Бронхіальна астма у дітей



Скачати 192.62 Kb.
Pdf просмотр
Дата конвертації05.02.2017
Розмір192.62 Kb.

Методичні вказівки для студентів IV курсу медичного факультету

Тема: Бронхіальна астма у дітей
Змістовний розділ: Педіатрія
Кількість годин: 4
Самостійна підготовка до заняття: 2

1.
АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Бронхіальна астма (БА) є однією з актуальних проблем медицини, вона погіршує якість життя 95% хворих. Астма поширена в 300 разів більше ніж ішемічна хвороба серця, в 33 рази більше раку легень, в 20 разів більше раку молочних залоз, в 15 разів більше інсульту, в 5 разів більше ВІЛ-інфекції.
Незважаючи на труднощі в отриманні якісних епідеміологічних даних, дослідження останніх років свідчать про те, що від 4 до 8% населення страждають на дану патологію.
Серед дітей цей показник підвищується до 5-10%, серед дорослих – коливається в межах 5-
6%.
Бронхіальна астма і сьогодні асоційована з ризиком інвалідізації та смертності. Згідно даних ВООЗ. серед 15 мільйонів пацієнтів, що є інвалідами, 1 % складають хворі на бронхіальну астму. Дана патологія не тільки впливає на психічні, фізичні та соціальні аспекти життя хворої дитини, але й морально і фінансово виснажує членів її сім’ї. Саме тому своєчасне виявлення бронхіальної астми сприятиме не лише зниженню інвалідизації і підвищенню ефективностіь лікування, але й уникненню додаткових фінансових витрат сім’ї. Викладена вище ситуація дозволяє окреслити основні проблемні питання, які стоять перед вітчизняними лікарями сьогодні, а саме : пізня діагностика захворювання і несвоєчасне призначення адекватної терапії.
Епідеміологічні дослідження серед дітей свідчать про те, що бронхіальна астма у багатьох випадках не діагностується або підміняється іншими діагнозами, і, отже, неправильно лікується. Одна з проблем полягає в тому, що деякі пацієнти терплять скороминущі респіраторні симптоми, а переміжний характер проявів захворювання приводить до того, що хворий звикає до них. Інший важливий чинник, що приводить до недостатнього діагностування бронхіальної астми, – неспецифічна природа симптомів.
Нерідко БА діагностують як різні форми бронхіту і внаслідок цього призначають неефективне лікування курсами антибіотиків і препаратами проти кашлю. Постійно згадується теза: «Все, що супроводжується свистячими хрипами, ще не є БА», але бронхіальна астма, як причина свистячих хрипів і пов'язаних з цим симптомів, настільки поширена, що правильніше буде сказати: «Все, що супроводжується свистячими хрипами, є
БА, поки не доведене зворотне».
2.
МЕТА ЗАНЯТТЯ

Вміти визначати етіологічні чинники та патогенетичні механізми бронхіальної астми у дітей (інтермітуючої І та персистуючої ІІ, ІІІ, ІV), проводити діагностику, призначати відповідне лікування (симптоматична та базова терапія), профілактичні рекомендації та визначити прогноз.
3.
НАВЧАЛЬНІ ЗАВДАННЯ

Студент повинен знати:
- визначати етіологічні та патогенетичні фактори бронхіальної астми у дітей;
- класифікувати і аналізувати типову клінічну бронхіальної астми у дітей (інтермітуючої І та персистуючої ІІ, ІІІ, ІV);
- демонструвати володіння принципами лікування, реабілітації і профілактики бронхіальної астми у дітей;
- ставити попередній діагноз бронхіальної астми.
Студент повинен уміти:
- збирати анамнез у хворого з захворюванням респіраторного тракту;

- проводити послідовне обстеження дитини з метою визначення характеру ураження респіраторного тракту;
- проводити об'єктивне обстеження пацієнта з урахуванням вікових особливостей та
інтерпретувати отримані дані;
- аналізувати основні синдроми респіраторних захворювань у дітей;
- складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень при типовому перебігу бронхіальної астми у дітей;
- демонструвати володіння принципами лікування, реабілітації і профілактики бронхіальної астми у дітей;
- проводити диференціальну діагностику бронхіальної астми з іншими хронічними захворюваннями бронхо-легеневої системи у дітей;
- виписати рецепти на основні групи медикаментозних препаратів;
- розвивати творчі здібності в процесі лабораторного, клінічного обстеження дитини, теоретичного дослідження з проблемних питань даної теми;
- демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації в дитячій пульмо-алергології.

4.
МІЖПРЕДМЕТНЕ ІНТЕГРУВАННЯ

Дисципліна
Студент повинен знати
Студент повинен вміти
Нормальна анатомія, фізіологія
Анатомо-фізіологічні особливості дихальної системи у дітей різних вікових груп
Використовувати знання для адекватної оцінки клінічних параметрів
Біохімія
Параметри біохімічного дослідження крові.
Оцінити біохімічні дослідження крові
Патанатомія

Основні патологічні зміни з боку дихальної системи у дітей.
Знати етапи та термін розвитку запальних змін для вчасної адекватної терапії
Патофізіологія
Параметри імунологічного дослідження крові
Оцінити імунологічні, біохімічні дослідження
Мікробіологія
Методи забору та посіву
індукованого харкотиння .
Оцінити мікробіологічні дослідження
Пропедевтика дитячих хвороб

