Розділ V. Психологія лікувально-діагностичного процесу Психологічні основи спілкування в лікувальному процесі



Сторінка2/2
Дата конвертації01.01.2017
Розмір0.55 Mb.
1   2


У разі, коли хвороба набуває хронічної течії, періоди невпевненості і неспокою з’являються все частіше, накладаючи своєрідний психологічний відбиток на емоційній реакції і поведінці хворого. Хронічне соматичне захворювання може розглядатися як самостійна психічна травма, що приводить до емоційних порушень і формування невротичних симптомів, що нашаровуються на основне захворювання.

Медична деонтологія Медична деонтологія (від грецького deon, deont [os] – належне i logos – вчення) – сукупність етичних норм виконання медпрацівниками своїх професійних обов’язків. Термін «деонтологія» введений у XIX ст. англійським фiлософом-утилiтаристом Бентамом. Те, що зараз складає предмет медичної деонтології, наприкiнцi XIX ст. називалося лікарською етикою. Зміст цього поняття був надто розпливчатим; окремі автори включили до нього питання, що відносяться до прав лікаря, службових обов’язків, етикету, лікарської політики. Але для творчої i практичної діяльності лiкарiв фiлософсько-етичнi мотиви, як i увага до психологічних особливостей медика, хворого та їх взаємовідносин, характерні з часів зародження медицини. Так, відомий лікар i хімік Т.Парацельс писав: «Сила лікаря – в його серці, робота його повинна керуватись Богом i освітлюватись природним світлом: досвідченістю; найбільша основа ліків – любов…». Р.Декарт вважав, що тільки медицина може вирішити проблеми, які більш за все стосуються величі та щастя людства. Великий вплив на формування вітчизняної деонтології справили суспiльнi дiячi О.I. Герцен, Д.I. Писарєв, М.П. Чернишевський. Значну роль відіграла земська медицина. Незважаючи на свої об’єктивні недоліки, ця унікальна в історії медицини система надання медичної допомоги незаможним прошаркам населення породила багато тисяч безмежно відданих своїй справі лiкарiв i фельдшерів. Термін «медична деонтологія» ввів у практику вітчизняної охорони здоров’я i розкрив його зміст М.I. Пирогов. Він визначав медичну деонтологію як «…вчення про принципи поведінки лікаря не лише для досягнення індивідуального благополуччя та почестей, але й для максимального підвищення суми суспільної користі та максимального усунення шкідливих наслідків неповноцінної медичної роботи». Великий внесок у теоретичні аспекти медичної деонтології зробив I.П. Павлов, який науковим об’єктивним методом довів вплив слова як умовного подразника на виникнення, перебіг, кінець усякого роду хворобливих станів. Праці В.М. Бехтєрєва, К.I. Платонова, П.А. Лурiя мали великий вплив на вироблення оптимальних взаємостосунків медперсоналу iз хворими, обґрунтували використання різних видів психотерапії, сприяли розвитку вчення про ятрогенії. В процесі розробки практичних проблем медичної деонтології з’явилася необхідність їх розробки стосовно окремих медичних спеціальностей – в акушерстві, гiнекологiї, психіатрії, фтизіатрії, травматології, хірургії, венерології, офтальмології, онкології, рентгенології та інших галузях клінічної медицини. Права пацієнта, так як i професійна відповідальність лікаря, широко регламентуються в багатьох документах, починаючи з клятви Гіппократа, яку дає кожний випускник медичного вузу, i закінчуючи деклараціями, рекомендаціями, положеннями i резолюціями Всесвітньої медичної асоціації, ООН, Ради Європи i, зрештою, ВОЗ. В основу всіх документів закладена повага прав людини, визнання людського життя як основної цінності в діяльності будь-якого виду, i переконаність у виключно гуманному призначенні медичної професії. Положення документів передбачають юридичну (кримінальну) відповідальність за недотримання принципів деонтології медичного працівника. Діагноз – це лікарський висновок щодо сутності хвороби i стану хворого, який відображається у загальноприйнятій медичний термінології та ґрунтується на різнобічному систематичному вивченні хворого. Сучасний діагноз повинен вiдповiдати цілому ряду вимог. Передусім він має бути загальнозрозумілим i в той же час індивідуальним у кожному конкретному випадку, відображати особливості перебігу захворювання i особливості особистості хворого. Він має бути сформульований