Травма хребта І спинного мозку вступ



Скачати 210.28 Kb.

Дата конвертації17.03.2017
Розмір210.28 Kb.

ТРАВМА ХРЕБТА І СПИННОГО МОЗКУ
Вступ. В структурі травматизму хребетно-спінальна травма (ХСТ), що означає пошкодження хребта та спинного мозку, займає третє місце після травми трубчастих кісток, черепно-мозкової травми і складає до 2-3% від усієї травми. При переломах хребта кожний третій – із пошкодженням спинного мозку. В мирний час спінальна травма носить переважно закритий характер і виникає в автокатастрофах (60%), при падіннях з висоти (25%) і заняттях спортом (12%), особливо характерна травма шийного відділу хребта при пірнанні у воду з висоти. Частота ХСТ за рівнями пошкодження: шийний відділ – 10%
(найчастіше С5-С7), грудний відділ – 40% (найчастіше Th12), поперековий відділ – 50% (найчастіше L1). Найчастіше пошкоджується один хребець, рідше - два, іноді - три, чотири.
Вогнепальні пошкодження хребта і спинного мозку відносяться до тяжкої травми опорно-рухового апарату і за даними Великої Вітчизняної війни складали біля 2,5 % усіх поранень.
ХСТ дає високу смертність (при травмі шийного відділу хребта гине 70-
80 % потерпілих) і призводить до важкої інвалідизації (як правило, інваліди 1 групи).
Механізми ХСТ. Розрізнюють прямий і опосередкований механізми пошкодження хребта. Для мирного часу більш характерні опосередковані механізми, дія яких чітко простежується при падінні на ноги, сідниці і голову.
Опосередковані механізми в основному призводять до виникнення компресійних переломів з клиновидною деформацією нижньогрудних і поперекових хребців. Дія прямого механізму спостерігається при безпосередніх ударах в ділянку хребетного стовпа, в тому числі при стисненні людини великою вагою (наприклад, при попаданні між автомобілями). Існують чотири основні механізми хребетно-спинномозкових пошкоджень: надмірне розгинання, згинання і надмірне навантаження
(компресія) по осі хребта, а також згинання, поєднане з обертанням. В конкретних ситуаціях виникає декілька механізмів травми. При надмірному згинанні в шийному відділі хребта найчастіше пошкоджуються С5-С7 хребці
(як правило, проходить вивих вищерозміщеного хребця до переду і міжхребцевий диск зміщується разом із ним), а також Th12-
L2.Перерозгинання частіше проходить в шийному відділі. При осьових перегрузках найчастіше виникають багатоскалкові компресійні переломи тіл хребців, а також виникають переломи суглобових і поперечних відростків.
Форсоване згинання
- найбільш поширений механізм опосередкованого пошкодження хребта, який, звичайно, призводить до клиновидної деформації тіла хребця чи хребців. При порушенні цілісності міжхребцевого диску також можливі його зміщення в просвіт спинномозкового каналу. Ступінь зміщення всіх пошкоджених структур в кінцевому результаті визначає вираженість компресії на спинний мозок.
Внаслідок переломів кісток в ділянці міжхребетних отворів можуть травмуватися нервові корінці. Клиновидний компресійний перелом тіла хребця
при такому механізмі пошкодження є стабільним (поскільки при такій травмі, як правило, міжхребцеві суглоби, жовта, міжостиста і надостна зв’язки не пошкоджуються).
Такі пошкодження найчастіше відбуваються в поперековому та грудному відділі хребта.
Переломи хребта внаслідок форсованого перерозгинання в основному спостерігаються в шийному відділі. Розгинальний механізм пошкодження спостерігається крайнє рідко. При цьому механізмі задній зв’язковий апарат не пошкоджується. Виділяються такі два типи пошкодження: при розриві передньої повздовжньої зв’язки проходить розгинальний вивих; якщо передня повздовжня зв’язка залишається цілою, то може статися перелом у ділянці кореня дужок і задніх відділів тіл хребців. Цей вид пошкодження відноситься до числа стабільних у положенні згинання. У результаті пошкодження розвивається відповідний клінічний синдром гострих порушень провідності спинного мозку по центральному типу на пошкодженому рівні.
При згинально-обертальному механізмі пошкодження пошкоджуються задні зв’язки. Якщо механічне зусилля достатнє для розриву капсули міжхребцевих суглобів і роз’єднання суглобових паростків, то виникає вивих.
“Чисті” вивихи спостерігаються в шийному відділі хребта. В поперековому відділі хребта згинально-обертальний механізм, звичайно, призводить до виникнення переломо-вивиху. В таких випадках рвуться задні зв’язки, ломаються одна чи обидві пари суглобових паростків. Хребець, що розміщений вище, зміщується в бік і вперед по відношеню до нижчележачого, розриваючи при цьому міжхребцевий диск, а часом надломується і верхній край тіла нижчележачого хребця. Такі переломи відносяться до крайнє нестабільних пошкоджень
Компресійні переломи хребців найчастіше виникають тоді, коли травмуюча сила, спрямована вздовж тіл хребта. В таких випадках спостерігаються оскольчаті проникаючі переломи тіл хребців. При відміченому механізмі травми задні уламки можуть викликати стиснення спинного мозку. Ці переломи виникають в шийному і поперековому відділі хребта. Такі переломи відносяться до стабільних.
У зв'язку з різким збільшенням числа автотранспортних катастроф за останні роки почастішали випадки так званих «хлистових» переломів шийного відділу хребта. При раптових наїздах голова сидячого в автомобілі різко відкидається назад, здійснюючи прискорений рух по відношенню до тулуба, на зразок ляскаючого хлиста. У подібних спостереженнях травми нерідко обмежуються розтягненням зв'язок і м'язів шиї, однак можливі випадки з порушенням цілісності дисків, нервових корінців і основних зв'язок хребта. У найважчих випадках відбувається перелом хребця і його вивих з порушенням цілісності спинного мозку, що супроводиться розвитком неврологічної симптоматики.
«Хлистові» пошкодження хребта, як правило, поєднуються з ЧМТ, яка розвивається в момент різкого перепаду швидкостей. Проте ознаки прямого пошкодження головного мозку можуть бути відсутніми, що характерно для його дифузного аксонального пошкодження.. Спазм хребетних артерій або подразнення
симпатичних нервових закінчень в шийному відділі можуть супроводжуватися запамороченнями, зниженням зору, шумом у вухах, тощо.
