Запорізький державний медичний університет



Скачати 353.21 Kb.
Дата конвертації03.04.2017
Розмір353.21 Kb.
ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра психіатрії, психотерапії, загальної і медичної психології,

наркології та сексології

Затверджено на методичній нараді кафедри

психіатрії, психотерапії, загальної і медичної психології,

наркології та сексології

Зав.кафедри д.мед.н., професор В.В.Чугунов

________________________________

“______”_______________2015 року

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

до практичного заняття по темі №7 «Розлади внаслідок органічного ураження головного мозку.

Деменції різної етіології (ЧМТ, пухлини мозку, променева хвороба, СНІД) та інші поведінкові та особисті розлади внаслідок органічного ураження головного мозку. Питання трудової, військової та судово-психіатричної експертизи»

для студентів 4 курсу медичного факультету

(спеціальність «Лабораторна діагностика», спеціальність лікар-бакалавр)

Запоріжжя – 2015 рік

Тема: Органічні психічні розлади.

Органічні , включаючи симптоматичні, психічні розлади. Деменції різної етіології. Психічні розлади при соматичних, ендокринних, інфекційних захворюваннях, пухлинах мозоку, ЧМТ. Види черепно-мозкових травм та класифікація травматичних розладів психічної діяльності. Етіопатогенез, патологічна анатомія та методи діагностики травматичної хвороби. Сомато-неврологічні розлади при ЧМТ. Безпосередні прояви травми (оглушеність, сопор, кома). Непсихотичні форми гострих травматичних психічних розладів. Травматичні психози гострого періоду та віддалені психічні розлади внаслідок ЧМТ, променевої хвороби. Пізні пост травматичні та пост променеві психози психози. Особливості клінічних проявів пухлин мозку та травматичної хвороби у дітей. Методи лабораторного дослідження.
I. Актуальність теми.

Про актуальність проблеми травматичного ураження може свідчити хоча б те, що за статистикою майже кожний третій випадок втрати працездатності – це травма головного мозку. Хворі після травми становлять значну частку осіб, котрі перебувають на психіатричному диспансерному обліку. Серед психічних розладів, які були зумовлені зовнішніми хвороботворними впливами, виключаючи спричинену алкоголізмом патологію, черепно-мозкова травма займає провідні позиції. Наслідки травм головного мозку проявляються переважно в різних інтелектуально-мнестичних, емоційних (афективних) і вольових порушеннях. Типовими для травматичного захворювання потрібно вважати такі форми психічної патології, як епізоди потьмареної свідомості, судомні припадки й інші пароксизми епілептичного кола, довготривалі чи періодичні психози галюцинаторно-маячного характеру, стійкі зміни особи з формуванням систематизованих маячних ідей переслідування, ревнощів, сутяжного чи іпохондричного змісту. Кожний із проявів хвороби чи їх сукупність можуть бути визначаючим або додатковим фактором ризику протиправних дій. Черепно-мозкові травми являють собою різні види і ступені механічного пошкодження кісток черепа, мозку, його оболонок і судин. Традиційно розрізняють закриті (найчастіші) і відкриті варіанти черепно-мозкових травм. При закритих травмах зберігається замкненість внутрішньочерепної порожнини, при відкритих відбувається порушення цієї замкненості і внутрішньочерепна порожнина з’єднується з зовнішнім середовищем. В обох випадках ушкоджуюча дія на головний мозок визначається його струсом, забоєм, пошкодженням мозкової тканини з розривом м’яких мозкових оболонок і здавленням (компресією) вилитою кров’ю. Нерідко всі патологічні явища розвиваються одночасно. Між закритими і відкритими (непроникаючими та проникаючими в речовину мозку) травмами існують перехідні форми. Струс і забій головного мозку в поєднанні, разом з масивними внутрішньочерепними крововиливами (гематомами), є патоморфологічним субстратом т. зв. важкої (критичної) черепно-мозкової травми, для якої характерна довготривала втрата свідомості (кома) і масивні розлади життєво важливих функцій організму. За критерієм перебігу клінічну картину черепно-мозкової травми прийнято розділяти на кілька послідовних стадій. Перша з них – початкова. Це фактично безпосередній результат травми: втрата свідомості різної глибини і тривалості від легкої короткочасної оглушеності (обнубіляція, захмарення) до тяжкої коми; триває кілька годин, днів чи тижнів. Хворі виглядають мовчазними та бездіяльними, періодично впадають у дрімотний стан або постійно сонливі. У такому стані виключається можливість не тільки цілеспрямованої та планомірної діяльності, а й рухова діяльність взагалі. Зрозуміло, що подібні стани не можуть бути фактором ризику або основною причиною антисуспільних дій, тому не мають особливого значення для судово-слідчої практики і судово-психіатричної експертизи.


II. Навчальні цілі заняття:

1.1. Студент повинен знати:

- Органічні, включаючи симптоматичні, психічні розлади.

- Деменції різної етіології.

- Психічні розлади при соматичних, ендокринних, інфекційних захворюваннях.

- Види черепно-мозкових травм та класифікація травматичних розладів психічної діяльності. Етіопатогенез, патологічна анатомія та методи діагностики травматичної хвороби. Сомато-неврологічні розлади при ЧМТ.

Непсихотичні форми гострих травматичних психічних розладів. Травматичні психози гострого періоду та віддалені травматичні психічні розлади. Пізні травматичні психози. Особливості клінічних проявів травматичної хвороби у дітей.
1.2 Студент повинен уміти:

Виявляти симптоми та синдроми психічних захворювань під час спілкування з хворим.

- Кваліфікувати їх характер та можливу динаміку.

- Правильно описувати психічний стан хворого в медичній документації.

- Проводити диференційну діагностику симптомів та синдромів.

- Надавати медичну допомогу при невідкладних станах.


ІІ. Зміст самостійної роботи:

Розлади внаслідок органічного ураження головного мозку

2.3 Студент повинен опанувати такі практичні навички:

III. Виховні цілі.
IV. Міждисциплінарна інтеграція.

Дисципліни

Знати

Вміти


I.Попередні дисципліни
1. Нормальна анатомія

2. Нормальна фізіологія


3. Патанатомія

4. Патфізіологія


Знати будову кори , підкоркових центрів та судинної системи головного мозку.

Засвоїти функціональні можливості різних частин головного мозку.