так, щоб його структура містила вказівку на прогноз захворювання i вiдповiдала вимогам лікарської експертизи. Здатність знаходити специфічні закономірності у складному патологічному процесі – це одна з форм пізнавальної діяльності людини, до якої можна застосувати усі загальні закони пізнання. Правильне діагностування є найбільшою цінністю у роботі лікаря, а також активним пізнавальним, цілеспрямованим, творчим процесом. Саме ця форма інтелектуальної роботи лікаря називається клінічним мисленням, а розвинуте клінічне мислення досвідченого спеціаліста є одним з найважливіших компонентів «майстерності лікаря». Необхiднiсть виявити та проаналізувати всілякі різноманітні відомості, вибрати з них суттєві для побудови логічно обґрунтованої діагностичної схеми, при цьому враховуючи й iндивiдуальнi особливості хворого, історію та умови життя, в найкоротший строк виробити на цій основі план лікарської тактики – уся ця складна інтелектуальна робота є творчим підґрунтям лікарської діяльності. Хвороба – явище не статичне, а динамічне: на кожній стадії її розвитку по-різному поєднуються фізіологічні захисні i деструктивні явища, змінюються особливості регулюючих механізмів, i тому в клiнiчнiй картині можуть зустрічатися симптоми та синдроми, більш властиві саме для даної стадії хвороби. Протягом процесу діагностики лікар накопичує певні факти, збирає дані про хворобу, виділяє її ознаки, аналізує отриману інформацію, синтезує, порівнює, узагальнює, робить певні висновки (формулює діагноз) i керується ними у практичній діяльності – органiзацiйнiй, лiкувальнiй, профiлактичнiй. На цьому етапі знову перевіряється правильність діагнозу, котрий уточнюється, доповнюється, переглядається на якісно новому рiвнi. Таким чином, після формулювання діагнозу процес установлення хвороби не закінчується, а перевіряється i коригується практикою. Відоме правило: «Хто добре діагностує – той добре лікує». Слід пам’ятати, що завершальним етапом діагностичного процесу є перехід від діагнозу хвороби до діагнозу пацієнта. Загальна діагностична схема, на якому б рiвнi вона не була створена, непридатна для практичної діяльності, оскільки хвороба у кожного окремого хворого перебігає атипово, з тими чи іншими відхиленнями від усередненого, абстрагованого, типового її опису. Для кожного захворювання соматичного, неврологічного чи психіатричного профілю створені та успішно використовуються логічні схеми (алгоритми) побудови діагнозу, які вивчаються на кожній клiнiчнiй кафедрі окремо. Але не завжди зважають на універсальні психологічні механізми, які можуть полегшувати, ускладнювати або ж перекручувати діагностичну картину протягом спілкування лікаря та хворого.

Схема проведення співбесіди з хворим 1. Вислухати скарги хворого. 2. Зібрати інформацію про анамнез захворювання i життя. 3. Послідовно розпитати та обстежити органи i системи. 4. Надати хворому попередню інформацію щодо характеру його захворювання. 5. Аргументувати проведення необхідних лабораторних та клінічних досліджень. 6. Надати інформацію про існуючі оптимальні способи лікування. 7. Надати хворому можливість задавати питання. 8. Визначити індивідуальну тактику лікування. 9. Пояснити механізми дії та способи вживання медикаментів. 10. Попередити про можливі небажані ефекти. 11. Підвести резюме спiвбесiди, метою якого є створення у хворого відчуття психологічного комфорту. На якість лікувально-діагностичного процесу можуть впливати такі психологічні фактори: З боку хворого: 1. Особливості особистості хворого у преморбiдний період: в залежності від сили, рухливості, урівноваженості процесів вищої нервової діяльності, характеру та інших функцій психіки необхідно по-різному проводити опитування хворого, прогнозувати динаміку хвороби, призначати лікування. 2. Актуальний емоційний стан хворого: побоювання, фантазії, надцiннi реакції, проекції та інші пiдсвiдомi захисні механізми можуть не тільки спотворювати картину захворювання, а й бути головними у клiнiчнiй картині. 3. Усвідомлення хворим факту свого захворювання, реакції особистості, що формуються під час захворювання, внутрішня картина хвороби. 