Морфогенез спинномозкових пошкоджень. В тканині спинного мозку можуть бути набряк, мілкі крововиливи, ділянки геморагічного просочування, вогнища контузії і розмозження. Велику роль в патогенезі спінальних пошкоджень відіграють судинні посттравматичні порушення, що протікають по ішемічному чи геморагічному типу. При зниженому кровотоку розвивається міелоішемія з наступним порушенням життєдіяльності клітин мозку і розпадом мозкової речовини. Різна ступінь розладу кровообігу в спинному мозкові пояснюється невідповідністю між неврологічними розладами після ХСТ і операційними знахідками. Від глибини і протяжності зони первинних і вторинних некрозів, рубцево-злукових і дегенеративних змін в тканині спинного мозку залежить розповсюдженість фізіологічних порушень і вираженість клінічних розладів. В протіканні пошкоджень спинного мозку виділяють 5 періодів морфогенезу ( вони ж відповідають клінічним періодам ХСТ), де відображена послідовна динаміка деструктивних, дистрофічних і відновних процесів.
Патофізіологія спинномозкових пошкоджень. Ступінь пошкодження спинного мозку може супроводжуватися від короткочасного порушення провідності до стійкого постійного паралічу на основі повної анатомічної перерви спинного мозку. Тут на перший план виступають явища спінального шоку, в основі якого лежать явища охоронного гальмування чи парабіотичний стан.
Тільки із цих позицій повинні розглядатися головні механізми зворотніх травматичних змін спинного мозку, які є основними факторами “видужання”.
Спінальний шок – сукупність анатомічних, біохімічних і фізіологічних порушень, обумовлених травмою, стан тимчасового пригнічення рефлекторної діяльності спинного мозку. Це охоронне тормозіння нервових клітин, яке виникає в результаті їх переподразнення з наступним втомленням
і виснаженням (тобто це реакція самозахисту зі сторони спинного мозку).
Функціональні порушення, які виникають при спінальному шоці частково чи повністю зворотні. Глибина і тривалість спінального шоку залежить від важкості травми. Спінальний шок розвивається не тільки в дістальному відділі спинного мозку, де він виражений найбільше, а і в проксимальному відділі. Спінальний шок триває в середньому 1 – 2 місяці. Явища спінального шоку в перші години, дні і навіть тижні після травми можуть зумовлювати клінічну картину так званого фізіологічного пошкодження або переривання спинного мозку.
При закритих травмах хребта в ділянці пошкодження спинного мозку виникає складний комплекс анатомічних і патофізіологічних процесів, які із сторони нервових елементів, так і з сторони судинної системи. Особливе місце належать розладам кровообігу на відстані від місця локалізації основного патологічного вогнища. Особливості саме магістрального типу кровопостачання спинного мозку зумовлюють можливість виникнення
ішемічних вогнищ у типових ділянках – С4-С5, Th4-Th8, L1-L2 сегментах

(найбільш часто в критичних зонах кровопостачання – середньогрудних сегментах спинного мозку).
При вогнепальних пораненнях скороминущий параліч може виникати у зв'язку з впливом сили бічного удару руйнуючого снаряду. Картина неврологічних розладів складається з тимчасового паралічу нижніх кінцівок в
ізольованому вигляді або в поєднанні з гіпостезією та паралічем анального сфінктеру з мінімальними розладами функції сечового міхура, що є найбільш
інформативною ознакою, яка свідчить про сприятливий прогноз. У окремих випадках можуть спостерігатися залишкова слабкість нижніх кінцівок, спастичність, підвищення рефлексів, симптом Бабінського,
Морфологічно забій проявляється петехіальними крововиливами, набряком і місцевою руйнацією клітин, а також провідних шляхів в межах одного або декількох сегментів. Репаративні процеси протікають по типу гліозу і призводять лише до часткового відновлення функцій спинного мозку.
Анатомічне переривання і порушення цілісності спинного мозку відносно частіше виникають внаслідок проникаючих ушкоджень, але можуть бути наслідком і дислокаційних переломів хребта (рис.38). У найбільш тяжких випадках спостерігається структурне руйнування мозку. Кровотеча може відбуватися в епі- або субдуральний простір, а також у саму речовину спинного мозку (рис.39).
У переважній більшості спостережень величина крововтрати відносно незначна і не призводить до зниження ОЦК, але гематоми часто стають причиною компресії спинного мозку. СубарахноІдальний крововилив спричиняє запальне подразнення мозкових оболонок (підвищення температури тіла, головний, біль, рігідність потиличних м'язів). Крововилив у речовину спинного мозку викликає значні зміни внаслідок деструкції нервової тканини. Величина екстравазатів варіює від петехій до порівняно великих гематом, як правило розташованих центральніше в сірій речовині спинного мозку. Іноді спостерігаються кровотечі, що продовжуються протягом декількох годин і навіть днів. Клінічно в таких випадках помічають картину наростаючих неврологічних розладів. Тромбоз судин у зоні травми також сприяє дефіциту неврологічних функцій.
Компресія спинного мозку буває зумовлена механічним тиском на нервову тканину в поєднанні з місцевою контузією і ішемією. Компресія може розвинутися гостро, але може поступово прогресувати (протягом днів, тижнів).
Компресія спинного мозку повинна ліквідуватися вже в найближчі 2-3 години; інакше розвинуться безповоротні порушення неврологічних функцій.
Більш стійкі до тривалої компресії такі відділи спинного мозку, як його конус і кінський хвіст. Проте клінічний досвід свідчить про те, що усунення компресії спинного мозку, що гостро розвивається і в більш пізні терміни
(через дні і тижні) при неповному його пошкодженні призводить до часткового відновлення функцій.
Травми судин (спазм, тромбоз) можуть порушити кровопостачання спинного мозку і спричинити його ішемічне ураження аж до інфаркту.
Двостороннє пошкодження хребетних артерій стає причиною глибокої ішемії в басейні передньої спинномозкової артерії. Виникаючі неврологічні розлади
набувають безповоротного характеру. Недостатність кровообігу в системі хребетних артерій може викликати дисфункцію стовбура головного мозку завдяки зниженню кровопостачання по задньомозжечковим і базілярним артеріям. До симптомів судинного ураження стовбура належать порушення свідомості (від оглушення до коми), запаморочення, блювання, ністагм, дизартрія, зниження зору. Перераховані симптоми важко відрізнити від ознак контузійного пошкодження стовбура, його стиснення і інших судинних уражень.