Методику дослідження і семіотику захворювань дихальної системи.
Методику проведення спірометричних досліджень.
Провести об'єктивний огляд хворого (огляд, пальпація, перкусія, аускультація), оцінити результати спірометрії
Терапія
Клініко-анамнестичний та лабораторно-інстументальний комплекс ознак бронхіальної астми та ХОЗЛ у дорослих та принципи лікування
Виявляти особливості бронхообструктивного синдрому у дітей, його діагностики та прогнозувати подальші ускладнення
Променева діагностика
Покази та методи променевої діагностики захворювань респіраторного тракту
Оцінити рентгенограми



5.
МАТЕРІАЛИ ДЛЯ ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ

Бронхіальна астма (БА) - це самостійне хронічне захворювання, обов'язковим патогенетичним механізмом якого є хронічний запальний процес і пов'язана з ним гіперреактивність бронхів, зумовлені специфічними імунологічними (сенсибілізація та алергія) чи неспецифічними механізмами, а основними клінічними проявами є свистяче дихання, ядуха, відчуття стискання в грудях і кашель. Ці клінічні симптоми зазвичай
пов’язані з поширеною, але варіабельною бронхообструкцією, яка є зворотною спонтанно або під впливом терапії.
Факторами ризику розвитку БА у дітей є:
1. Фактори, які зумовлюють виникнення астми (перший епізод захворювання:
─фактори схильності – генетична детермінованість (атопія, гіперреактивність бронхів);
─ причинні фактори (алергени);
─сприятливі фактори (підвищують ризик виникнення хвороби на фоні впливу причинних факторів) – тютюновий дим, забруднення навколишнього середовища, респіраторні вірусні
інфекції, шкідливі антенатальні фактори та перинатальна патологія.
2. Фактори, що сприяють розвитку загострень астми (тригерні фактори):
─ контакт з алергеном*
─ фізичне навантаження*
─ вірусна інфекція,*
─ холодне повітря,
─ полютанти,
─ тютюновий дим (активне та пасивне паління),
─ метеофактори,
─ психоемоційний стрес.
* - найбільш вагомі провокаційні фактори БА у дітей, що зумовлюють виокремлення її фенотипів:
«вірус-індукований»,
«алерген-індукований»,
«індукований фізичним навантаженням».
Клініка і діагностика бронхіальної астми. Про бронхіальну астму слід подумати за
наявності таких ознак:

атопічний анамнез;

періодичність виникнення симптомів (ядуха, свистяче дихання, нападоподібний кашель), які найчастіше підсилюються вночі і під ранок;

сезонна варіабельність симптомів і виникнення загострень, спровокованих дією алергенів і фізичним навантаженням.
Найтиповішим проявом бронхіальної астми є напад ядухи.
Нападовий період нерідко починається з передвісників. Дитина стає дратівливою, збудженою, порушується сон, іноді спостерігаються біль голови, втома. Характерними є зміни настрою, які найчастіше виявляються в депресії і тривожних передчуттях. У певної групи пацієнтів підсилюються невротичні симптоми: тики, логоневроз. Виникають різні за характером і інтенсивністю прояви риносинусопатії (чхання, “алергічний салют”, серозні виділення з носа). Іноді дитина скаржиться на свербіння і печію в горлі, покашлювання, яке часто переростає у нападоподібний кашель. Нерідко спостерігається свербіння очей і шкіри.
Період провісників може тривати від декількох хвилин, годин до кількох днів, після чого розвивається типовий напад ядухи з вираженою експіраторною задишкою. Видих супроводжується свистячими хрипами, які чути на відстані. Намагаючись полегшити дихання, дитина займає вимушене положення. Вона сидить, нахилившись уперед і опираючись на руки, намагається зафіксувати плечовий пояс і видихнути. Мова утруднена.
Хворий вимовляє короткі окремі фрази. Дитина неспокійна, перелякана.
Лице бліде з ціанотичним відтінком. В акті дихання бере участь допоміжна мускулатура плечового поясу, спини, черевної стінки, роздуваються крила носа, втягуються на вдиху міжреберні проміжки і надключичні ямки. Спостерігається сухий кашель, під час якого майже не виділяється харкотиння. Дихання сповільнюється. Під час перкусії над легенями визначається коробковий звук. Аускультація легень дозволяє виявити дихання з подовженим видихом, масу сухих свистячих хрипів. Пульс слабкого наповнення, прискорений. При рентгенологічному дослідженні реєструються підвищена прозорість легеневих полів, низьке стояння діафрагми. Ребра розміщенні горизонтально, міжреберні проміжки широкі. Легеневий рисунок підсилений, корені легень розширені.
На фоні бронхолітичної терапії (іноді і самовільно) поступово сухий кашель стає продуктивним, виділяється густе, в’язке харкотиння, в легенях починають вислуховуватися вологі хрипи. Відбувається зворотний розвиток (завершення) нападу.