4. Урахування анамнестичних відомостей (залишки минулого впливають на сучасне). Цікавлячись історією життя та хвороби, лікар визначає вплив мікросоціальних, психогенних, спадкових чинників, прагне виявити основні та другорядні передумови патології, з’ясувати обставини, що призвели до переходу чинника у хворобу. Великий вплив справляє минулий досвід хворого – позитивний чи негативний (що хворий побачив, почув та прочитав про захворювання). 5. Взаємовідношення психосоматичного та соматопсихiчного компонентів. Серед складових синдромальних картин хвороби ознаки соматичного здоров’я постійно спiвiснують з симптомами зміненої психіки. Кожна окрема хвороба, крім типових для неї клінічних проявів, завжди супроводжується більш чи менш вираженими порушеннями психіки хворого, що пояснюється універсальними механізмами порушення вiсцероцеребральної (соматопсихiчної) рівноваги. Факт зміненої психіки хворого, у порівнянні із здоровими, завжди слiд враховувати лікарю, від початку першого контакту iз хворим на амбулаторному прийомі i протягом усього лікувально-діагностичного процесу. 6. Симуляція та дисимуляція. Симуляція – вдавана поведінка, за допомогою якої прагнуть створити враження про наявність захворювання та її ознак. Частіше до неї звертаються примiтивнi особи, у яких її можна відносно легко виявити. Симулянт завжди прагне до певної користі, яку рано чи пізно виявляють (вихід з неприємної ситуації, отримання співчуття та поліпшеного обстеження, отримання матеріальної користі). Частіше зустрічається агравація – перебільшення ознак захворювання та суб’єктивних скарг. Таке перебільшення може бути повністю свідомим, але часом швидше зумовлюється емоційними мотивами більш глибокого походження, наприклад, пiдсвiдомим страхом, недовірою, відчуттям, ніби лікар йому не вірить тощо. Дисимуляція – свідоме приховування хвороби та її ознак. Зазвичай, зустрічається у психіатрії, а також при захворюваннях, наслідки яких небажані для хворого (наприклад, тривале перебування у лiкарнi при туберкульозі, повідомлення про захворювання на сифіліс, можливість оперативного втручання в хірургії). З боку лікаря: 1. Повноцінне фізичне i психічне здоров’я лікаря. 2. Висока культура лікаря: поєднання якомога більш повної, поглибленої та досконалої освіти i постійного самовиховання iз прагненням до активної, продуктивної, корисної діяльності. Для досягнення максимального ефекту своєї діяльності лікар має поглиблювати свої знання та вдосконалювати моральні звички, які повинні переважати аналогічні якості його хворих. 3. Високий рівень професійної підготовки: сумлінний лікар усе своє життя вдосконалює оперативні навички, поглиблює свої знання щодо діагностики, фармакології та лікування. Важливим є принцип колегіальності, який відображає необхідність i цінність спiввiдношення свого досвіду i знань iз досвідом колег. 4. Характер контакту iз хворим: враховуючи діагностичні особливості хворого, слід досягти максимальної довіри до себе, від якої буде залежати кiлькiсть та об’єктивність скарг і симптомів. Особливості проведення співбесіди з хворими Взаємини лікаря і хворого у кожному конкретному випадку складаються індивідуально, залежно від особливостей стану і особи пацієнта, від його нозологічної приналежності і від індивідуально-психологічних особливостей лікаря. На формування взаємин впливають статеві і вікові відмінності, рівень освіти, соціальний статус. Проте, узагальнюючи різноманіття видів описаної в літературі ролевої поведінки лікаря і пацієнта, можна виділити три моделі їх взаємин: керівництво, партнерство і контрактну модель. Керівництво. Основною, базовою моделлю відносин “лікар-хворий” в медицині залишається керівництво – владна, авторитарна модель з жорсткою структурою при провідній ролі лікаря. Лікар домінує в цих взаєминах, займає активну лідерську позицію, визначає стратегію і тактику лікування; всі рішення з ключових питань лікувально-діагностичного процесу ухвалює він сам і бере на себе всю повноту відповідальності: як юридичну, так і моральну і психологічну. У разі моделі керівництва хворий залишається підпорядкованим, порівняно малоактивним, залежним, пасивним об’єктом терапії. Скорочення психологічної дистанції з пацієнтом при цьому неприпустимо: приятельські, дружні і, тим більше, любовні і сексуальні відносини між лікарем і хворим розглядаються як порушення професійної етики з боку