактором. Крім того, 6 респондентів-пацієнтів, які вживають наркотичні речовини вважають, що це впливає негативно на процес лікування. Також, 14 респондентів регулярно вживають алкоголь. З них 5 вважає, що це негативно впливає на процес лікування, 9 вважає, що ні.
У інтерв’ю лікарів спостерігається стигматизація пацієнтів через їх поведінку, як представлено у цитатах вище. Також, на стигматизацію вказують самі пацієнти: вони зазначають, що ставлення з боку оточуючих погіршилось після визначення діагнозу, 5 хворих вважають, що через це втратили зв’язок із сім'єю. Також пацієнти ілюструють самостигматизацію через власну хворобу.

«Семья распалась не то слово, я сам понимаю, что не могу подойти к ребенку близко. Он тоже таблетки получал, но я сам в этом виноват».
Обговорюючи значення ставлення оточуючих, лікарі-фтизіатри фокусуються на стосунках з родичами, які на їх думку є важливими для покращення прихильності. Проте, під час опитування пацієнтів 21 респондент позиціонує себе як людину у якої немає партнерів, а 5 є одинокими. При цьому, всі респонденти-пацієнти стверджували, що довіряють лікарям (тільки один респондент вказав, що мав конфлікт зі співробітниками протитуберкульозної служби).

«…тут честно, как к быдлу относятся эти медсестры, я уже шоколадки приносил».
Різні інформанти підкреслювали різні складові стосунків: довіра, повага до лікаря, увага до пацієнта, контакт. Одна з лікарів, наприклад, стверджувала:

«Отношения должны быть доверительные […] нам же больные… мы как родственники, мы про них все знаем – они про нас.»
Переважна більшість лікарів розуміють, що взаємодія «лікар - пацієнт» суттєво впливає на ефективність лікування. Лікарі усвідомлюють, що на довгий час стають єдиним партнером для хворого.

У більшості закладів з лікування туберкульозу лікарі зазначали про відсутність штатного психолога (14 з 20). Лікарі-фтизіатри вважають, що функції психолога виконує лікар, або викликають психолога за потребою. Хоча більшість лікарів вказували, що депресивні та субдепресивні стани, «трапляються» або рідко зустрічаються, ці ускладнення були визначені як один із факторів відриву від лікування. Пацієнти під час інтерв’ю демонстрували самостигматизуючі думкиї:



«Всегда чувствую себя из-за своего диагноза недоделком каким-то, сам себя караю»

Хоча б одноразово, соціальну підтримку отримало 14 респондентів. Допомога, як правило, носила несистемний характер. При цьому, на питання, що могло б полегшити лікування, на першому місці були поставлені такі фактори як покращення умов перебування у стаціонарі (10 респондентів), покращення фінансового стану (10 респондентів), при цьому респонденти вказують на необхідність покращення харчування (7 респондентів), симптоматичної та патогенетичної терапії (6 респондентів).


Також була піднята тема ТБ пацієнтів із іншими супутніми захворюваннями (цукровий діабет, системні захворювання сполучної тканини, злоякісні новоутворення). Всі лікарі стверджували, що консультуються із вузькими спеціалістами щодо таких хворих і разом планують лікування.
Та не лише характеристики хворих на ТБ були зазначені як фактори відриву. Слід підкреслити, що 2 з 20 лікарів, з якими були проведені інтерв’ю зазначали відсутність у пацієнтів розуміння та знань про ризики ТБ. Це добре ілюструє думка одного з пацієнтів, який брав участь у дослідженні:

«Я прервал, потому что начал себя хорошо чувствовать, думал, иммунитет поборет эту болячку»

Також пацієнти висловлювали такі думки:



«Препараты можно совсем не пить, ну, только если начнут появляться какие-то симптомы»
Також одним лікарем був зазначений такий бар’єр як проживання в іншому місті хворого на ТБ пацієнта. І пацієнти описували ситуації з подібними труднощами для продовження лікування:

«По работе нужно было уехать в Чернигов, попросил дать таблетки на месяц, ну, она не дала, так я пропускал, потому что времени ехать не было»
З приводу відривів від лікування осіб, які намагалися влаштуватися на роботу, всі опитані лікарі не розглядають соціальну підтримку як дієву альтернативу заробітку (у відповідях лікарів немає згадок про соціальні послуги, визначення груп інвалідності тощо). Більшість лікарів переконували пацієнта у відмові від роботи для продовження лікування, у таких випадках.