У більшості хворих напади виникають вночі або під ранок.
Після кожного нападу обов’язково спостерігаються явища післянападового бронхіту, які тривають від 1-3 днів до 1-3 тижнів і довше.
Астма в дітей не завжди перебігає типово. Іноді вона виявляється в періодичних приступах сухого кашлю або свистячого видиху (wheezing) без вираженої задишки. Такий варіант перебігу спостерігається переважно в дітей перших 5 років життя.
Бувають випадки, коли напад бронхіальної астми затягується, бронхолітична терапія не дає бажаного ефекту і розвивається важкий стан, який характеризується формуванням стійкої обструкції дихальних шляхів, що зумовлює вентиляційно-перфузійні порушення.
Останні призводять до розвитку гіпоксемії, гіперкапнії, зміни кислотно-основного стану крові. Такий стан може розвинутися у дітей дуже швидко. Важкий напад бронхіальної астми, який триває понад шість годин на фоні резистентності до бронхолітичної терапії, донедавна трактували як астматичний стан. Сьогодні не рекомендують користуватися цим терміном, запропонований термін «важкий напад астми».
Для діагностики бронхіальної астми обов’язковим є дослідження функцій органів зовнішнього дихання у дітей, вік яких дозволяє провести це тестування (більше 5 років).
Існує широкий діапазон різних методів для оцінки ступеня бронхіальної обструкції, але лише два з них здобули широке визнання, а саме:
1.
вимірювання об’єму форсованого видиху за 1с (ОФВ
1
) і пов’язане з ним вимірювання життєвої ємності легень (ЖЄЛ);
2.
визначення максимальної (пікової) швидкості видиху (ПШВ) .
Дані показники залежать від природи бронхіальної обструкції і прямо корелюють з величиною просвіту дихальних шляхів.
Вимірювання пікової швидкості видиху (ПШВ) проводиться за допомогою пікфлоуметрів – невеликих і легких приладів, які дозволяють проводити дослідження в будь- який час і в різних умовах (вдома, у школі, на прогулянці тощо). Щоденний домашній моніторинг ПШВ дозволяє виявити ранні ознаки загострення хвороби, оскільки цей показник починає зменшуватися задовго до відчуття дитиною перших симптомів погіршення свого стану .
Щоденне проведення пікфлоуметрії дозволяє слідкувати за перебігом хвороби і контролювати лікування. Для оцінки важкості перебігу бронхіальної астми важливо визначити не лише показник ступеня бронхообструкції, але і його добові коливання. Тому пікфлоуметрію треба проводити двічі на день: зранку, перед сніданком, коли показники є найнижчими (найгіршими) і ввечері, перед сном, коли вони найвищі (найкращі). Якщо хворий протягом доби приймав бронхолітичний препарат, слід провести пікфлоуметрію до і після його вживання.
Коливання значень ПШВ протягом дня реєструються на підставі визначення різниці між ранковими і вечірніми показниками у співвідношенні з середнім денним значенням
ПШВ і виражаються у відсотках.
ПШВ ввечері - ПШВ зранку
Добові коливання = ------------------------------------------------- * 100 1/2(ПШВ ввечері + ПШВ зранку)
Добові коливання показників пікфлоуметрії понад 20% є діагностичними критеріями астми.
Для діагностики бронхіальної астми також використовується бронхолітичний тест. Він проводиться всім дітям з показниками пікфлоуметрії нижче 80% від належних величин. Суть дослідження полягає у визначенні показників функцій зовнішнього дихання (ПШВ, ОФВ1) до і після вдихання бронхолітичного препарату. Якщо через 15 хв після інгаляції приріст
ПШВ становить 12% і вище, то він свідчить про наявність у дитини прихованого бронхоспазму, який є діагностичним критерієм бронхіальной астми.
Невід’ємною складовою діагностичного пошуку у випадку бронхіальної астми є оцінка гіперреактивності бронхів.

Бронхіальна реактивність – здатність дихальних шляхів відповідати зміною свого діаметра на зовнішні та внутрішні подразники. В основі
бронхіальної гіперреактивності (БГР) лежить порушення регуляторних механізмів, які визначають діаметр бронхів. В нормі існує рівновага між системами регуляції, що зумовлюють зменшення просвіту бронхіального дерева (парасимпатична нервова система, медіаторні клітини та частково α-адренергічна система). і тими, які призводять до розширення бронхів (β-адренергічна система та несимпатична інгібіторна система).
Розрізняють специфічну БГР, яка передбачає реакцію на алергени, та неспецифічну, пов’язану з відповіддю на хімічні, фізичні та фармакологічні чинники. БГР розглядають як об`єктивну і суб`єктивну характеристики бронхіальної астми. Об`єктивізувати її можна за допомогою спеціальних тестів, основаних на різних провокаційних пробах з вимірюванням функції зовнішнього дихання.
Специфічну бронхіальну відповідь оцінюють за допомогою провокаційного
інгаляційного тесту зі специфічним антигеном, а неспецифічну – прямим (провокаційні проби з гістаміном) або непрямим (реєстрація бронхоконстрикції на фізичні чинники) способом.
Фармакологічні провокації з метахоліном найкраще стандартизовані, застосовуються для виключення бронхіальної астми в клініці, для наукових досліджень. Однак висока вартість обстеження не сприяє їх широкому застосуванню в практичній медицині.
Серед нефармакологічних провокаційних проб найбільшої уваги заслуговують тести з дозованим фізичним навантаженням унаслідок їх фізіологічності, простоти, доступності та високої інформативності. Тести з дозованим фізичним навантаженням малочутливі, але високоспецифічні у діагностиці бронхіальної астми. Самі по собі вони не можуть бути критерієм бронхіальної асми, однак у поєднанні з клінічними симптомами та наявністю атопічного статусу є надзвичайно інформативними. Визначення БГР у комбінації з симптомами ядухи є «золотим стандартом» діагностики БА в епідеміологічних дослідженнях.
Найскладнішою є діагностика бронхіальної астми у дітей перших 5 років життя, оскільки епізоди свистячих хрипів та кашель – найчастіші симптоми різноманітних захворювань органів дихання у цьому віці. Згідно даних багатьох дослідників, бронхообструктивний синдром реєструється у 10-30% дітей раннього віку, тобто хоча би один раз в житті бронхообструкція виникає у кожної 4-ої дитини до 3 років. Це зумовлено анатомо-фізіологічними особливостями органів дихання, внаслідок чого запальний набряк та гіперсекреція легко блокують вузькі дихальні шляхи.
У дітей до 5 років діагноз БА встановлюється виключно на підставі даних анамнезу та результатів клінічного спостереження, оскільки не має валідних маркерів/критеріїв для верифікації діагнозу БА у дітей даної вікової групи. Більшість науковців і практичних лікарів вважають, що вірогідність діагнозу БА у дітей перших 5 років життя збільшується за наявності ≥ 3 епізодів свистячих хрипів, пов’язаних з дією тригерів, сімейного анамнезу астми (особливо у матері) та клінічних проявів атопії у вигляді атопічного дерматиту, харчової алергії та/або алергічного риніту, еозинофілії крові й ефективності пробної бронхолітичної та протизапальної терапії протягом не менш 8-12 тижнів лікування.
Таким чином, атопічний анамнез, типова клініка захворювання, показники функцій органів зовнішнього дихання, результати бронхолітичного тесту й оцінка бронхіальної гіперреактивності дозволяють установити діагноз бронхіальної астми. Однак на цьому діагностичний пошук не закінчується. Наступним етапом є визначення причин цього захворювання у кожної дитини. Це завдання вирішує специфічна алергодіагностика, яка включає такі обстеження:

алергологічний анамнез;

шкірні тести;

методи специфічної алергодіагностики in vitro (алергенспецифічних IgE).
Бувають випадки, коли прояви захворювання нетипові, а причини не завжди відомі. В такій ситуації для встановлення діагнозу потрібні додаткові дослідження: рентгенографія органів грудної клітки і приносових пазух, реакція Манту, бронхоскопія, імунологічне обстеження тощо.

Класифікація бронхіальної астми. З метою перегляду стандартів надання медичної допомоги дітям, хворим на алергічну патологію, в Україні працює група експертів, яка, аналізуючи міжнародні клінічні рекомендації і вітчизняний досвід, розробляє нові протоколи і клінічні настанови щодо діагностики і лікування БА у дітей. 08 жовтня 2013
Наказом МОЗ України №868 затверджений уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги “Бронхіальна астма у дітей”.
Міжародними прототипами для оновлення національного протоколу були такі документи:

POCKET GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION IN CHILDREN
(GINA , 2006 - 2011);

GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN
CHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER (2009);

PRACTALL (Practical Allergology) Pediatric Asthma Group, 2008;

ICON (International consensus on Pediatric Asthma), 2012.
На підставі адаптації міжнародних клінічних рекомендацій і вітчизняного досвіду робоча група експертів запропонувала нову класифікацію БА у дітей, яка була затверджена 12 з’їздом педіатрів України ( 12-14 жовтня 2010 р.).
За етіологічним принципом БА класифікується як:
I.
Алергічна (виникає під впливом неінфекційних алергенів; IgE- залежна та IgE- незалежна)
II.
Неалергічна ( неімунні форми астми – астма фізичного навантаження, аспіринова астма)
III.
Змішана - виникає під впливом неінфекційних та інфекційних алергенів (в основі
імунні механізми)
За ступенем важкості перебігу захворювання (оцінюється при первинній діагностиці та перед початком лікування, а також у випадку, якщо дитина не отримувала базисної терапії більше ніж місяць) астму поділяють на два варіанти : інтермітуюча ( епізодична) і персистуюча ( хронічна). Згідно цієї класифікації, інтермітуюча - легка астма (1 ст.), а важкість персистуючої бронхіальної астми ( легка, середньої важкості, важка - 2-4 ст.) визначається частотою, вираженістю, тривалістю нападів, реакцією на терапію бронходилятаторами, станом хворого в міжприступному період.
Таким чином, існують 4 ступені важкості бронхіальної асми. Не можна вважати такий розподіл бездоганним, проте заснована на визначенні ступеня важкості захворювання класифікація дозволяє вибрати найоптимальнішу тактику лікування.
Багаторічний досвід роботи показав, що є випадки, коли описана вище класифікація за важкістю перебігу є не зовсім зручною для практичного застосування. Зокрема, нерідко виникає питання : Як трактувати астму у разі досягнення контролю над хворобою на фоні адекватної базисної терапії (симптомів хвороби немає, бо пацієнту підібране оптимальне лікування)? Тому науковці і практики постійно продовжують шукати компроміс. У 2006 році міжнародним узгоджувальним документом GINA (Global Initiative for Asthma) запропонований поділ астми на контрольовану, частково контрольовану і неконтрольовану.
За рівнем контролю: БА оцінюється кожні три місяці лікування відповідно до ступеня терапії
Для зручності практичної роботи лікаря GINA 2006 запропонувала тест контролю астми, який дозволяє швидко лише на підставі даних анамнезу оцінити рівень контролю хвороби.
За перебігом захворювання БА розподіляють на:
- період загострення - прогресивне зростання ядухи, кашлю, свистячих хрипів, відчуття стискання в грудній клітці або будь-якої комбінації перерахованих симптомів;
- контроль - усунення проявів захворювання на фоні базисної терапії БА, контроль – це
«медикаментозна ремісія» (при первинній діагностиці рівень контролю не вказується);
- період ремісії - повне усунення симптомів захворювання на тлі відміни базисної терапії.
Перебіг БА може призводити до розвитку ускладнень :
- легеневе серце (гостре, підгостре. хронічне):
- хронічна емфізема легень;

- пневмосклероз;
- сегментарний або полісегментарний ателектаз легень;
-
інтерстиціальна, медіастинальна або підшкірна емфізема;
- спонтанний пневмоторакс;
- неврологічні ускладнення (беталепсія - епізоди короткочасної втрати свідомості на висоті кашлю або нападу у разі важкої астми; судомний синдром, гіпоксична кома);
- ендокринні розлади (затримка і відставання фізичного і статевого розвитку тощо).
Таким чином, згідно сучасної класифікації БА приклад діагнозу мав би виглядати так:

Бронхіальна астма, алергічна, легкий персистуючий перебіг, контрольована, ДН 0.