Гострий період спінальної травми характеризується порушенням рухів, чутливих і рефлекторних функцій в зонах, дистальніше рівня пошкодження; порушується функція сечового міхура і прямої кишки. Одночасно спостерігаються параліч вазомоторного центру, артеріальна гіпотензія, гіпотермія, рефлекторна брадікардія. При неповному пошкодженні спинного мозку розвивається картина повного його пошкодження. У гострій фазі спінальної травми практично неможливо розмежувати анатомічний і фізіологічний компоненти пошкодження спинного мозку, оскільки всі його види в тій або іншій мірі супроводяться спінальним шоком. Явища гострого періоду спінальної травми при відсутності стиснення мозку ліквідуються самостійно. Про позитивну динаміку свідчать відновлення підошвених рефлексів, рефлекторне згинання в колінному і кульчових суглобах, підняття вгору великого пальця стопи. Надалі відновлюються рефлекси нижніх кінцівок, підвищується рівень рефлекторної активності (аж до судом кінцівок), пітливість ніг; налагоджується автоматичне випорожнення сечового міхура і прямої кишки.
При прогнозі наслідків спінальної травми дуже несприятливий той факт, коли негайне і повне зникнення всіх функцій спинного мозку нижче від рівня пошкодження продовжується після травми понад 24 години. Повна відсутність активних рухів при деякому збереженні чутливості вказує на можливість відновлення рухів (у 50 - 60% випадків).
Класифікація. Відповідно до загальноприйнятої класифікації всі травми хребта і спинного мозку поділяються на закриту і відкриту. Відкрита травма хребта та спинного мозку характеризується наявністю порушення цілісності шкірних покривів на рівні пошкодження хребта, що створює небезпеку інфікування.
Відкрита травма хребта поділяється на проникаючі (з порушенням цілісності кісткової стінки хребтового каналу та дуального мішка) і непроникаючі пошкодження. Виділяються також паравертебральні травми (снаряд, який ранить, проходить поза хребтом, але спроможний ушкодити спинний мозок силою бічного поштовху). По різновидності снарядів, що ранять, ураження хребта і спинного мозку поділяються на ножові, кульові, осколочні, а також на вогнепальні та невогнепальні. Вогнепальні поранення по відношенню пораненого каналу до хребта і хребетного каналу діляться на п’ять типів: наскрізне поранення (поранений канал проникає через хребетний канал), сліпе поранення (поранений канал сліпо закінчується в хребетному каналі), дотичне поранення (поранений канал проходить по дотичній до однієї із стінок хребетного каналу, руйнуючи його, але не проникаючи в нього), непроникаюче поранення (поранений канал проходить через кісткові структури хребця, не пошкоджуючи при цьому стінок хребетного каналу),
паравертебральне поранення (поранений канал проходить біля хребта, не пошкоджуючи кісткову структуру хребця).
Серед пошкоджень хребта важливо виділяти такі поранення:
-з повним порушенням провідності спинного мозку чи корейців кінського хвоста;
-з частковим порушенням провідності;
-без неврологічних порушень
Порушення провідності може бути зумовлене струсом, забоєм, гематомієлією (крововиливом в сіру речовину), стисненням і розмозженням спинного мозку на різних рівнях. Тобто травма спинного мозку клінічно поділяється на струс, забій, стиснення і повне анатомічне переривання, а за рівнем - на пошкодження шийного, грудного, поперекового і крижового відділів.
Струс спинного мозку є функціонально зворотньою формою і в структурі ХСТ складає не більше 1%, характеризується фукціонально зворотніми змінами, які зникають від декількох годин до 3 діб. Бувають сегментарні зміни у вигляді слабкості окремих груп м’язів, зниження рефлексів і порушення чутливості.
Деколи до сегментарних порушень приєднуються провідникові у вигляді минучих затримок сечі, зниження м’язевої сили і провідникові розлади чутливості у вигляді гіпестезії. Забій спинного мозку може призводити до його часткового пошкодження або анатомічного переривання.
Стиснення спинного мозку викликається кістковими уламками хребців (рис. ), відривками зв’язок та дисків, гематомами, набряком. За локалізацією стиснення може бути переднім (поломленим тілом хребця, випавшим міжхребцевим диском, потовщеною задньою повздовжньою зв’язкою), заднім (переломленою дужкою, ушкодженими суглобовими паростками) і внутрішнім (внутрішньомозковими гематомами, детритом, набряком). Посттравматичні гематоми (епі- та субдуральні) можуть мати будь-яку локалізацію (рис. ).
В групі закритої травми хребта розглядаються пошкодження капсульно- зв'язкового апарату(роз тяжіння, розрив зв’язок), розриви міжхребцевих дисків, переломи тіл хребців (компресійні, лінійні, скалкові, компресійно- скалкові), переломи дужок, остистих, суглобових і поперечних паростків, переломо-вивихи і багаточисельні пошкодження хребта. Вивихи, в залежності від часу, що минув з моменту травми, поділяються на свіжі (до 10 днів), несвіжі
(до місяця), застарілі (більше місяця).
Істотне практичне значення має поділ переломів хребта на стабільні і нестабільні. Стабільні (переломи дужок, клиноподібні переломи тіл хребців, переломи поперечних та остистих паростків) і нестабільні пошкодження, при яких порушується цілісність міжхребцевих суглобів (їх переломи чи вивихи), дисків, зв’язок, в результаті чого виникають зміщення хребців по відношеню один до одного. При нестабільних пошкодженнях можливі повторні зміщення хребців з додатковою травмою спинного мозку. Цей поділ важливий з практичної точки зору і визначає хірургічну тактику. Нестабільними вважаються такі пошкодження хребта, які супроводжуються пошкодженням як переднього, так і заднього опорних комплексів (стовпів) хребта.

Стабільність у передньому опорному комплексі (передні стовпи) включає тіла хребців, міжхребцеві диски, передньою та задньою повздовжніми зв’язками.
Стабільність в ділянці задніх відділів хребта (задній опорний комплекс хребта, задній стовп) забезпечується міжхребцевими суглобами із їх капсулами, жовтою, міждужковою, міжостною та надостною зв’язками. Саме міжхребцеві суглоби, жовта, міжостна та надостна зв’язки відіграють основну роль в стабільності між хребцями. Всі нестабільні пошкодження потребують надійної іммобілізації (корсети, шини) чи оперативної стабілізації.