Знати можливі патоморфологічні зміни в судинній та лікворній системах, мозковій тканині при органічних формах розладів


Засвоїти особливості діяльності головного мозку


Вміти визначати можливе місце розташування патологічного осередку в ЦНС.


Вміти визначати параметри нормального функціонування різних частин головного мозку за даними ЕЕГ,ЕПО.

Вміти інтерпретувати типові патологоанатомічні зміни в судинній та лікворній системах, мозковій тканині при органічних формах розладів


Вміти визначити клінічні та лабораторні симптоми порушень мозкової діяльності за даними ЕЕГ,КТГМ.

II. Наступні дисципліни
1. Нейрохірургія

2. Неврологія (дитяча неврологія)



Знати початкові ознаки і клінічні особливості перебігу пухлин, гематом, вроджених вад головного мозку.


Знати резидуальну неврологічну мікросимптоматику: асиметрію лицевої іннервації, незначні окорухові розлади, нерівномірність сухожильних і шкірних рефлексів, діенцефальні розлади.


Вміти виставити діагноз по клінічним ознакам органічних форм розладів особистості.

Вміти асистувати при оперативному втручання по висмоктуванню гематоми (чи видаленню пухлини).

Вміти виставити попередній діагноз та призначити лікування.



III. Внутрішньопредметна інтеграція
1.Розлади відчуттів та сприйняття у нормі та патології

2. Діагностичні та терапевтичні заходи при різноманітних розладах відчуттів та сприйняття


Знати етіопатогенез та клінічні особливості перебігу розладів відчуттів та сприйняття

Засвоїти основні діагностичні критерії та терапевтичні заходи при різних формах розладів відчуттів та сприйняття

Вміти призначити план обстеження, визначати основні клінічні симптоми.

Вміти призначити диференційоване обстеження та лікування



V. Зміст та структура теми заняття:

VI. План та організаційна структура заняття.


пп


Основні етапи заняття, їх функції та зміст

Навчальні цілі в рівнях засвоєння

Методи контролю і навчання

Матеріали

методичного

забезпечення (контролю,

наочності,

інструктивності)


Розподіл часу (хв..)

1.

2.


3.



Підготовчий етап

Організаційні заходи

Постановка навчальних цілей та мотивація

Контроль вихідного рівня знань, навичок, умінь:

1.Етіологічна структура та патогенез.


2.Особливості діагностики.
3.Диференціальна діагностика.

4. Показання для примусової госпіталізації.

5. Нагляд , питання експертизи та лікування хворих в умовах поліклініки.


II

II


III


III

III


Фронтальне індивідуальне усне експрес - опитування


Тестовий контроль II рівня
Рішення типових задач II рівня
Тестовий контроль III рівня

П.1 актуальність теми

П.2 навчальні цілі

Таблиці, малюнки, структурно-логічні схеми, лікарські препарати, слайди

Питання для індивідуального опитування

Тести та задачі II рівня


Тести III рівня

25 хв.






Основний етап

4.Формування професійних вмінь та навичок:

1.Оволодіння методикою проведення збору анамнезу життя та захворювання та оцінити ці данні.

2.Сформувати вміння провести соматичне , психоневрологічне та лабораторно-інструментальне обстеження статусу хворого, інтерпретувати їх дані.

3.Опанувати вміння обґрунтовувати попередній діагноз та скласти план обстеження хворого.

4.Вміти провести диференційну діагностику на основі клінічних та допоміжних лабораторних даних і встановити заключний діагноз.

5. Досконало засвоїти принципи та план лікування хворого.




III
III


III


III
III


Професійний тренінг на хворому.

Рішення тестів та задач III рівня.

Професійний тренінг у вирішенні нетипових клінічних ситуацій


Алгоритми (орієнтовані карти) для формування практичних навичок та вмінь.

Хворі
Історії хвороби, протоколи обстеження та лікування

Тести та нетипові задачі III рівня

Імітаційні ігри


260 хв.


III

Заключний етап
5.Контроль та корекція рівня засвоєння професійних вмінь та навичок
6. Підведення підсумків заняття (теоретичного, практичного, організаційного)
7. Домашне завдання (основна і додаткова література по темі)

III

Індивідуальний контроль навичок або їх результатів.
Аналіз та оцінка результатів клінічної роботи

Рішення нетипових задач III рівня.

Тестовий контроль III рівня.

Результати клінічної роботи (історія хвороби)

Задачі III рівня

Тести III рівня

Орієнтована карта для самостійної роботи з літературою


15 хв.



VII. Матеріали методичного забезпечення заняття.
Деменція - важке нейродегенеративне захворювання, що приводить до розпаду особистості.

Прояви деменції залежать від уражених відділів мозку, характеру патологічних процесів, наявності (або відсутності) захворювання, що є причиною, віку пацієнта, його вихідних особистісних характеристик, наявності супутніх захворювань.

Тому існує кілька різних видів і варіантів деменції.

За локалізацією (функціонально-анатомічні типи)

 Кортикальна (коркова). Формується при ураженні кори головного мозку. Приклад - хвороба Альцгеймера, алкогольна деменція. Для даного типу характерні амнезія і значні когнітивні розлади (порушення абстрактного мислення, рахунки та ін.). Хворий може не дізнаватися родичів (прозопагнозія - нездатність до впізнавання осіб), не пам'ятати своє ім'я. Мова також порушується, а рухових розладів немає.

Виділяють ще підтипи, залежно від найбільш страждаючого відділу кори. Наприклад, фронтальна деменція (ураження лобових часток), фронтотемпоральная деменція (лобноскронева) - хвороба Піка, лобова дегенерація неальцгеймеровского типу, хвороба рухового нейрона деякі інші. При цьому різновиді корковою деменції переважають поведінкові розлади. Можуть бути апатія або розгальмування. Виражені різноманітні розлади мови, аж до мутизму (відсутність мовлення). Саме характерне когнітивний розлад - нездатність до складного планування (і реалізації складних планів). Приклад подібних порушень барвисто описаний «батьком кібернетики» Норбертом Вінером в оповіданні про невловимого гангстера, віртуозно грабувати банки. При черговому нальоті гангстерові потрапила в голову куля поліцейського. Постраждала тільки лобова частка мозку, яку довелося видалити. Стан пораненого, начебто, ніяк не змінилося, тільки от, перше ж сплановане їм пограбування провалилося ...