Бронхіальна астма, змішана, важкий персистуючий перебіг, період загострення
(важке загострення), ускладнена ателектазом середньої частки правої легені, ДН 1.
Лікування бронхіальної астми. Лікування бронхіальної астми не є простим і легким завданням. У кожної дитини захворювання може мати якісь свої особливості і вимагати
індивідуального підходу до лікування. Недарма лікарі говорять: «Слід лікувати не хворобу, а хворого».
І все ж таки, незважаючи на це, існують основні принципи лікування, які повинні включати:

розвиток партнерських стосунків в ланцюгу «пацієнт - сім’я – лікар» (освітні заходи для пацієнтів і членів їхніх родин);

визначення факторів ризику захворювання і усунення контакту з ними (елімінаційні заходи);

базисну фармакотерапію, скеровану на ліквідацію хронічного запального процесу, досягнення і моніторинг рівня контролю БА;

лікування загострень БА;

алерген-специфічну імунотерапію.
Основною метою лікування бронхіальної астми є поліпшення якості життя хворого за рахунок постійного контролю над симптомами захворювання. Щоб досягти цього, необхідно грамотно і тривало лікувати хронічний запальний процес у бронхіальному дереві, і це завдання вирішує базисна терапія.
Основу базисної терапії складають

протизапальні препарати: натрію кромоглікат (інтал), натрію недокроміл
(тайлед), кортикостероїди;

пролонговані бронхолітики (пролонговані

2
-агоністи, теофіліни)

антилейкотрієнові препарати (монтелукаст)
Нестероїдні протизапальні інгаляційні препарати (натрію кромоглікат, натрію недокроміл) добре зарекомендували себе у лікуванні дитячої астми. І трудно погодитися сьогодні з результатами досліджень, які стверджують, що кромони виявляють ефект плацебо.
На жаль, на сьогодні ці препарати зареєстровані в Україні лише у формі назальних спреїв, хоча, на думку багатьох практичних лікарів, потреба в їх інгаляційних формах все ж таки
існує.
Безперечно найефективнішими препаратами базисної терапії є інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС), які, завдяки досягненню високої концентрації у бронхах, забезпечують виражену місцеву протизапальну дію і практично не виявляють системну активність. Однак, на жаль, і нині залишається невирішеним питання уніфікованих рекомендацій для підбору доз ІГКС, тривалості лікування і методів контролю за топічною протизапальною терапією. Ще зовсім недавно для базисної терапії БА рекомендувалися досить високі дози ІГКС з максимальними коливаннями до 1000-2000 мкг в перерахунку на бекламетазон. Сьогодні така стратегія переглянута в бік суттєвого зниження дозування.
Рекомендується вважати для дітей низькими дозами Беклометазону, Будесоніду і
Флютиказону – 100 мкг на добу, середніми – 200 мкг на добу, високими – 400 мкг на добу. У разі небулізаційного введення рекомендуються вищі дози, а саме для Будесоніду : низькі дози – 250 мкг, середні - 500мкг, високі -1000 мкг на добу.

Головне в цьому контексті – індивідуальний підхід і старт з мінімальних, але ефективних доз ІГКС.
Сьогодні трудно уявити свою практичну роботу лікарів без ІГКС. Ці препарати дали нам можливість контролювати перебіг бронхіальної астми у найскладніших випадках. Однак і сьогодні актуальним залишається питання : Чи абсолютно безпечними є інгаляційні глюкокортикостероїди? У цьому плані має рацію відомий алерголог Пітер Барнс, стверджуючи: ’’Якщо б ІГКС не мали побічної дії, ми б уже сьогодні могли сказати, що маємо ідеальний лік для астми’’. За даними іноземних та вітчизняних науковців і практиків, ризик у разі застосування ІГКС все ж таки існує. Найчастіше реєструються місцеві ускладнення у вигляді орофарингеального кандидозу, дисфагії, рефлекторного кашлю.
Таким побічним ефектам можна запобігти, рекомендуючи застосування спейсерів, полоскання ротової порожнини відразу після інгаляції препарату. І, безперечно, лікар мусить контролювати правильність застосування ІГКС пацієнтами. Такий підхід дозволяє звести до мінімуму місцеві побічні ефекти.
У випадках, коли середні дози ІГКС не дозволяють досягти контролю над хворобою, лікарі можуть обрати дві стратегії :