Клінічний перебіг вогнепальних поранень хребта і спинного мозку.
Гострий період продовжується 2-3 доби. На фоні тяжкого стану пораненого помічається наявність болі в ділянці хребта. В залежності від тяжкості та рівня травми помітні зниження сили м'язів і обмеження активних рухів у суглобах рук і ніг до повного їх паралічу, розлади чутливості і функцій тазових органів. Зазначені симптоми пояснюються не тільки анатомічними пошкодженнями спинного мозку, але і розлитим його струсом в нервових клітинах і синапсах у відповідь на травму. Для струсу спинного мозку типовим є повне зникнення неврологічних порушень на протязі 3 діб.
Ранній період спостерігається 2-3 тижні. Забій спинного мозку в ранньому періоді супроводжується синдромом повного порушення провідності, що проявляється в'ялим паралічем м'язів з втратою сухожильних рефлексів, випадінням всіх видів чутливості нижче від рівня пошкодження і розладами функцій тазових органів. У цьому періоді можуть проявлятися
Інфекційні ускладнення з боку сечовивідних шляхів, спинного мозку та його оболонок, внутрішніх органів живота та грудної клітки.
Проміжний період продовжуються 2-3 місяці. У цей період встановлюється наявний ступінь пошкодження спинного мозку. При часткових пошкодженнях функція мозку починає поступово відновлюватися.
При повному пошкодженні спинного мозку в'ялий параліч кінцівок змінюється спастичним з появою, а потім посиленням спастики в м’язах.
Також відновлюється рефлекторне сечовиділення. Пошкодження кінського хвоста супроводжується істинним нетриманням сечі (постійне відділення сечі краплями). Одним із частих і небезпечних ускладнень цього періоду є трофічні порушення у вигляді пролежнів і трофічних виразок. У рані можуть утворюватися рубці, епідуральні абсцеси, розвивається арахноїдит, мієліт. Прогресує
інфекція з боку сечовивідних шляхів, органів живота та грудної клітки, що нерідко призводить до загибелі хворих.
Пізній період триває роками. У цей період йде відновлення провідності нервових елементів спинного мозку, що збереглися.
М..Є.Поліщук, Е.ІСлинько (2001) виділили три основних періоди травматичної хвороби спинного мозку: гострий, проміжний та віддалений.
Перебіг гострого періоду визначається тривалістю шокового стану - від 1 до 8 днів. В проміжному періоді проходять розсмоктування та організація ділянок пошкодження, розгортаються компенсаторні процеси. При ушкодженні спинного мозку легкого ступеня проміжний період триває до 2 місяців, середньої важкості - до 4 місяців, а при важкому – до року. У віддаленому
періоді завершуються місцеві та репаративні процеси і створюються умови для їх завершення. Віддаленний період при клінічному видужанні триває до 2 років, а при наявності спінальних порушень тривалість його не обмежена.
Діагностика закритих пошкоджень хребта і спинного мозку. Діагноз травми хребта та спинного мозку встановлюється за даними анамнезу та результатами клінічного і параклінічного обстежень.
Перед клінічним оглядом хворого потрібно роздягнути з великою обережністю, щоб уникнути додаткових рухів хребта. При цьому одяг не можна знімати через голову, а необхідно розрізати. Швидке і методичне дослідження всіх органів і систем має на меті виявити не тільки рівень та ступінь пошкодження спинного мозку, але і супутні пошкодження.
Відразу після травми помічається сильна біль, утруднене дихання (при переломі грудних хребців), біль у животі (при ушкодженні поперекових хребців), локальна біль посилюється при пальпації остистих паростків. При переломах в поперековій ділянці хребта може спостерігатися симптом "прилиплої п'ятки". При переломах шийних хребців спостерігається вимушене положення голови, напруженість шийних м'язів, різкі болі при рухах голови.
При оцінці тяжкості пошкодження спинного мозку важливе значення має дослідження його функції. Для оцінки втрати чутливості і збереження рухових функцій використовується шкала Франкеля, яка дозволяє оцінити функціональний стан потерпілих, що отримали ХСТ:
Група А – анестезія і плегія нижче рівня травми.
Група В – неповне порушення чутливості, рухи відсутні.
Група С – неповне порушення чутливості, слабкі рухи (але недостатні для ходіння)
Група Д – неповне порушення чутливості, ходіння при сторонній допомозі.
Група Е – хворі без чутливих і рухових розладів.
Приміняється також класифікація ASIA (American Spinal Injury
Association, 1988), яка дозволяє кількісно оцінити моторику та чутливість.
Неврологічні прояви дають уявлення тільки про рівень пошкодження спинного мозку, а говорити про ступінь і характер пошкодження нервової тканини важко. Неврологічні розлади проявляються: руховими, чутливими, трофічними та тазовими розладами, а також корінцевими болями (в ділянці тулуба болі мають оперізуючий характер, а на кінцівках – згідно ураженого корінця вздовж кінцівки), які особливо сильні при частковому пошкоджені, а не при анатомічному перериванні.
Розлади чутливості можуть бути сегментарні, провідникові, корінцеві та деколи десоційовані у вигляді анестезії, гіпестезії, рідше гіперестезії. В перші години та дні після травми розлади чутливості звичайно симетричні, провідникові розлади переважають над усіма іншими, що зумовлено спінальним шоком. Наявність корінцевих болей в гострому періоді травми може бути зумовлене стисненням корінців гострим вип’яченням кили міжхребцевого диску, підпавутинним крововиливом. Поява корінцевих болей
в пізньому періоді травми вказує на розвиток пізніх ускладнень (арахноїдит, епідурит, абсцесс, остеомієліт).
Вираженність і характер рухових розладів залежить від рівня пошкодження спинного мозку. Наростання рухових розладів у перші доби після травми пов’язане із гематомами спинного мозку, набряком спинного мозку, додатковою його травмою, викликаною зміщенням кісткових уламків.
Тонус паралізованих м’язів безпосередньо після травми різко знижений, виникає атонія м’язів паралізованих кінцівок. При високих рівнях пошкодження (шийний, грудний відділи спинного мозку) атонія поступово змінюється підвищенням тонусу м’язів аж до спастичного стану. Чим легше пошкодження спинного мозку, тим швидше відновлюються рефлекси.