Субкортикальна (підкіркова). Вражені різні підкіркові структури. Приклади: деменція при хворобі Паркінсона, при хворобі Гентінгтона, нормотензівной гідроцефалії, токсична деменція, деменція при метаболічної енцефалопатії, корково-базальна дегенерація. Характерні сповільненість мислення, глуха мова (або гугнявість). Порушення пам'яті легше (типу забудькуватості), але зате виражені розлади рухів (порушення ходи, ригідність, сповільненість, тремор).

 Змішана (кортикально-субкортикальная). Мається ураження кори і підкіркових структур. Присутній симптоматика двох вищеописаних типів. Характерні представники - деменція з тільцями Леві, судинна деменція

 Мультифокальна. Є численні осередки у всіх відділах головного мозку (хвороба Крейтцфельдта-Якоба). Характерні всі класичні синдроми деменції: амнезія, агнозія (розлад сприйняття), афазія (порушення мови) і апраксія (втрата практичних навичок). Такий тип деменції дуже швидко прогресує.

За характером проявів і ступеня ураження інтелекту

Лакунарна деменція. В основному, страждають пам'ять і увагу, але ступінь вираженості порушень відносно невелика, відзначається підвищена стомлюваність, швидка виснаженість, утруднення концентрації уваги. Зберігається критика. Такий тип притаманний початковим стадіям хвороби Альцгеймера, церебральний атеросклероз, невеликим пухлинам мозку.

Глобарная деменція (тотальна, дифузна). Порушення мислення, пам'яті, емоційно-вольової сфери різко виражені, втрачені навички. Важлива відмінність від лакунарной - відсутня критика. Відзначається повна деградація особистості. Характерна для хвороби Піка, пізніх стадій хвороби Альцгеймера і судинної деменції, пухлин мозку

Парциальная деменція. Деякі лікарі виділяють цей вид недоумства, як окремий, інші вважають його синонімом лакунарной деменції. Важливо, що хворий при такому ураженні критичний, намагається пристосуватися до свого стану і, по можливості, компенсувати недоліки пам'яті (наприклад, робить записи). Деменція неглибока і в деяких випадках оборотна (при контузиях, енцефалітах).

Оскільки органічна деменція - захворювання поліетіологічное (багато причин), важливо виділити варіанти деменції, залежно від причинного фактора та патогенезу (механізму розвитку) - етіопатогенетичні типи.

Види деменції в залежності від причини

Деменція типу Альцгеймера - первинна прогресуюча деменція з вираженою атрофією кори головного мозку і розширенням шлуночків і борозен. При гістологічному дослідженні виявляються характерні зміни нейронів - бляшки і нейрофібрилярних клубочки. Ведучий і найбільш ранній симптом - порушення пам'яті. Можна розглядати варіанти такого типу деменції - пресенільна і сенільна; перший формується на 5 - других десятилітті життя, друга - на 7-8-му. Ще один вид деменції, пов'язаний з атрофією кори, але який має особливу симптоматику - семантична деменція. Її ще називають первинно прогресуючої афазією. Провідні симптоми - порушення мови; мова залишається плавною, але абсолютно безглуздою (слова, назви замінюються подібними співзвуччями). Якщо уражена ліва півкуля, розвивається прозоагнозія, якщо праве - аномія (не можуть назвати предмет). Вище був розглянутий ще один вид деменції, пов'язаний з атрофічними змінами кори мозку - хвороба Піка (фронтальна або фронтальнотемпоральная деменція)

Судинна деменція (атеросклеротична деменція). Розвивається вдруге через порушення кровообігу головного мозку. Спочатку розвиваються неврозоподібні, емоційні розлади, пізніше додаються порушення пам'яті. Так само з судинним фактором пов'язана мультиінфарктна деменція. Найбільш часта причина - артеріальна гіпертензія. У головному мозку утворюються численні дрібні інфаркти різної давності. Хворіють частіше чоловіки старше 70 років. Починається з емоційних розладів (депресія), неврологічної симптоматики, можуть бути геміпарези (порушення рухів і чутливості з одного боку). . Пізніше формуються порушення пам'яті

Ідіопатична (неуточнена) деменція - різновид пресенільной деменції з нез'ясованими причинами. За перебігом не відрізняється від інших пресенільних деменцій



Епілептична деменція. Розвивається при епілепсії і шизофренії. Характерні когнітивні порушення і розлади емоційно-вольової сфери. Основні симптоми: звуження кола інтересів, в'язкість мислення і мови, солодкуватість, догідництво в поєднанні з мстивістю, жорстокістю, злопамятностью і ханжеством. Точно не встановлена ​​патогенетична зв'язок хвороби з епілептичним процесом. Не виключається вплив інших факторів: напади з коматозного стану, повторні черепно-мозкові травми під час нападів, тривала інтоксикація фенобарбіталом, применяющимся в лікуванні.

Травматична деменція. Якщо деменція розвивається після важкої одноразової черепномозкової травми, вона може мати характер непрогрессірующімі, Після багаторазових, часто повторюваних травм (наприклад, у боксерів) Може формуватися прогресуюча деменція з явищами паркінсонізму



Алкогольна деменція - різновид токсичної деменції, що розвивається після тривалого систематичного багаторічного зловживання алкоголем. Характерні порушення емоційно-вольової сфери, делірій, пізніше формуються когнітивні порушення. На останній стадії алкоголізму формується атрофія кори головного мозку, відзначається деградація особистості. У формуванні хвороби відіграє роль не тільки інтоксикація, але й ураження печінки (печінкова енцефалопатія) і судинний фактор.

Лікарська деменція. По суті, токсична деменція. Розвивається при тривалому вживанні великої кількості медикаментів у великих дозах і несприятливих поєднаннях. Найбільший ризик розвитку деменції несуть антидепресанти, снодійні, гіпотензивні та антиаритмічні препарати. У багатьох випадках такий вид деменції звернемо.

Деменція, обумовлена ​​множинним розсіяним склерозом. Розсіяний склероз (множинний склероз) не має відношення до атеросклерозу. Це важке нейродегенеративне захворювання, пов'язане з руйнуванням мієлінової оболонки нервів. Деменція може розвинутися при несприятливому перебігу і відсутності адекватного лікування в завершальній стадії хвороби. Оскільки розсіяний склероз - захворювання молодого віку, деменція формується у відносно ранньому віці.

Деменція у зв'язку зі змішаними захворюваннями. Розвивається при поєднанні різних захворювань, а відповідно і різних етіопатогенетичних факторів. Наприклад, хвороба Альцгеймера може поєднуватися з судинними захворюваннями або епілепсією.