або підвищити дозу ІГКС,

або додати до ІГКС інші ліки.
Які ліки можемо додати? На жаль, існують певні вікові обмеження, тому до досягнення дворічного віку ми працюємо без альтернативи, маючи лише один вихід - підвищення дозування ІГКС. З 2 до 5 років – можемо додати антилейкотрієнові препарати. Така тактика виглядає досить привабливо, особливо, якщо підходити до бронхіальної астми як до хвороби системної, про що зараз дуже багато дискутують. Більше того, антилейкотрієнові препарати сьогодні можна застосувати як монотерапію, альтернативну низьким дозам ІГКС. Значно більше можливостей з’являється у нас після досягнення п’ятирічного віку, коли ми нарешті можемо ввести в лікування пролонговані β
2
-агоністи (Сальметерол,Формотерол).
Лікування загострення БА визначається його важкістю. Виділяють 4 ступені важкості загострення: легке, середньої важкості, важке та загроза зупинки дихання.
Основою лікування загострення БА є призначення бронхолітичних препаратів:

симпатоміметики (найчастіше

2
-агоністи короткої дії);

холінолітики;

препарати метилксантинового ряду;

комбіновані препарати, до складу яких входять бронходилятатори різних груп.
Безперечно, перевага в цьому випадку повинна надаватися інгаляційним засобам.
Відомо, що для досягнення аналогічного ефекту в інгаляції треба ввести значно меншу дозу препарату, ніж парентеральним або пероральним способом, що значно знижує ризик розвитку побічних ефектів. Інгаляційний спосіб уведення ліків можна застосовувати навіть у немовлят. Уведення препарату шляхом інгаляції безпосередньо у дихальні шляхи дає можливість швидше досягти бажаного ефекту і має суттєву перевагу у разі застосування бронходилятаторів у випадках гострого розвитку бронхоспазму.
Існування на фармакологічному ринку різних типів інгаляторів породжує труднощі у проведенні інгаляційної терапії. Протягом багатьох років різними дослідниками описувалися часті випадки неправильного застосування інгаляторів, що, в свою чергу, зводило нанівець ефективність лікування. Тому передумовою ефективного лікування бронхіальної астми у дітей є точні відомості про суть і діапазон проблем, з якими стикаються діти, їхні батьки і лікуючий лікар у разі застосування інгаляційного способу терапії.
Більшість проблем, які виникають у разі застосування дозованих інгаляторів (велика швидкість аерозолю на виході з мундштука, неможливість скоординувати розбрискування аерозолю й інгалювання), можна вирішити, застосовуючи різні затримувальні камери
(спейсери) з масками. Ці пристрої забезпечують сповільнення швидкості частинок аерозолю і зменшують їх розмір, сприяють повнішому випаровуванню пропеленів, а лицева маска, приєднана до спейсера, дає можливість використати дозовані інгалятори навіть у дітей грудного віку і спрощує їх експлуатацію. Однак у період важкого нападу бронхіальної астми більшість дітей не спроможні правильно застосувати дозовані аерозольні препарати, у таких
випадках для інгаляційного введення ліків слід застосувати небулайзер (розпилювач).
Сьогодні доведені переваги небулізаційного введення ліків, а саме : можливість легко, правильно і точно дозувати лікарський засіб; можливість застосовувати високі дози препарату і отримувати фармакодинамічну відповідь за короткий проміжок часу; безперервна подача аерозолю з дрібнодисперсними часточками; легка техніка інгаляцій; швидке і значне покращення стану внаслідок ефективного надходження лікарської речовини.
Водночас протягом останніх років прослідковується ряд помилок при проведенні небулізаційного лікування. Зокрема шляхом небулізації нерідко вводять препарати, які не можна використовувати для небулайзерної терапії, а саме : масляні розчини, відвари трав, системні глюкокортикостероїди, теофіліни.
Задля справедливості треба визнати, що сьогодні ми не можемо переконливо стверджувати, що якийсь конкретний спосіб інгаляційного подавання препаратів є найкращим. Усі з них мають право на існування, всі диктують потребу формувати певні навички і тому передбачають навчання пацієнта. Навчання хворих техніці проведення
інгаляцій з подальшим контролем дозволяє суттєво підвищити процент безпомилкового проведення інгаляцій. Лікар повинен не розказати, а показати техніку інгалювання!
У випадку загострення бронхіальної астми препаратами першого ряду є інгаляційні