При ураженні верхньошийного відділу спинного мозку спостерігаються спастичний параліч кінцівок, розлади всіх видів чутливості нижче рівня ураження, параліч чи подразнення діафрагми (задуха, гикавка), при зачіпанні стовбурових відділів головного мозку бульбарні симптоми – розлади ковтання, дихання, брадікардія чи тахікардія, розлади сечопуску. При ураженні нижньошийного відділу спинного мозку – периферичний парез верхніх кінцівок, спастичний парез нижніх кінцівок, розлади чутливості за провідниковим типом, часто синдром Горнера (сегмент С7-С8-Th1). Для високих пошкоджень спинного мозку у чоловіків характерний приапізм.
Гострий період ХСТ на грудному рівні характеризується в’ялим паралічем чи парезом м’язів ніг з випадінням черевних і сухожильних рефлексів на нижніх кінцівках. В’ялий характер паралічу чи парезу є результатом спінального шоку. В міру ліквідації явищ спінального шоку в’ялий параліч ніг змінюється спастичним парезом, з’являються і поступово стають живими і навіть високими рефлекси, що випали раніше. А при грубому пошкодженні спинного мозку в пізньому періоді поступово відмічається перехід в’ялого паралічу ніг в спастичний із різким підвищенням тонусу м’язів, з’являються патологічні рефлекси флексерного і екстензорного типу.
Пошкодження верхньогрудного відділу спинного мозку супроводжується паралічом чи парезом дихальної мускулатури грудної клітки, зокрема міжреберних м’язів, що призводить до різкого послаблення дихання. Пошкодження на рівні L2-L3 сегментів , в бокових рогах яких знаходяться вегетативні клітини , які здійснюють інервацію серця, може приводити до порушення серцевої діяльності у вигляді аритмії, послаблення серцевих скорочень. При пошкодженні на рівні С6-Th1 сегментів спостерігається симптом Горнера (звуження очної щілини і зіниці, западіння очного яблука).
Пошкодження попереково-крижового відділу спинного мозку
(пошкодження поперекового потовщення спинного мозку) виникає при переломо-вивихах Th10-Th12-L1- хребців. При цих пошкодженнях розвивається в’ялий параліч всіх м’язів чи тільки дистальних відділів ніг і порушується чутливість нижче рівня пошкодження (з рівня пахової складки).
Одночасно випадають кремастерні, підошвинні, ахілові, а при більш високих
пошкодженнях і колінні при збереженності черевних рефлексів.
Відбуваються порушення функцій тазових органів за типом затримки сечі і калу.
При ізольованому пошкодженні спинного мозку на рівні L4-L5-S1-S2 сегментів виникає синдром епіконуса, який полягає в периферичному паралічі чи парезі стопів, випадінні ахілових рефлексів при збереженності колінних. Відбувається порушення чутливості в зоні пошкоджених сегментів: по задньо-зовнішній поверхні стегна, гомілки, стопи, а також порушення функцій тазових органів.
При ізольованому пошкодженні конуса спинного мозку на рівні S3-S5 сегментів спинного мозку виникають порушення функцій тазових органів за периферичним типом з істинним нетриманням сечі і калу, порушується чутливість в анально-генітальній зоні з відсутністю анального рефлексу і збереженності рухів в ногах.
При обстеженні травмованого повинні бути отримані відомості про обставини травми, що дозволяє оцінити характер пошкодження. Важливе значення має швидкість наростання неврологічних розладів. При швидкій втраті м'язевої сили і чутливості перспективи на видужання менш сприятливі, ніж при повільному їх наростанні, що відображає прогресуючу компресію спинного мозку з необхідністю невідкладного оперативного втручання.
При неврологічному огляді слід визначити рівень розладу (втрати) чутливості і активних рухів, а також наявність і характер тазових розладів.
Збереження хоч би мінімальної спроможності до довільних рухів може свідчити про сприятливий прогноз. Послідовно перевіряють всі види чутливості
(тактильна, больова, температурна, проприоцептивна), скрупульозно проводиться пошук «острівців» залишкової чутливості, що має сприятливе прогностичне значення. Про рівень пошкодження спинного мозку більш достовірно свідчать рухові, ніж чутливі розлади. У гострому періоді реєструють в’ялі паралічі, в більш пізні строки - спастичність. Наявність патологічних рефлексів
Бабінського свідчить про пошкодження пірамідного тракту або про одночасну травму спинного і головного мозку.
В зв'язку з більш короткими розмірами спинного мозку по відношенню до хребта рівень пошкодження спинномозкових сегментів розташований приблизно на 2 остистих паростка вище однойменного хребця. Тому при переломах VIII грудного хребця страждають сегменти Th9-Th10, при переломах
X грудного хребця - Тh11-Тh12.
Про синдром повного анатомічного переривання спинного мозку можна говорити при розвитку тетраплегії (пошкодження шийного відділу) або параплегії
(пошкодження грудного або поперекового відділу), що супроводжується одночасною втратою всіх видів чутливості.
Синдром неповного пошкодження спинного мозку складається з таких ознак: болі, парастезії, залишкової температурної чутливісті в нижніх кінцівках, збереження рефлексів і легких рухів 1 пальця стопи або інших відділів нижніх кінцівок; сечевипускання може затримуватися. Біль відчувається в зонах вище за рівень розладів чутливості як наслідок пошкодження корінців і нервових
сплетень; цей симптом непостійний. Коли відсутній рівень двосторонньої втрати чутливості з вузькою зоною гіпестезії над ним, повне переривання спинного мозку неможливе.
Синдром Броун-Секара характеризується половинним пошкодженням спинного мозку з парезом або паралічем на стороні травми спинного мозку і зникненням больової, температурної, пропріоцептивної чутливості на протилежній стороні. Як правило, синдром розвивається після ножового поранення спинного мозку. У окремих спостереженнях на стороні пошкодження виникають болі, а на контрлатеральній стороні втрата чутливості.
Найважливіша діагностична роль належить рентгенологічному дослідженню. Рентгенографію використовують в невідкладному порядку після завершення заходів реанімаційного комплексу і початку протишокової допомоги. Особливу цінність термінове рентгенологічне дослідження має для діагностики кісткових пошкоджень в шийному відділі хребта, особливо в коматозному стані хворих. Рентгенографія хребта служить найбільш надійним критерієм для встановлення діагнозу. Дослідження починають з рентгенографії в передньо-задній і боковій проекціях.