Деменція посттравматична - це стійке зубожіння і спрощення психічної діяльності, що характеризується ослабленням пізнавальних процесів, збіднінням емоцій і порушенням поведінки у хворих, які перенесли ЧМТ (див. Черепно-мозкова травма). Деменція посттравматична настає, як правило, у віддаленому періоді ЧМТ і особливо у випадку, якщо потерпілий недостатньо активно лікувався.

Деменція внаслідок пухлин головного мозку.

Пухлини головного мозку - одна з грізних і важких патологій нервової системи, що характеризується поліморфно неврологічної симптоматики, прогресивним перебігом і часто неблагополучним результатом.

Клінічна картина пухлин головного мозку включає в себе три групи симптомокомплексов: загальномозкові і осередкові (локальні) симптоми, а також симптоми на відстані.

Загальмозкові симптоми- прояв підвищення внутрішньочерепного тиску, так званого гіпертензійного синдрому.

Вогнищеві нарушенія- результат локального ураження структур головного мозку, обумовлений топікою пухлинного процесу.

Симптоми на відстані - симптоми розвиваються внаслідок набряку, порушень кровообігу, зміщення і здавлення нервової тканини.

Загальмозкові симптоми: головний біль, нудота і блювота, застійні соски зорових нервів, а також епілептичні припадки, психічні порушення і брадикардія. Для пухлин головного мозку характерним є постійне наростання головного болю, її тривалості та інтенсивності. На піку головного болю відзначається блювота, не пов'язана з прийомом їжі. Однак при локалізації пухлинного процесу в області стовбура головного мозку або мозочка блювоту можна віднести і до локального симптому внаслідок подразнення відповідних утворень довгастого мозку і IV шлуночка. При цьому блювота з'являється навіть при незначному повороті голови. Застійні соски зорових нервів, які виявляються при дослідженні очного дна, є відображенням венозного застою внаслідок здавлення стовбурів зорового нерва об'ємним процесом. Поступово застійні явища переходять у вторинну атрофію зорових нервів, при якій відзначається різке падіння гостроти зору, аж до повної сліпоти. При пухлинах головного мозку досить часто спостерігаються епілептичні припадки. Порушення психічної сфери ставляться як до загальномозкових, так і до локальних симптомів, особливо при локалізації пухлин в лобових, скроневих і тім'яних відділах. Навіть у початкових стадіях розвитку об'ємного процесу хворий стає млявим, апатичним, безініціативною, малорухливим, сонливою, у неї розвивається швидка стомлюваність і втрачається інтерес до навколишнього. Сповільнюється темп мови і змінюється її інтонація. Подібне загальмований стан в неврології визначають як завантаженість. При цьому хворий орієнтований у місці, в часі і в просторі, проте при формальній схоронності він ніби оглушений, відгороджений від зовнішнього світу, йому важко зосередитися, відзначається прогресивне зниження його інтелектуальної діяльності. У дітей з пухлинами головного мозку цілком задовільний стан часто чергується з періодами вираженою завантаженості, проте у міру прогресування патологічного процесу періоди ясної свідомості все більш часто змінюються станом загальмованості і оглушення. Сповільнюються всі вольові процеси, особливо різко гальмуються розумові операції, зосередженість і переключення уваги. У міру наростання гіпертензійного синдрому у хворих відзначається уповільнення числа серцевих скорочень (брадикардія).

Локальні або осередкові симптоми залежать насамперед від локалізації пухлинного процесу.

Розлади психічної сфери, включаючи і інтелектуальні порушення, розвиваються, як було сказано вище, насамперед при пухлинах лобної, скроневої і тім'яної часток. Розглянемо їх клінічні особливості.

Пухлини лобової долі. Основними вогнищевими симптомами при пухлинах лобної частки є розлади психічної сфери, епілептичні припадки, мовні і рухові розлади. Розлади психічної сфери проявляються як змінами особистості, так і порушенням пізнавальних процесів. Хворі стають ейфорічностью, Придуркуваті, у них з'являється схильність до плоских жартів і дотепника. Поступово приєднуються млявість, астенія, загальмованість, аж до депресивного стану. Різко знижується рівень інтелектуальної діяльності до стадії глибокої деменції. З'являються виражена неохайність, неохайність, аморальність, неадекватність і безглуздість окремих вчинків. Так, наприклад, відправлення фізіологічних функцій хворі можуть без сорому проводити на підлозі в палаті або на ліжку.

Епілептичні припадки при пухлинах лобної частки носять як розгорнутий характер (втрата свідомості, тонічні і клонічні судоми, прикуси мови, мимовільне сечовипускання та ін.), Так і вогнищевий за типом джексоновских нападів (локальні тонічні і клонічні судоми на одній половині обличчя, тіла або в одній руці або нозі, що протікають без втрати свідомості).

При ураженні лобової частки домінантної півкулі відзначаються розлади мови у вигляді моторної афазії. Одним з основних симптомів є так звана лобова атаксія, що характеризується порушенням ходи і утрудненням збереження вертикального положення тіла. Досить часто при лобової локалізації об'ємного процесу у хворих розвивається паркінсонічний синдром (сповільненість і скутість рухів, гіпомімічність особи, екстрапірамідні пластичне підвищення м'язового тонусу).

При розташуванні пухлини на підставі лобової частки, через її тиску на зоровий нерв, спостерігається синдром Фостера- Кеннеді (атрофія зорового нерва на боці пухлини і застійний сосок на протилежній стороні).

Пухлини скроневої долі.Основним і раннім симптомом пухлин скроневої частки є епілептичні припадки різного характеру, яким передують різноманітні аури у вигляді нюхових, смакових, дотикових, слухових і зорових галюцинацій. Однак для пухлин скроневої частки характерний розвиток галюцинацій і поза епілептичних припадків. При ураженні скроневої частки домінантної півкулі розвиваються сенсорна і амнестическая афазії, а також, при обширних пухлинах, - аграфия і алексія.

Психічні порушення характеризуються насамперед різними видами порушення мислення, пам'яті і наростаючим недоумством.

Особливістю пухлин скроневої частки є, як правило, поява низки «симптомів на відстані» внаслідок тиску на середній мозок і дислокації стовбура головного мозку (птоз - опущення верхньої повіки, розширення зіниці, мозочкові симптоми, у більш важких випадках - бульбарний параліч).