Пацієнти подекуди не в змозі оцінити ризики, які пов’язані навіть з короткостроковими відривами від лікування. Деякі лікарі розповідали про ситуації, коли пацієнти не вірили у свій діагноз. Ілюстративним прикладом був один з респондентів-пацієнтів, який зазначав:



«Я знал, что у меня туберкулез, просто не хотел в это верить, вот и затягивал» (пацієнт з діагнозом НЛТБ)
Така ситуація може бути спричинена недостатнім рівнем знань щодо туберкульозу та симптоматики захворювання серед пацієнтів. Так, наприклад, серед опитаних було троє пацієнтів з досвідом лікування туберкульозу нетрадиційними методами (наприклад, борсучим жиром, восковою міллю, гомеопатичними препаратами), або ж одна пацієнтка приймала вітаміни, замість того, щоби звернутись по медичну допомогу, що призвело до погіршення стану здоров’я.
Слід зазначити, що всі респонденти-пацієнти є курцями як мінімум протягом 5 років, а найбільший стаж куріння - 40 років. Це збільшує ризик відкладення звернення за допомогою через схожу симптоматику наслідків тривалого куріння та перших симптомів туберкульозу.
Серед пацієнтів, яким був встановлений діагноз НЛТБ, у 29 респондентів із 30 були помічені побічні ефекти лікування від туберкульозу (зниження апетиту, проблеми з травною системою, висипання, відчуття тривоги, погіршення пам’яті, зору, слуху, болі у суглобах). 19 респондентів з 30 зіткнулись як мінімум з 4 з 10 побічними ефектами препаратів. 12 респондентів мають 6 або більше побічних ефектів від лікування Також, пацієнти відмічають суттєві зміни у вазі (різке збільшення маси тіла або схуднення). За результатами інтерв’ю проведених з лікарями, побічні реакції та несприйняття препаратів є факторами для зменшення прихильності до лікування. Це підтверджують і пацієнти. Так на думку одного з респондентів-пацієнтів:

«Когда мне поставили диагноз «устойчивый», потом поменяли препараты, я чуть не умер от нимида и от ПАСКа, я, буквально выпил, меня еле спасли, отказали ноги, я не мог ходить, облезла кожа на всех слизистых, страшнейшая аллергия меня ударила…никто пробу на таблетированые препараты не делает» (пацієнт з НЛТБ).
Лікарі зазначали різні стратегії інформування про побічні ефекти. Переважна більшість лікарів (16 з 20) попереджають пацієнтів одразу про можливі побічні реакції. 2 з 20 лікарів обирають стратегію залежно від пацієнта, а інші 2 лікарів обговорюють побічні реакції при їх появі.

Ще однією причиною відриву від лікування, яку зазначали лікарі є вживання великої кількості препаратів одночасно через лікування туберкульозу та супутніх захворювань. За результатами опитування пацієнтів з діагнозом НЛТБ, деякі зазначають, що проходять також курс АРТ.


У переважній більшості випадків лікарі самі не уточнювали інформацію про сексуальні розлади на тлі прийому ПТП, при цьому самі хворі, під час інтерв'ю відзначали порушення потенції у третини чоловіків. Лікарі-фтизіатри недооцінювали цей фактор, як можливу причину відривів і нерегулярного прийому препаратів. 19 з 20 лікарів, зазначали, що самі не питають про проблеми пов’язані із інтимною частиною життя, лише один лікар зазначила, що ініціює цю тему з жінками стосовно вагітності. Більшість лікарів стверджують, що і самі пацієнти рідко піднімають цю тему.
Більшість респондентів-пацієнтів, яким був поставлений діагноз НЛТБ, вважають, що для покращення результатів лікування їм бракує якісного харчування, інших препаратів (“ті що лікують ТБ швидше”), налагодження системи вчасної доставки препаратів, покращення умов перебування в лікарні, можливості отримувати лікування на дому (амбулаторно), терапії супутніх захворювань. Умови перебування у лікарні респондент-пацієнт описує так:

«Мне вообще кажется, что матрасы там не проходят тепловую обработку, ничего не кварцуется. Просто на том матрасе были декалитры мочи, что на нем грибок цветет черный».


Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2   3


База даних захищена авторським правом ©divovo.in.ua 2017
звернутися до адміністрації

войти | регистрация
    Головна сторінка


загрузить материал