2
- агоністи короткої дії, до яких належать: сальбутамол (вентолін), фенотерол (беротек), тербуталін (бриканіл).
Препарати короткої дії використовуються лише епізодично, у разі потреби для ліквідації загострення. Якщо ж хворий частіше, ніж 3-4 рази на тиждень, потребує введення цих препаратів, значить недостатнім є лікування хронічного алергічного запалення. І вихід з цієї ситуації треба шукати не в збільшенні частоти інгалювання бронхолітиків короткої дії, а в підсиленні або зміні базисного лікування.
Протягом багатьох років для зняття нападів бронхіальної астми у дітей педіатри широко користуються препаратом холінолітичної дії - атровентом (іпратропіуму бромідом).
Атровент вводиться в організм інгаляційним шляхом і починає діяти вже через 5-15 хвилин.
Однак сьогодні фармацевтичний ринок України не пропонує атровент.
В останні роки широку популярність здобув комбінований аерозольний препарат короткої дії Беродуал, в якому вдало поєднана бронхолітична дія Фенотеролу й Атровенту.
Сьогодні доведено, що в такій комбінації ці препарати мають більш виражений бронхолітичний ефект і тривалішу дію, ніж кожний з них, застосований окремо.
Залишаються актуальними в лікуванні БА і препарати метилксантинового ряду
(еуфілін, аерофілін, теофілін). Еуфілін (амінофілін) є незамінним препаратом у випадку важкого нападу бронхіальної астми, коли необхідно вводити його внутрішньовенно. Широко використовуються ліки цієї групи для профілактики нічних нападів астми. Однак тривале лікування препаратами теофіліну вимагає надзвичайної обережності і ретельного спостереження, оскільки відомо, що між лікувальною дозою препарату і дозою, яка викликає побічні ефекти, дуже незначна різниця, тому весь час існує небезпека передозування.
Якщо застосування бронхолітиків не дозволяє зняти напад бронхіальної астми, препаратами вибору залишаються системні глюкокортикостероїди. Їх дозування коливається в широкому діапазоні - від 1 до 10 і навіть 15мг/кг у перерахунку на преднізолон.
Алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ) БА. Сьогодні існує лише один метод, який дозволяє зменшити чутливість організму дитини до “винного” алергену та знизити активність хронічного запалення, і цей метод - алерген-специфічна імунотерапія причинно значущими алергенами (АСІТ).
АСІТ проводиться за умови досягнення контролю дітям старше 5 років, що хворіють на атопічну БА переважно легкого і середньоважкого перебігу, виключно лікарем- алергологом в амбулаторних умовах у спеціально обладнаному для цього кабінеті або в умовах спеціалізованого стаціонару.
Склад суміші для проведення АСІТ повинен бути обраний на підставі результатів прик- тестування у поєднанні з анамнестичними даними. Кількість алергенів у складі вакцини не повинна перевищувати 4-5. Початкова доза обирається методом алергометричного титрування і поступово доводиться до підтримувальної. Мінімальний термін проведення

АСІТ – 3 роки, оптимальний – 5. Критеріями припинення АСІТ є відсутність клінічних проявів астми впродовж року за умови відсутності лікування базисними фармпрепаратами та негативні результати прик-тестування.
Протягом останніх років активно обговорюються проблеми гіподіагностики БА серед дітей України. Недосконалі епідеміологічні дані, боязнь встановлення діагнозу астми у батьків, гормонофобія, відсутність у лікаря задокументованого права провести пробне лікування призвели до значної гіподіагностики захворювання. Сьогодні бронхіальну астму ховають за діагнозами : обструктивний бронхіт, хронічний бронхіт з астматичним компонентом, рецидивний бронхіт, пневмонія з бронхообструктивним синдромом тощо.
Водночас не існує єдиного рецепту щодо алгоритму дій лікаря у разі рецидивного бронхообструктивного синдрому, зокрема у дітей раннього віку, немає специфічних маркерів для діагностики астми в цей віковий період. Тому потрібні тривале спостереження за дитиною і ретельна диференціальна діагностика.
Про бронхіальну астму у дитини слід подумати при наявності таких ознак : атопічний анамнез; періодичність виникнення симптомів (три епізоди бронхообструкції протягом 1 року (ядуха, свистяче дихання, приступоподібний кашель), які найчастіше підсилюються вночі і під ранок); виникнення загострень, спровокованих дією алергенів і фізичним навантаженням. У таких випадках призначається пробна базисна протизапальна терапія, ефективність якої підтверджує діагноз. Пробна терапія сьогодні – це задокументована в узгоджувальних документах можливість лікаря підтвердити діагноз астми у дітей з високим ризиком її розвитку. Оцінювати результати пробного лікування потрібно протягом 3-х місяців. Пробне лікування дозволяє не лише ефективно лікувати хворобу, але й сприяє своєчасному встановленню діагнозу бронхіальної астми у дітей перших 5 років життя.
Першим вибором в пробній терапії БА є ІГКС. Водночас існує альтернатива низьким дозам
ІГКС в лікуванні легкої БА у дітей І ця альтернатива - антилейкотрієнові препарати
(монтелукаст), які застосовуються для пацієнтів, що не можуть або не хочуть приймати
ІГКС, не можуть переносити ІГКС через побічні ефекти. Особливо привабливою виглядає таке лікування для пацієнтів з супутнім аллергічним ринітом.
Нині доведено і теорією, і практикою, що в більшості пацієнтів застосування описаних вище класичних схем базисної терапії і добра співпраця між усіма учасниками лікувального процесу (лікар, хворий і його родина) дозволяють досягти контролю над БА.
Однак існує група дітей, які не реагують на типове лікування. Що робити в такій ситуації?
У разі відсутності контролю бронхіальної астми лікар перш за все повинен поставити собі запитання : чи адекватною є базисна терапія? Якщо лікування призначене правильно
(відповідно до висвітлених вище вимог), слід пошукати відповідь на таке питання : чи лікарські призначення виконуються в повному обсязі? Практичний досвід доводить, що не завжди хвора дитина та її батьки правильно сприймають інформацію, яку доносять їм медики. Більше того, існує проблема „розриву” між тим, чого хоче навчити лікар пацієнта, і тим, що сам хворий хоче довідатися про своє захворювання. Вказана вище ситуація диктує потребу проводити навчання хворих та їх родин, яке повинно сприяти формуванню навичок самоконтролю, довіри до лікаря, впевненості у призначеній терапії.
Виходячи з цієї позиції, протягом останніх років у практичну роботу лікарів впроваджуються різнопланові освітні програми для пацієнтів та їх родин. Однак незважаючи на багаторічний досвід їх застосування і постійне вдосконалення, ряд аспектів освітньої роботи з пацієнтами залишаються дискутабельними. Зокрема, і досі триває активна дискусія щодо переваг двох основних форм навчання – індивідуальної та групової. Більшість практичних лікарів схиляються до проведення індивідуальних занять, які забезпечують тісний контакт між лікарем і пацієнтом, сприяють формуванню довіри між ними, створюють оптимальні умови для проведення корекції базисної терапії.
З іншого боку, прихильники групового методу навчання відзначають, що такий підхід більшою мірою впливає на ефективність засвоєння матеріалу та сприяє соціальній адаптації пацієнта.
Львівський міський дитячий алергологічний центр один із перших в Україні впровадив у свою практичну роботу навчальні програми для пацієнтів, хворих на
бронхіальну астму. Це дозволяє нам сьогодні робити обгрунтовані висновки і рекомендації.
Наш досвід доводить, що освітня програма повинна бути комплексною і поєднувати два основні напрямки навчання, включати ряд допоміжних складових. Отже, основні напрямки навчання повинні передбачати:
1)
освітню робота з дітьми:

індивідуальні заняття під час візиту до лікаря,

групові заняття в астма-школі;
2)
освітню роботу з тими, хто оточує дитину:

індивідуальні консультації для родичів хворого,

групові заняття з батьками в астма-школі,

навчальні цикли для медперсоналу.
Допоміжні складові освітньої програми перш за все передбачають надання психологічної допомоги пацієнтам та їхнім сім’ям.

6.
МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ

6.1.Контрольні запитання
1.
Визначення бронхіальної астми.
2.
Етіологія і патогенез бронхіальної астми.
3.
Критерії діагностики та класифікація і номенклатура БА.
4.
Основні симптоми та синдроми, характерні для бронхіальної астми.
5.
Особливості перебігу бронхіальної астми залежно від ступеня важкості та рівня контролю.
6.
Інтерпретувати зміни лабораторних показників крові, харкотиння та результати рентгенологічного обстеження хворих на бронхіальну астму.
7.
Невідкладна допомога при приступі БА.
8.
Принципи та методи етапного лікування БА у дітей.
9.
Первинна і вторинна профілактика БА.
10.
Принципи та методи етапного лікування алергічного риніту у дітей.
11.
Визначення ступенів дихальної і вентиляційної недостатності.
12.
Перерахувати спірометричні показники обструктивного типу вентиляційної недостатності.
13.
Що призначається при проведенні реабілітаційної терапії при БА?
14.
Перерахувати інгаляційні бронхолітичні препарати.
15.
Провести диференціальну діагностику БА та хронічних обструктивних захворювань легень.
6.1.

Тестові завдання
У 7-річного хлопчика розвинувся важкий приступ бронхіальної астми, який триває більше 1 години, не дивлячись на застосування бета-адреноміметиків інгаляційно та довенно еуфіліну. Якими медикаментами небхідно першочергово доповнити невідкладну терапію?
A. Спазмолітики довенно
B. Кортикостероїди інгаляційно
C. Антигістамінні середники
D. Кортикостероїди довенно *
E. Нестероїдні протизапальні препарати
6.2.

Ситуаційні завдання
Дівчинці 7 років. Хворіє впродовж останнього року, відколи почали повторюватися епізоди бронхообструкції. Найчастіше загострення провокуються вірусними інфекціями, частота яких суттєво збільшилася після того, як дитина пішла в школу (дитячий садок не відвідувала). Впродовж останнього тижня тричі виникала задишка, утруднене дихання, сухий кашель. Сон дитини не порушений. Полегшення стану настає після інгаляції
вентоліну. З анамнезу життя відомо, що на другому році життя в дівчинки спостерігалися прояви харчової алергії (реакції на мед, горіхи, шоколад, цитруси), двічі – обструктивний бронхіт. Спадковий анамнез обтяжений (поліноз у тітки по маминій лінії).
Загальний аналіз крові:
Ер,
Т/л
Гем.
Г/л
Ретику- лоцити,%
Лейк,
Г/л
Е,% П,% С,% Л,% М,% Тр,
Г/л
ШОЕ, мм/год
4,3 120
-
5,5 10 5
45 28 12 320 7
Комп’ютерна спірометрія : ФЖЄЛ – 83,5%, ОФВ
1
– 82,4%. Гіперреактивність дрібних бронхів.
ЕКГ: ЧСС- 86, PQ-0,16, QRS- 0,08”, QT-0,28“.
Рентгенографія ОГК: легені прозорі, легеневий рисунок збагачений у нижніх відділах обох легень.
Загальний імуноглобулін Е - 334 МЕ/мл.
У період ремісії проведено нашкірне алерготестування. Виявлена підвищена чутливість до грибків: Alternaria alternata (++), Aspergillus fumigatus (++).
Завдання :
1.
Поставте клінічний діагноз.
2.
Складіть план додаткового обстеження.
3.
Призначте лікування.

Рекомендована література
Основна
1.
Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої ) медичної допомоги Бронхіальної астми у дітей. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 08 жовтня 2013 року № 868.
www.dec.gov.ua/mtd/.../2013_868_ykpmd_BA_dity.doc
2.
Педіатрія: підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації / за редакцією О.В.Тяжкої.- Вінниця:Нова Книга, 2006.
3.
С.П.Кривопустов. Проблемно ориентированная педиатрия : избранные вопросы.- Х.:
Новое слово, 2012.-288с.
Додаткова
1.
Беш Л.В., Недельська С.М.Вибрані питання дитячої алергології.- Львів «Каменяр»,
2016.
2.
Nelson Textbook of Pediatrics, 18/E, 2008.



Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©divovo.in.ua 2017
звернутися до адміністрації

войти | регистрация
    Головна сторінка


загрузить материал