Пухлини тім'яної області.Клініческая картина при пухлинах тім'яної частки проявляється наступними вогнищевими симптомами:

· Геміанестезією всіх видів чутливості, і насамперед складних її видів (стереогноза, почуття локалізації, двовимірної-просторового почуття й ін.);

· Аграфією;

· Алексією;

· Агнозією;

· Апраксией;

· Аутопагнозія (ігнорування паретичних кінцівок і псевдополімелія, тобто відчуття неіснуючих кінцівок, при ураженні правої півкулі).

Відзначаються також порушення схеми тіла, розлади орієнтування в просторі, втрата можливості відрізняти праве від лівого.
Інтелектуальні порушення при пухлинах тім'яної частки характеризуються прогресивним зниженням інтелекту, але, в більшості випадків, що не доходять до стадії деменції.

Перебіг пухлин головного мозку носить прогресуючий характер з поступовим наростанням загальномозкових і вогнищевих симптомів.

Прогноз при неудаленной пухлини головного мозку незадовільний, що приводить в кінцевому підсумку до смерті хворого.

Таким чином, єдиним і радикальним методом лікування пухлини головного мозку, є нейрохірургічна операція з її видалення.

Своєчасне проведення оперативного втручання часто призводить до зворотного розвитку клінічних симптомів, іноді навіть і до повного відновлення втрачених функцій, наприклад, при арахноїдендотеліома, коли відзначається незначне пошкодження мозкової тканини.

Деменцію посттравматичну після ЧМТ відрізняють принаймні два моменти: перший - залежність структури деменції посттравматичної від сторони переважного пошкодження мозку. Для левополушарного поразки характерні мнестико-інтелектуальні порушення: зниження пам'яті, особливо вербальної, уповільнення осмислення, зниження критики, нерідко проявляються на тлі вираженої астенічної симптоматики. При переважному ураженні правої півкулі мозку в картині деменції посттравматичної виступають благодушний або навіть ейфорійний фон настрою, некритичність з неусвідомлення або навіть запереченням наявних дефектів (анозогнозія); тут можуть страждати процеси сприйняття, зокрема, іноді проявляється синдром односторонньої просторової агнозии: хворі не сприймають роздратування, що локалізуються або витікаючі з лівого простору

Другий - можливість регресу картини деменції посттравматичної за умови активного і адекватного лікування за допомогою ноотропних, вазоактивних препаратів. Здавалася стійкою і незворотної деменція посттравматична піддається зворотному розвитку: поліпшується пам'ять, ефективніше і швидше стає осмислення. У хворих проявляється осознавание свого дефекту. Деменція посттравматична виявляється минущою частіше у хворих зрілого віку, більш стійкою або наростаючій - у постраждалих похилого та старечого віку.

В даний час деменція при СНІДі (СНІД - деменція) стала актуальним психоневрологічним захворюванням, оскільки кількість ВІЛ - інфікованих людей зростає. Основою психічних порушень у цьому випадку є енцефалопатія з наступною атрофією головного мозку (загибеллю нервових клітин).

Початковими проявами деменції при СНІДі є астенія, апатія, рухова загальмованість. Помилково ці симптоми можна прийняти за депресію. Поступово погіршується пам'ять і увага, мовні і письмові навички зберігаються. Надалі наголошується прогресуюче зниження когнітивних здібностей (мислення і пам'яті), проте свідомість довгий час не змінюється. З'являються рухові порушення - руху сповільнюються, стають незграбними, пацієнти не можуть обходитися без ходунків.

Коли СНІД - деменція досягає заключній стадії, з'являються виражені психотичні симптоми (маревні ідеї, зміна свідомості у вигляді делірію, кататонічні явища), поведінка пацієнтів змінюється, з'являються спалахи гніву, люті. Всі ці симптоми протікають на тлі рухових порушень - гіперкінезів, дискоординації рухів та інших моторних дисфункцій.

В залежності від локалізації ушкоджень головного мозку, супутніх захворювань описані розлади можуть посилюватися від декількох тижнів або місяців. На заключній стадії захворювання хворі перебувають, фактично, у вегетативному стані: є грубі порушення пам'яті та інтелекту, мова відсутня, розвиваються часткові паралічі тіла, може з'явитися нетримання фізіологічних процесів. У цьому стані пацієнти вимагають постійного догляду та контролю, а також потребують накладення опіки. Глобальна дезориентировка і кома передують смерті хворих.

СНІД - деменція все ж є винятковим явищем, оскільки деякі пацієнти доживають до виражених її форм. Вважають, що деменція при СНІДі становить 20% від усіх випадків; жінки страждають деменцією при СНІДі в 2 рази частіше, ніж чоловіки.

Діагноз деменції при СНІДі встановлюють при наявності симптомів захворювання, вірусологічних, серологічних даних, а також використовуються методи нейровізуалізації. На томограмах в цьому випадку виявляється генералізована атрофія головного мозку, особливо лобових часток. Проводиться дослідження спинно-мозкової рідини, де виявляються ознаки активації імунної системи, плеоцитоз, збільшення рівня білка, вірус ВІЛ-1. Для оцінки вираженості деменції використовуються спеціальні нейропсихологічні тести.

Лікування деменції при СНІДі проводиться антиретровірусними препаратами, здатними проникати через гематоенцефалічний бар'єр. До таких препаратів відноситься зидовудин, ставудин, абакавір, невірапін та інші. Здатність препаратів проникати через гематоенцефалічний бар'єр різна, тому зазвичай використовують поєднання двох-трьох ліків. Таке лікування призначають на термін від півроку до декількох років. Застосування антиретровірусної терапії значно знижує ризик деменції при СНІДі.

Якщо слабоумство все-таки настало, то включають в схему терапії засоби для лікування деменції. Для корекції порушень поведінки використовують нейролептики; антидепресанти, препарати, що покращують обмін речовин, кровопостачання в мозку, також знаходять своє використання.

Велике місце в лікуванні хворих на СНІД відводиться спеціальними програмами по психологічної та психотерапевтичної допомоги, для чого створюються спеціальні центри для хворих або ВІЛ - інфікованих пацієнтів без виражених симптомів хвороби. Кінцевими цілями таких центрів і програм служить поліпшення "якості життя" пацієнтів.