лікаря. Зазвичай, такий стиль домінує у роботі iз пацієнтами психіатричної лiкарнi, у терапії невідкладних станів, при iнструктажi. Наставницький (патерналiстичний) лікар працює iз пацієнтом за зразком спiвучастi: володіючи тією інформацією, якою не володіє пацієнт, i бажаючи поділитися з ним знаннями. Бере до уваги психологічний тип особистості, тип відношення до хвороби, i допомагає розвинути компенсаторно-адаптивнi можливості, ділячись своїми знаннями. Партнерство. Партнерська модель взаємин “лікар-хворий” демократичніша. Як модель неавторитарної співпраці, терапевтичного союзу вона припускає активну участь пацієнта в лікувальному процесі. При цьому передбачається певний ступінь відповідальності і самостійності хворого, його участь в ухваленні рішень, визначенні стратегії і тактики лікування. У основі взаємин лежить емпатичний підхід до пацієнта. Співпереживання визначає великий ступінь психологічної близькості, ніж при моделі керівництва. Проте і тут особисті відносини залишаються небажаними. Партнерська модель використовується в медицині у ряді особливих ситуацій: при рішенні питання про операцію, особливо, при вірогідності летального результату; у разі, коли в ролі пацієнта виявляється лікар або особа з високим соціальним статусом. Подібна модель взаємин широко використовується в психотерапії. Контрактна модель. В умовах платної медицини склалася контрактна (договірна) модель взаємин “лікар-хворий”. Вона дозволяє структурувати і контролювати лікувальний процес обом його учасникам. В рамках контрактної моделі лікар і пацієнт приступають до лікування на основі угоди (контракту) щодо загального розумінні хвороби, її причин, особливостей течії і прогнозу, стратегії лікування. Ця угода може бути визначена вже при першій зустрічі.

Лікар, з урахуванням потреб і можливостей хворого, а також завдань терапії, прогнозує з певною часткою ймовірності вираженість емпатичної комунікації, визначає оптимальний рівень влади відносно пацієнта, міру його відповідальності за хід і результати лікування. Юридичну відповідальність за результати лікування у будь-якому випадку несе лікар, але психологічна відповідальність певною мірою лежить на хворому. Оплачуючи медичні послуги, пацієнт отримує право вибирати лікаря. Він вважає, що, укладаючи контракт, має в своєму розпорядженні гарантії на кваліфіковану допомогу і її доступність, право на переривання курсу лікування і зміну лікаря. Хворий чекає, що лікар погоджуватиме з ним найважливіші етапи лікування. Лікар же пред’являє до пацієнта вимоги співпраці в процесі терапії, виконання відповідних лікарських рекомендацій і правил, зокрема, вимоги слідувати здоровому способу життя. Потрібно пам’ятати, що лікар iз першого моменту контакту з хворим, бажає він того чи ні, справляє певне враження, на якому ґрунтується ефективність усього лікувально-діагностичного процесу. Лікаря завжди завдяки його суспільному становищу, незалежно від усвідомлення ним цього, сприймають психотерапевтично – позитивно чи негативно. Відомим є вислів: «Якщо хворому не стало краще після першої ж зустрiчi з лікарем, то це поганий лікар». Збираючи анамнез, важливо уміти вислухати розповідь хворого, не задаючи запитань; при цьому оцінюються інтелект, пам’ять та рівень розвитку хворого, деякі особливості його характеру, що дозволяє вибрати тон наступної спiвбесiди. Через 3-5 хвилин, якщо розповідь малоінформативна та неясна, слід почати задавати додаткові запитання, які треба формулювати логічно i цілеспрямовано, ясно i просто. Мова повинна бути помірного темпу, виразною, iз паузами. За підозри, що хворий не зрозумів запитання, його необхідно повторити. Важливими є максимальна концентрація уваги i позитивний емоційний настрій при вислуховуванні хворого (скарг, анамнезу життя i хвороби). У розмові iз хворим лікар повинен бути лідером. Слід уміти спокійно, впевнено, врівноважено, правильно i швидко зрозуміти хворого, проблеми, які його хвилюють, його хворобу i вибрати таку тактику лікарської поведінки, яка могла б забезпечити найбільш швидке i повне одужання пацієнта. Під час спiвбесiди не слід висловлювати свої попередні діагностичні припущення. Давати поради та рекомендації, робити висновки слід тільки після закінчення обстеження. Тоді слова лікаря