Для розпізнання компресії спинного мозку і спінальних нервів вивихненими дисками, гематомами, кістковими фрагментами іншими тканинами допомагає контрастна мієлографія, КТ та МРТ хребта та спинного мозку.
Особливо важливе значення в діагностиці характеру та ступеня пошкодження спинного мозку має КТ та МРТ, які необхідно проводити якомога швидше після травми. За допомогою КТ отримується чітка інформація про стан хребців, міжхребцевих дисків та стиснення спинного мозку. Особливо інформативна МРТ, яка дає можливість діагностувати не тільки ураження кісток, міжхребцевих дисків, але і ступінь ураження самого спинного мозку.
Контроль за прохідністю спинномозкового каналу має важливе діагностичне значення. Люмбальна пункція з пробами Квекенштедта та
Стукея дозволяє виявити блок субарахноїдального простору. Перевагами даної методики є її простота і доступність. Проте значення методики відносне, оскільки існує можливість вираженого стиснення спинного мозку та його корінців і при нормальній прохідності лікворних шляхів.
Проба Квекенштедта – короткочасне стиснення яремних вен – призводить до підвищення внутрішньочерепного лікворного тиску і прискорення стікання ліквору.
Проба Стукея – короткочасний тиск на аорту через черевну стінку – також викликає швидке підвищення лікворного тиску і прискорене стікання ліквору.
Певне діагностичне значення має і якісний склад ліквору. Цитоз підтверджує запалення мозкових оболонок, а бактеріологічні посіви дозволяють визначити характер мікрофлори і її чутливість до антибіотиків. Наявність крові в спинномозковій рідині вказує на субарахноідальні крововиливи або кровотечу, ксантохромії на розпад еритроцитів, що попадали в ліквор.
Мієлографію потрібно проводити після стабілізації гемодинаміки, дихання.
Для контрастування спинномозкового каналу через голку для люмбальної пункції вводять розчин рентгеноконтрастної речовини або повітря.

Принципи лікування при травмах хребта і спинного мозку.
Консервативне лікування переломів і дислокацій в грудному і поперековому відділах хребта проводять на ліжку з твердою поверхнею (або підкладається щит). Використовується метод одномоментної репозиції з наступною
іммобілізацією при вивихах та переломо-вивихах шийного відділу хребта.
Шийна тракція не потрібна, якщо травмовані хребці, починаючи з рівня ДІ і нижче. При локалізації переломів на рівні Th12 – L1 показана тракція тазу (за нижні кінцівки). Репозиція дислокаційних зміщень в грудному і поперековому відділах досягається шляхом тривалого перебування на ліжку в горизонтальному положенні на спині на реклинаційному валику під систематичним рентгенологічним контролем. Поява ознак неврологічного подразнення гострий сигнал для термінового повернення в колишню позицію або зменшення вантажу, що застосовується для витяжіння.
Хірургічне лікування з приводу спинномозкових травм передбачає декомпресію спинного мозку і його корінців, відкриту та закриту репозицію і фіксацію кісткових структур хребта, хірургічну обробку проникаючого поранення. Хірургічне лікування при травмах хребта і спинного мозку
(ускладнена травма хребта) слід проводити якомога раніше при відсутності протипоказань. Протипоказами до термінового проведення операції є велика крововтрата, порушення вітальних функцій. Оперативні втручання мають декомпресивно-стабілізуючу функцію - декомпресія спинного мозку і стабілізація хребта. В залежності від характеру пошкодження, його локалізації проводиться та чи інша операція через передні, задні, бокові доступи.
Показами до операцій при травмі хребта і спинного мозку є:
1.Деформація хребетно-спинномозкового каналу, встановлена при рентгенографії, КТ чи МРТ , при його звуженні на 30% та більше.
2. Наявність кісткових елементів в спиномозковому каналі.
3. Часткова чи повна блокада лікворних шляхів.
4. Прогресування дисфункції спинного мозку.
5. Нестабільність хребетно-рухового сегменту.
6. Синдром компресії судин спинного мозку.
7. Прогресування вторинної дихальної недостатності внаслідок висхідного набряку спинного мозку.
Відновлення неврологічних функцій буде при неповному ушкодженні спинного мозку, коли декомпресія здійснюється в ранні терміни і поєднується з місцевою гіпотермією і внутрішньовенним введенням кортикостероїдів. При повній анатомічній перерві мозку операція не приносить поліпшення. Проте стабілізація хребта виправдана, оскільки покращує профілактику ускладнень та поліпшує реабілітацію.
При відкритих пошкодженнях хребта і спинного мозку невідкладна операція потрібна у разі проникаючого характеру поранення і наявності чужорідних тіл в просвіті спинномозкового каналу. Виконана в ранні терміни
ПХО рани дозволяє в подальшому уникнути рубців, що є причиною постійних болей і наростаючих трофічних ушкоджень. ПХО вогнепального поранення хребта виправдана завжди, тому що снаряд, проходячи через спинномозковий
канал, залишає за собою згустки крові, залишки тканин і кісткові фрагменти. У. процесі ПХО рани хребта і спинного мозку потрібно ретельно видалити нежиттєздатні тканини, чужорідні тіла, кісткові фрагменти, частинии зруйнованого хряща; натягнуті нервові корінці рекомендується перетнути; на тверду мозкову оболонку накладають шви. При забрудненні рани шкіру і підшкірну клітковину залишають незашитою, але м'яз у всіх випадках зашивається над швами, накладеними на тверду мозкову оболонку. Припинення витікання спинномозкової рідини свідчить про повноцінну хірургічну ревізію, обробку І якісне закриття дурального дефекту. Операція необов'язкова при нанесенні колото-рІзаних поранень хребта і спинного мозку на фоні стабільних функцій. До стабілізації хребта прибігають у разі загрози подальшої дислокації нестабільних переломів і вивихів хребта.
Кульові і осколкові поранення кісткових структур рідко стають причиною нестабільних переломів хребта і, отже, не вимагають відкритої репозиції і фіксації. Стабілізація хребта може комбінуватися з його декомпресією або здійснюватися без неї. Використовуються методи передньої або задньої стабілізації. Для стабілізації грудного відділу рекомендується застосовувати стержень Харрінгтона, металоостиосинтез стяжками Цив’яна, або пластинами
ЦІТО; гвинти кріплять на 3 хребці вище і на 3 нижче травмованого; застосовують і інші конструкції (фіксатори, стяжки, дріт). Завдяки стисненню по задній лінії, що проводиться стержнем, стяжка знімає натягнення по передній поверхні хребта в зоні зламаного хребця.