Деменція і псевдодеменція

Існують стани і захворювання, при яких спостерігаються симптоми, що нагадують деменцію: порушення концентрації уваги, зниження пам'яті, розлади мови, утруднення адаптації в повсякденному житті. Такі ситуації можуть виникати при важкої депресії, після шоку і в якості захисної реакції на стрес.

Але порушення в таких випадках завжди оборотні. Органічна деменція - як правило, необоротне дегенеративне захворювання.

Питання для контролю початкового рівня знань:

З метою оцінки контролю вихідного рівня знань та успішності засвоєння матеріалу, який викладено вище, пропонуються приклади наступних завдання:
Тести 1 рівня

1. Хвора,74 роки, не може запам’ятати, де її палата, ліжко, не впізнає лікаря, не орієнтується в відділенні. Без сторонньої допомоги не може знайти туалет, столову. Дочку на побаченні пізнає, але потім не пам’ятає приходила вона чи ні. Визначте вид порушення пам’яті у хворої.

А.Репродукційна амнезія.

Б.Фіксаційна амнезія.

В.Антероградна амнезія.

Г. Криптомнезія.

Д.Ретроградна амнезія.

Відповідь-Б.Фіксаційна амнезія.


2. Хвора,17 років, була доставлена в клініку після травми черепа в коматозному стані. Коли прийшла до свідомості, не могла згадати, чим займалась вранці, з ким зустрічалась по дорозі, де впала. Визначте вид розладу пам’яті.

А. Антероградна амнезія.

Б. Прогресуюча амнезія.

В. Ретроградна амнезія.

Г. Репродуктивна амнезія.

Д. Фіксаційна амнезія.

Відповідь- В. Ретроградна амнезія.
3. Хвора розказувала сусідкам по палаті про те, що з нею трапилось одного разу. Коли їй сказали, що те ж саме вони з нею дивились вчора по телевізору, хвора все таки стверджувала, що це було з нею. Який вид порушення пам’яті?

А. Гіпермнезія.

Б. Симптом уже баченого.

В. Конфабуляція.

Г. Псевдоремінісценція.

Д. Кріптомнезія.

Відповідь- Д. Кріптомнезія.
4. Хвора в стані маніакального збудження згадала вірш, який вивчила багато років тому в школі. Прочитала лікарю цей вірш дуже виразно, не пропустивши жодного рядка. Коли настрій хворої нормалізувався, хвора не змогла навіть згадати зміст. Яке порушення пам’яті було у хворої?

А. Репродукційна гіпермнезія.

Б. Кріптомнезія.

В. Псевдоремінісценція.

Г. Фіксаційна гіпермнезія.

Д. Конфабуляція.

Відповідь- А. Репродукційна гіпермнезія.
5. Студент на екзамені дуже хвилювався, хоча добре знав матеріал по білету. Коли екзаменатор попросив назвати один препарат, ніяк не зміг згадати його назву, а коли вийшов з кімнати екзаменатора, тут же його і згадав. Яке порушення пам’яті було в цьому випадку?

А. Ретроградна амнезія.

Б. Репродукційна амнезія.

В. Фіксаційна амнезія.

Г. Симптом ніколи не баченого.

Д. Прогресуюча амнезія.

Відповідь- Б. Репродукційна амнезія.
6. Хвора,72 років, в минулому швачка, знаходиться в клініці уже три місяці. На питання, де вона біла сьогодні вранці, відповіла, що її терміново викликали на роботу, так як ательє, де вона працює, одержало терміновий заказ на пошиття одежі. Яке порушення пам’яті у хворої?

А. Псевдоремінісценція.

Б. Конфабуляція.

В. Криптомнезія.

Г. Репродукційна гіпермнезія.

Д. Симптом уже баченого.

Відповідь- А. Псевдоремінісценція.
7. Коли хвору спитали, чим вона займалась вчора, відповіла, що вернулась із Бомбею, де керувала роботою парламенту. Приводила дрібні деталі: які питання обговорювались, як виступали члени парламенту, які рішення були прийняті. Які мнестичні порушення у хворої?

А. Криптомнезії.

Б. Прогресуюча амнезія.

В. Конфабуляція.

Г. Репродукційна гіпермнезія.

Д. Псевдоремінісценція.

Відповідь- В. Конфабуляція.
8. Хворий,32 роки, переніс оперативне втручання по поводу прободної язви шлунка. Після виходу з наркотичного стану впізнав дружину. був адекватним, цікавився дітьми, добре все запам’ятовув. На слідуючий день нарікав дружину, що вона не приходила, зовсім не пам’ятає події вчорашного дня. Яке порушення пам’ті у хворого?

А. Симптом ніколи не баченого.

Б. Ретроградна амнезія.

В. Прогресуюча амнезія.

Г. Репродукційна амнезія.

Д. Антероградна амнезія.

Відповідь- Д. Антероградна амнезія.
9. Хвора, 84 роки,не впізнає дітей, онуків, не пам’ятає їх імена, не знає своєї адреси, де і ким працювала, чи живий її чоловік. Але пам’ятає своїх батьків, пам’ятає ім’я своє вчительки. Зі слів дочки порушення пам’яті у хворої стали спостерігати 5 років тому. Вона стала забувати недавні події, потім з пам’яті випадали більш віддалені. Який розлад пам’яті у хворої?

А. Анетроградна амнезія.

Б. Репродукційна амнезія.

В. Ретроградна амнезія.

Г. Прогресуюча амнезія.

Д. Псевдоремінісценція.

Відповідь- Г. Прогресуюча амнезія.
10. Лікар після добового чергування та слідуючого робочого дня дуже втомилась. По дорозі додому боролась зі сном. Коли вийшла з трамваю на своїй зупинці, раптом побачила, що знаходиться в незнайомій місцевості. Будинки, магазин, вулиця були їй незнайомі. При цьому розуміла, що це їй тільки здається і що вона находиться рядом зі своїм будинком. Визначте розлад пам’яті?

А. Псевдоремінісценція.

Б. Симптом ніколи не баченого.

В. Фіксаційна амнезія.

Г. Прогресуюча амнезія.

Д. Репродукційна амнезія.

Відповідь- Б.Симптом ніколи не баченого.
Приклади тестів II рівня
1. У дослідженого по методиці Леонгарда-Шмішека отримані наступні результати в сирих балах: гіпертимність – 5; тривожність – 4; дістимичність – 2; педантичність – 3; збудливість – 1; емотивність – 3; застрягання – 6; демонстративність – 5; циклотимічність – 3; екзальтованість – 4. Результати свідчать про те, що у дослідженого:

А. Явна акцентуація за екзальтованим типом

В. Явна акцентуація за типом, що застряє

С. Немає ознак акцентуації

D. Тенденції до акцентуації за типом, що застряє

Е. Змішана тенденція до гіпертімной і що застряє акцентуації.