набувають особливого значення та переконливості. Нi в якому разі під час спiвбесiди з хворим не слід обговорювати помилки попередніх лiкарiв, бо невідомо, чи правильно висловлює суть справи хворий, а також невiдомi мотиви, якими керувався лікар. Критикування інших лiкарiв у жодному разі не додає авторитету собі. При фiзикальному обстеженні навіть в умовах масового амбулаторного прийому потрібно показати хворому, що він має справу iз досвідченим, тямущим, впевненим у собі лікарем: хворий має відчути, що йому зробили ґрунтовне, уважне та докладне обстеження. Таким чином, якщо навіть обстеження не додасть нічого до діагнозу, сам факт ретельного огляду дає змогу лікарю впевнено i з чистим сумлінням довести до хворого свою думку, яку сприймуть iз довірою. Хворий ніколи не повинен сумніватися щодо діагнозу, побоювань i компетенції лікаря. Важливо діагностувати, динамічно спостерігати i лікувати хворого одному лікарю. Один лікар глибше i повніше розкриє для себе не тільки особливості розвитку захворювання, але i якості особистості самого хворого. Внаслiдок цього формується єдина система поглядів як на прогноз, так i на лікування цього хворого. Не випадково зараз популярна концепція «сімейного лікаря», оскільки віра у «свого» лікаря, що ґрунтується на глибокому постійному контакті, i відповідно, віра у своє одужання, складає вагому частку лікувального ефекту. З іншого боку, постійна заміна лікаря є ознакою недовіри хворого йому. Серед факторів, що можуть призвести до помилки у дiагнозi, вказують на: «поганi звички» лікаря, недостатньо конструктивне мислення, впевненість у безпомилковості свого діагнозу, самовпевненість та пихатість, нерiшучiсть характеру, упередженість думки, поспiшнiсть, стомленість, гострі i тривалі конфлiктнi ситуації, тимчасове i хронічне захворювання лікаря, i навіть такі особливості характеру лікаря, як схильність до песимізму чи навпаки, надмірний оптимізм. Особливе значення мають якості особистості лікаря. У всі часи особливою довірою користувалися оптимістичні, скромні, правдиві, справедливі, самовiдданi, чесні та безкорисливі особистості. Велику роль відіграє зовнiшнiй вигляд: охайність у всьому, що стосується i одягу, i зачіски, i робочого місця. Хворий зазвичай схильний вважати, що добрий лікар цілком віддає себе своїй професії, i у нього немає ні часу, анi зацікавленості стежити за новинками моди, – лікар, на його думку, має бути одягнений скромно i просто. На основі багаточисельних опитувань хворих людей щодо образу «ідеального» лікаря, видiленi наступні 10 якостей, які цінуються найбільше: розум, захопленість роботою, уважність, почуття обов’язку, терплячість, оптимізм, чуйність, інтуїція, доброта, почуття гумору. Цінується особиста привабливість лікаря, що справляє сприятливий психологічний вплив на хворого. Проблема повідомлення діагнозу хворому відноситься до елементарних питань медичної етики – вона завжди повинна вирішуватися індивідуально у кожному окремому випадку i потребує від лікаря великого такту i вміння розбиратися у людях.

Реакція хворого на повідомлення діагнозу може бути такою: а) дійсний спокій; б) уявний спокій; в) страх; г) паніка; д) суїцидальнi тенденції чи навіть спроби. По можливості треба розмовляти iз хворим його мовою, уникаючи вживання спеціальних термінів, просто. Необхідно уважно стежити, яке враження справляють слова на хворого, наскільки вони зрозумілі, наскільки викривлений зміст, як впливають на сприйняття відомостей побоювання, почуття хворого. Відомий англійський хірург Келан писав: «Будь яким чином уникайте залякуючих діагнозів. Звичайно, хворий може заявити, що він бажає знати всю правду, але пом’якшити правду милосердям – ось гідна практика». Коли мова йде щодо того, аби повідомити хворому діагноз, такт i людяність мають стояти на першому мiсцi. Краще сказати про серцевий напад, аніж про тромбоз коронарних артерій; новоутворення краще, аніж рак; підвищений тиск краще за гіпертонію i нервові головні болі краще, ніж «невроз тривоги». Ці слова не тільки пом’якшувальні, вони i більш зрозумілі. Уникайте так званих образливих діагнозів. Лікар не повинен повідомляти діагноз, доки не буде в ньому впевненим. Якщо діагноз не підтвердиться, нанесена психологічна травма надовго залишає свій