Інтенсивна терапія супутніх порушень. Спинномозкова травма небезпечна рядом ускладнень, які самі собою можуть призводити до летального наслідку. Це гостра дихальна недостатність, емболія легеневої артерії, порушення обміну і місцевої трофіки тканин - основи для розвитку глибоких пролежнів, уроінфекція, а також стрес-виразки шлунково-кишкового тракту, паралітична непрохідність кишківника.
У боротьбі з ГДН потрібна рання оксигенотерапія, котра сприяє ліквідації гіпоксичних ушкоджень спинного мозку. Систематичне визначення газового складу артеріальної крові протягом доби, дає можливість контролювати адекватність спонтанного дихання, ШВЛ.
Гіпостатичні (застійні) пневмонії виникають рано на фоні спинномозкової травми у зв'язку зі зниженням вентиляції, накопиченням секрету в дихальних шляхах і виникненням ателектазів у легенях. ШВЛ проводиться при серйозних розладах дихання. Щоб уникнути гіпостатичної пневмонії, пролежнів, хворого необхідно повертати кожні І - 2 години. Накопичення і застій секрету попереджають створення постурального дренажу, а тому при значному наростанні секреції необхідні 15-хвилинні сеанси ШВЛ (з позитивним тиском на видиху) через кожні 4 години. Для ліквідації ателектазів легень використовується прицільна аспірація слизу і ексудату, лаваж окремих бронхів через фіброволокнянний бронхоскоп.
Втрата білків і маси тіла найбільш важливі системні реакції організму на тяжку спинномозкову травму, що супроводжується тетра- або параплегією. У хворих рано розвивається анемія. Дефіцит білка визначає підвищену
сприйнятливість до інфекції, а також схильність до її генералізації. Воротами для загальної інфекції є запальні процеси сечовивідного тракту (висхідний цистіт-пієлонефрит) і пролежні. Тяжкі порушення травлення і обміну речовин роблять спінальнх хворих апатичними і загальмованими. Важливим завданням
інтенсивного лікування є підтримка енергетичного балансу шляхом посиленого харчування, зокрема через зонд. Для дорослого хворого з параплегією щодня потрібно не менше за 14,7 МДж (3500 ккал) з обов'язковим включенням 15-20% білків в раціон харчування.
Місцевий захист шкіри від пролежнів потребує постійної уваги і безперервного контролю. По-перше, шкіру хворого захищають від мацерації шляхом постійної підтримки постільної білизни сухою і чистою. По-друге, систематичне повертання хворого кожні 2 години вдень і вночі дозволяє уникнути тиску на кісткові виступи і уберегти потерпілого від пролежнів. Дуже ефективно попереджають пролежні з допомогою пневматичних і водних матраців. Досить ефективним методом боротьби з пролежнями є скелетна витяжка на балканських рамах. Спиці проводять через передньоверхні ості тазових кісток, вирости стегнової кістки і п'яточкові кістки. Хворого підносять над ліжком на висоту 3 - 5 см, і він торкається подушки тільки надлопаточними ділянками, що дозволяє уникнути тиску на м'які тканини і одночасно легко проводити зміну білизни, догляд та фізіологічні відправлення.
Довготривале лежаче положення хворих, тромбози вен нижніх кінцівок збільшують ризик тромбоемболії легеневої артерії, вони особливо актуальні при спінальних травмах. Небезпеку цих ускладнень зменшують шляхом піднесеного положення нижніх кінцівок (попередження венозного стазу), їх систематичного масажу, застосування еластичних панчох або бинтування, а також введення антикоагулянтів. Спочатку призначають малі дози гепарину, а потім переходять на препарати посередньої дії. Потрібно уникати антикоагулянтів на фоні стероїдів, оскільки це поєднання здатне викликати підвищений ризик утворення виразки слизової оболонки шлунково-кишкового тракту і викликати кровотечі.
Одним з головних виявів гострої фази спінальної травми є втрата тонусу детрузору. Тому в ранньому періоді після травми необхідно тримати постійний катетер в сечовому міхурі, що попереджає надмірне розширення його стінки. Після закінчення перших 4-6 діб потрібно перейти на систематичну катетеризацію сечового міхура з інтервалом, що не перевищує 6 годин. По закінченні кожної катетеризації необхідно промивати сечовий міхур з його
іригацією 0,25% розчином оцтової кислоти. Крім того, призначають
інстиляцію в сечовий міхур 0,02% розчину хлоргексидину на 3 хвилини двічі в добу; вводять 1,0 канамицину в об'ємі 20 мл новокаїну; корисні призначення всередину аскорбінової кислоти і соку лимона. Після ліквідації гострого періоду (іноді через декілька днів, тижнів, частіше - місяців) з'являється автоматичний (рефлекторний) сечопуск, якщо тільки в попередньому періоді сечовий міхур не зазнавав перерозтяжіння і важкого інфекційного запалення.
Систематична катетеризація сечового міхура припиняє ці розлади. При пошкодженні сакральних сегментів або нервових корінців 82 - 84 сечовий міхур
стає атонічним; тоді евакуацію сечі здійснюють за допомогою ручного тиску в надлобковій ділянці.
Функція шлунково-кишкового тракту при спинномозкових пошкодженнях також вимагає до себе постійної уваги. Коли розвивається паралітична кишкова непрохідність, вдаються до постійної назогастральної аспирації через зонд, в пряму кишку вставляють газовідводну трубку, кишечник очищають при допомозі клізм. По закінченні гострої фази спінальних порушень регулярно ставлять очисні клізми для того, щоб уникнути калових завалів. Стрес-виразки слизової оболонки шлунково-кишкового тракту частіше утворяться до кінця 1-го тижня після травми. Вони можуть викликати масивну кровотечу і перфорацію, які розвиваються без болі, а іноді виникають раптово, супроводжуючись явищами геморрагичного шоку. Постійний контроль за гемодинамікою і кольором калових мас допомагає ранньому виявленню цього ускладнення.
Організація і зміст хірургічної допомоги при травмах хребта і
спинного мозку на ЕМЕ. При наданні ПМД потерпілому на місці пригоди одним з перших завдань є розпізнання пошкодження хребта і спинного мозку.