2. Пацієнтка, 23 років. Два місяці тому отримала ЧМТ, декілька хвилин була без свідомості, потім протягом декількох годин наголошувалася нудота і одноразова блювота. Наступного дня після травми з'явилися судорожні пароксизми з частотою декілька разів на тиждень, що протікали з втратою свідомості, мимовільним сечовипусканням і дефекацією, прикусом язика. Які додаткові дослідження слід призначити в даному випадку:

A. ЕЕГ

B. РЕГ

C. КТ


D. МРТ

E. УЗД судин


3. Патопсихолог досліджував пацієнта К.25 років за допомогою методики Зунга. Яку психічну функцію досліджував лікар:

A. Емоції

B. Увага

C. Пам'ять

D. Мислення

E. Сприйняття


4. Пацієнтка Л., 30 років на прийомі у психотерапевта скаржиться на знижений настрій, відчуття туги і печалі, суїцидальні думки, зниження працездатності, порушення сну. Що є анатомічним субстратом формування негативних емоцій:

А. Лімбічна система

В. Ретикулярна формація

С. Чорна субстанція

D. Екстрапірамідна система

Е. Довгастий мозок


5. Для лікування нервової анорексії хворим був призначений флуоксетин. До якої групи лікарських препаратів відноситься даний засіб:

А. Транквілізатор

В. Антидепресант

С. Антипсихотик

D. Психостимулятор

Е. Ноотроп


6. Хворий К., 40 років. Зловживає алкоголем 20 років. Неодноразово лікувався в психіатричній лікарні. Через пияцтво втратив роботу, сім'ю. Рік тому намагався зробити суїцидальну спробу. Знаходиться в терапевтичному відділенні з ДЗ: хронічний гепатит, виразкова хвороба 12-ти перстної кишки, хронічний панкреатит. При огляді фон настрою понижений, рухова активність різко обмежена. Висловлює суїцидальні думки. Ваша тактика:

А. Невідкладна госпіталізація в психіатричний стаціонар

В. Планове лікування в наркологічному стаціонарі

С. Амбулаторне лікування під наглядом дільничного психіатра

D. Планове лікування в терапевтичному відділенні після консультації психіатра

Е. Амбулаторне лікування під наглядом дільничного нарколога


Задачі III рівня та нетипові задачі
1. Хвора 55 років. 3 роки тому почала знижуватися пам’ять.Спочатку забувала поточну інформацію, а потім і фахові знання, події з власного життя. Останні три місяці погано орієнтується у власній квартирі.

Яка психічна функція страждає?

Відповідь: мнестична

Який синдром у хворої?

Відповідь: прогресуюча амнезія

Про яке захворювання слід подумати? Відповідь: хвороба Альцгеймера.


2. Чоловік,34 роки. Був доставлений в лікарню після травми черепа в непритомному стані. Був збитий машиною. Після того, як прийшов до свідомості не міг згадати, що з ним трапилось, пам’ятає тільки як вийшов на роботу. Не може запам’ятати прізвище лікаря.Через два дні стверджує, що знаходиться в санаторії, куди приїхав два тижні тому, що вчора зустрічався з президентом Єгипта і вів державні переговори.
Які психічні функції порушені?

Відповідь: мнестичні функції.


Який ведучий психопатологічний синдром?

Відповідь: корсаківський синдром.


3. Ідеї внутрішньоособистісного конфлікту (наявність в психіці людини двох однакових по силі мотивів, але протилежних по спрямованості) характерні для наступної психосоматичної теорії:

A. Кортико-вісцеральної

В. Психоаналітичної

С. Нейрофізіологічної

D. Соціопсихосоматики

Е. Системно-теоретичної моделі


4. Механізм психологічного захисту, при якому відбувається процес мимовільного усунення в несвідоме неприйнятних думок, спонук або відчуттів, називається:

А. Витісненням

В. Регресією

С. Інтрапроекцією

D. Раціоналізацією

E. Інтелектуалізацією


5. За основні параметри особи, схильної до формування эсенційної гіпертонії, вважається:

А. Зіткнення двох взаємовиключаючих потреб (у опіці і самостійності)

В. Інтерперсональна напруга між агресивними імпульсами, з одного боку, і відчуттям залежності, з іншого

С. Суперечності між «бажанням ніжності» і «страхом перед ніжністю»

D. Відчуття хронічної незадоволеності

Е. Пасивність, труднощі в самоствердженні


6. На консультації у дерматолога мати з 12 літньою дівчинкою, страждаючою вугровою хворобою. Мати стурбована тим, що дочка відмовляється ходити в школу, тому що однокласники її дратують, не хочуть з нею спілкуватися. Настрій дитини понижений, заявляє: “Я потворна”. Яка патологія для підлітків є найбільш важкою в психологічному відношенні:

A. Сексуальні розлади

B. Захворювання, що змінюють зовнішність

C. Онкологічні захворювання

D. Інфаркт

E. Інсульт


7. Пацієнтка Ф., 43 років., протягом останніх 2-х місяців регулярно відвідує хірурга, наполягаючи на проведенні оперативного втручання з приводу патології шлунку, не дивлячись на аргументований висновок лікарського консиліуму про недоцільність проведення даного виду лікування. Постійне і непереборне бажання людини піддаватися хірургічним операціям з приводу уявних проявів хвороби називається:

A. Симуляцією

B. Аграваційним синдромом

C. Іпохондричним синдромом

D. Синдромом Ашафенбурга

E. Синдромом Мюнхаузена.


Завдання № 1. Пацієнтка С., 17 років., страждає на страх мови. Логофобія зустрічається при:

A. Шизофренії

B. Цукровому діабеті

C. Заїканні

D. Гіперкінетичному синдромі

E. Аутизмі

Завдання № 2. При якому типі акцентуації найчастіше формується залежність від ПАР:

A. Збудливому

B. Демонстративному

C. Що застряє

D. Гіпертимному

E. Екзальтованому


Завдання № 3. З чим пов'язана соціокультуральна теорія залежності від ПАР:

A. Вивченням стилю сімейних стосунків

B. Вивченням соціальної аномії

C. Явищами гіпо- або гіперопіка

D. Впливом середовища мешкання

E. Порушенням раннього дитячого розвитку


Завдання №4. Які преморбідні риси особистості сприяють розвитку нервової анорексії:

A. Гіпертімні

B. Обсесивно-фобічні

C. Шизоїдні

D. Демонстративні

E. Екзальтовані


Завдання № 5. З чим пов'язаний розвиток комп'ютерної залежності:

A. Наявність віртуальної реальності

B. Наявність феномену «уявного друга»

C. Порушення соціальної адаптації

D. Розвиток психічної патології

E. Високий суїцидальний ризик


Завдання № 6. Суїцидальна поведінка, пов'язана з кризовими ситуаціями в житті і особистими трагедіями, називається:

A. Психогенна

B. Егоїстична

C. Альтруїстична

D. Дистимічна

E. Анемічна


Завдання № 7. Який психопатологічний тип реакції найчастіше зустрічається у вмираючих хворих:

A. Дисфорічний

B. Обсессивно-фобічний

C. Апатичний

D. Астено-депресивний

E. Тривожно-депресивний


Завдання № 8. Хвора, 75 років, виявляє грубі розлади пам'яті, зовсім не запам'ятовує поточні події, забула багато що з минулого життя. Мислення примитивне. Виявляє грубі порушення праксису, поведінка неадекватна. Некритична до свого стану.

1. Який ведучий психопатологічний синдром можна припустити ?

2. Яке дослідження необхідне призначити хворій для визначення характеру патологічного процесу в головному мозку?
Відповідь:

1. Синдром деменції.

2. Комп’ютерну томографію головного мозку.

Список рекомендованої літератури

1.Психіатрія /За ред. О.К.Напрієнка.-К., 2001

2.Психіатрія (клініко- діагностичні алгоритми):Навчально- методичний посібник/ За ред. проф. Л.М.Юр’євої.-Д.:АРТ-ПРЕС,2002.-168с.

3. Менделевич В.Д. Психиатрическая пропедевтика: Практическое руководство для врачей и студентов.-М.:ТОО «Техлит», 1997.-496с.

4. Руководство по психиатрии /Под ред А.В.Снежневского.-В 2-х томах.-М.:Медицина, 1983.

5. Руководство по психиатрии /Под ред.А.С.Тиганова.- В 2-х томах- М.: Медицина,1999г.



Додаткова

  1. Каннабих Ю.В., «История психиатрии», Москва ,1923

  2. Блейлер Э., «Руководство по психиатрии» ,изд-во «Врач» ,Берлин ,1920

  3. Гиляровский В.А., «Учение о галлюцинациях», БИНОМ ,Москва ,2003

  4. Крепелин Э., «Введение в психиатрическую клинику», БИНОМ, Москва, 2004

  5. Корсаков С.С., «Общая психопатология», БИНОМ,Москва ,2004 

  6. Суханов С.А., «Семиотика и диагностика душевных болезней» товарищество типографии А.И. Мамонтова, Москва ,1905

  7. Снежневский А.В., «Общая психопатология», МЕДпресс-информ Москва, 2001

  8. Ганнушкин П.Б., «Клиника психопатий», изд-во НГМА ,Нижний Новгород, 2000

  9. Гаррабе Ж., «История шизофрении», Москва – Санкт-Петербург, 2000

  10. Аммон Г., «Динамическая психиатрия», Санкт-Петербург, 1996

  11. Крафт-Эбинг Р., «Половая психопатия», изд-во «республика», Москва 1996

  12. Случевский И.Ф., «Психиатрия», медгиз, ленинградское отделение,1957

  13. «Шизофрения, мультидисциплинарное исследование», под ред. А.В. Снежневского, «медицина», Москва ,1972

  14. Кербиков О.В., Коркина М.В., Наджаров Р.А., Снежневский А.В, «Психиатрия», «Медицина», Москва ,1968

  15. Семке В.Я., «Истерические состояния», «медицина», Москва ,1988

  16. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., «Клиническая психиатрия» в 2-х томах,«медицина», Москва ,2002

  17. Свядощ А.М., «Неврозы и их лечение», медгиз, Москва, 1959

  18. Бамдас Б.С., «Астенические состояния», медгиз, Москва, 1961

  19. Кемпински А., «Меланхолия», наука, Санкт-Петербург, 2002

  20. Кемпински А., «Экзистенциальная психиатрия», СПб изд-во «совершенство», 1998

  21. Авруцкий Г.П., Недува А.А., «Лечение психически больных» М, «медицина», 1988

  22. Нуллер Ю.Л.. «Депрессия и деперсонализация». 1981

  23. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. ,«Аффективные психозы» ,1988

  24. Пападопулос Т.Ф., «Острые эндогенные психозы (психопатология и систематика)». М., Медицина, 1975

  25. Шнайдер К., «Клиническая психопатология», М.,«сфера», 1999

  26. Принципы и практика психофармакотерапии: Пер. сангл. С.А. Малярова/Ф.Дж. Яничак, Дж.М. Дэвис, Ш.Х. Прескорн, Ф.Дж.Айд мл. – К.: Ника-Центр,1999 – 728с.

  27. «Лечебная физическая культура в психиатрической больнице» В.И.Запускалов, С.А.Каспарова и др. (под. ред. И.З.Копшицер) М Медицина 1965

  28. Гиляровский В.А. «Психиатрия» 1954

  29. Кречмер Э. «Об истерии» СПб 2002

  30. Кречмер Э. «Строение тела и характер»

  31. Личко А.Е. «Психопатии и акцентуации характера у подростков»

  32. Леонгардт К. «Акцентуированные личности»

  33. Зейгарник Б.В. «Патопсихология» 1986

  34. Ясперс К. «Общая психопатология» М. «Практика» 1999

  35. Ясперс К. Собрание сочинений по психопатологии в 2-х томах СПб изд-во «Белый кролик» 1996

  36. Юнг К.Г. Работы по психиатрии СПб изд-во «Академический проект» 2000

  37. Блейхер В.М. «Расстройства мышления» 1983

  38. Кандинский В.Х. «О псевдогаллюцинациях»

  39. Осипов В.П., «Курс общего учения о душевных болезнях, государственное изд-во РСФСР ,Берлин ,1923


Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©divovo.in.ua 2017
звернутися до адміністрації

войти | регистрация
    Головна сторінка


загрузить материал