Травма хребта і спинного мозку повинна підозрюватися у всіх випадках, коли має місце: (травма голови, особливо при пошкодженому обличчі та ділянки чола; проникаючі пошкодження верхньої частини тулуба; поширенні пошкодження стискаючого характеру; травма, обумовлена значним прискоренням).
Травму хребта потрібно виявляти за такими її ознаками, як локальна болючість і місцева рігідність м'язів порушення кісткових контурів і деформація хребта; в деяких випадках наявність крепитації. Проводиться обережна пальпація вздовж хребта без повертань потерпілого.
Іммобілізація при переломах хребта проводиться у тому ж положенні, в якому виявлений потерпілий. Можлива легка тракція голови в нейтральній позиції перед іммобілізацією шийного відділу.
Обережна тракція зменшує стиснення спинномозкових структур, а проведення її в ранні терміни сприяє відновленню неврологічних функцій.
Тракція показана і у випадках розвитку первинної тетраплегії з високим рівнем втрати чутливості. Всі потерпілі з підозрою на пошкодження хребта підлягають
іммобілізації на щиті безпосередньо на місці пригоди. В положенні стабілізації хворі транспортуються в лікувальну установу. Для обережного підняття потерпілого в суворо горизонтальному положенні і переміщенню на щит необхідна участь 2 - 3 людей.
При первинній серцево-легеневій реанімаційній абсолютна перевага надається відновленню дихання. При травмі спинного мозку у верхньошийному відділі потрібна рання дихальна підтримка у зв'язку з порушенням функції міжреберних м'язів і діафрагми. При травмі нижньошийних сегментів спинного мозку міжреберні м'язи паралізуються, але діафрагма функціонує. Обтураційна непрохідність дихальних шляхів внаслідок накопичення секрету ліквідується повторними аспірацями слизу.
Визволення потерпілих з травмою хребта і спинного мозку із транспортних засобів і води потребує спеціальних практичних навиків.
Збереження функції спинного мозку, а іноді і життя постраждалого на місці
випадку відіграє більшу роль, ніж швидка доставка його в стаціонар. При визволенні травмованого необхідно попередити будь-які рухи хребта, котрі можуть сприяти вторинним пошкодженням спинного мозку. Особливу увагу звертають на шийний відділ. Голова і шия постійно утримуються в одному положенні, для чого окремо виділяється людина, яка надає цю допомогу. Інші члени бригади займаються визволенням тулуба і кінцівок. Після цього хворого укладають на щит. Доцільно мати щит спеціальної конструкції, що дозволяє фіксувати тіло і голову ременями.
У ході транспортування потрібно постійно підтримувати прохідність дихальних шляхів. При відсутності щита потерпілого необхідно укласти на носилки в положенні на животі. Іммобілізація при грудній і поперековій локалізації пошкодження хребта досягається на щиті.
ПМД полягає в накладанні асептичної пов'язки при наявності рани, внутрішньом'язового введення 2,0-2% розчину промедолу, через рот 0.2 доксицикліну гідрохлоріду з аптечки індивідуальної. Особливістю надання першої медичної допомоги є забезпечення обережної евакуації.
Використовуються носилки з твердою підбивкою. Лише в крайніх випадках припустимо переносити пораненого на м'яких носилках, але в лежачому положенні на животі.
При наданні ПЛД основну увагу приділяють транспортній іммобілізації, тимчасовому припиненню зовнішньої кровотечі, протишоковим заходам
(дихальні, серцево-судинні аналептики, внутрішньовенне введення кристалоїдів, наркотичних анальгетиків, оксигенотерапія), профілактиці раньової інфекції. Обов'язкова катетеризація сечового міхура при затримці сечі. Пріоритетне значення належить заходам по створенню адекватного дихання. При критичному рівні падіння артеріального тиску (нижче за 80 -75 мм рт. ст.), показано введення адреноміметиків (мезатон, ефедрин, дофамін краплинно внутрішньовенне на 400 мл розчину Рінгера або гіпертонічного розчину NаСl), сорбілакт, реосорбілакт. У гострому періоді спінальної травми
існує підвищений ризик зупинки серця в процесі аспірації мокроти і слизу з дихальних шляхів (ваго-вагальний рефлекс). Про схильність до цього ускладнення свідчить брадікардія. До зупинки серця більш схильні потерпілі з тетраплегією. Для профілактики серцевої зупинки необхідно вводити атропін, як засіб стабілізації гемодинаміки при поступленні потерпілих в стаціонар медична допомога починається з введення кортикостероїдів. Обов’язкове введення кортикостероїдів, які покращують відновлення неврологічних функцій спинного мозку. Ні один з поранених у хребет з пошкодженням спинного мозку не повинен бути евакуйований без катетеризації сечового міхура.
При наданні кваліфікованої хірургічної допомоги проводиться диференційована терапія травматичного шоку. Пораненим з кровотечею з рани
і спінальною лікворією виконується ПХО з остаточним припиненням зовнішньої кровотечі або з декомпресивною ламінектомією при стисненні спинного мозку. Для виявлення стиснення спинного мозку застосовуються ліквородинамічні проби (Квеккенштедта, Стуккея). Ліквординамічні проби проводяться з метою виявлення ступеня прохідності підпавутинного простору
спинного мозку при підозрі на стиснення спинного мозку гематомою, кістковими уламками.
Всіх інших поранених евакуюють у спеціалізований госпіталь. Тут проводиться рентгенологічне обстеження (оглядова рентгенографія хребта в 2-х проекціях, пнемо-, мієлографія, контрастна мієлоренгенографія, вертеброангіографія). Встановлюються покази до ламінектомії.
Рання декомпресивна ламінектомія виконується при закритих пошкодженнях хребта і спинного мозку з блоком лікворного простору або при синдромі наростаючого стиснення спинного мозку, гострих корінцевих болях, при гострому висхідному набряку шийного відділу спинного мозку. У післяопераційному періоді особливе значення мають заходи щодо попередження пролежнів, ускладнень з боку органів черевної та грудної порожнини. При тривалих розладах сечовипускання, потрібне встановлення постійного катетеру, використання приливно - відливної системи Монро.


Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©divovo.in.ua 2017
звернутися до адміністрації

войти | регистрация
    Головна сторінка


загрузить материал