відбиток. Інформуючи жінку у доступній для неї формі про сутність захворювання, акушери та гінекологи повинні в оптимістичному тонi переконувати у сприятливому закiнченнi пологів чи одужанні від хвороби. Iнодi лікарю необхідно спілкуватися iз близькими хворого, в інших випадках дійсний стан справ повинен пізнаватися власне хворим, але поступово: «правда має дозуватися невеликими порціями». Багато чого залежить від витривалості хворого, ступеня контакту iз лікарем. Незалежно від складності чи банальності захворювання, хворому необхідно сказати хоч декілька слів, оскільки мовчання можуть хибно зрозуміти як небажання лікаря травмувати хворого трагічним повідомленням. У той же час, контактуючи iз родичами та іншими особами i органiзацiями, що зацiкавленi в інформації щодо діагнозу, про стан здоров’я хворого чи відомості про його життя або хворобу, необхідно пам’ятати про обов’язок зберігати лікарську таємницю, який є юридично оформленим i випливає з клятви Гіппократа. У цьому випадку потрібно діяти індивідуально, пам’ятаючи у першу чергу про захист інтересів хворого. Після повідомлення діагнозу потрібно дати рекомендації відносно життєвого режиму. Найважливішим орієнтиром у виборі режиму є принцип забезпечення умов життя, по можливості максимально наближених до звичних, тобто тих, що передували хворобі. Психологічно набагато легше заборонити, ніж дозволити. Тому до будь-якого обмеження чи заборони слід ставитися критично, так як нерідко вони викликані перестраховкою, рутиною. При визначенні дієти основним принципом є по можливості максимальне наближення до різноманітної, повноцінної та смачної їжі здорової людини. Потрібно пам’ятати, що будь-яке обмеження у дiєтi не тільки є обтяжливим психологічно, але й може бути небезпечним для здоров’я: якщо вже потрібно звертатися до дієтичних обмежень, то робити це треба на короткий строк, вибірково i з урахуванням динаміки хвороби. Лiкарськi призначення повинні бути чітко визначеними та зрозумілими. Лікар завжди повинен піклуватися про психологічну прийнятність лікування: наслідком полiфармакотерапiї може бути несумісність i побiчнi дії, небагато хворих згодні поглинати пігулки жменями i багато з них просто відмовляються від їх прийому. Таким чином, необхідно вирішувати для себе, які засоби iз багатьох придатних (особливо при задовгому діагнозові) у даному випадку більш необхiднi хворому, i обмежуватися мінімальною кiлькiстю. 

Источник: http://kursak.net/medichna-psixologiya-i-s-vitenko/10/
© kursak.net

Деонтологія взаємостосунків з хворими Обстановка лікувальних закладів повинна схиляти хворих до відвертої, сердечної бесіди, викликати у них вiру в одужання. Починаючи з реєстратури, хворі повинні розуміти, що все в полiклiнiцi спрямоване на надання їм допомоги, зменшення їх страждань. Необхідно заспокоїти хворого, допомогти знайти відчуття впевненості. Слід виключити обстановку суворості та показної діловитості. Наочна агітація у полiклiнiцi (стенди, плакати) не повинна викликати у хворих відчуття страху i настороженості, знижувати вiру у зцілення. В полiклiнiцi повинні бути затишок i чистота, кабінети слід розташовувати керуючись зручністю для хворих. У стаціонарах велике значення має створення лiкувально-охоронного режиму. Вiдповiдальнiсть за здоров’я хворого – головна риса морального обов’язку лікаря. Тут багато залежить від контакту хворих iз лікарем. Майстерність лікаря – це творчий процес, який поєднує в собі мистецтво i вміння високорозвинутого клінічного мислення iз чуйним ставленням до хворого та високої особистої культури. Бесіду з хворими слід починати розмовою з ним, а не з перегляду аналізів, ретельно продумувати кожне слово, адресоване хворому; не слід вживати жаргонні слова. Клiнiчне мислення лікаря – це не тільки вміння швидко узагальнити та оцінити дані лабораторного, інструментального та інших видів обстеження, i скласти повне уявлення не тільки про хворобу взагалі i в конкретному випадку, але й вміння увійти в особистий контакт з хворим, зробити правильні висновки про особливості його особистості. Тактика лікаря завжди повинна будуватися індивідуально, в залежності від характеру хворого, рівня його культури, тяжкості захворювання. Для одних потрібне лагідне слово, м’яке поводження, особливо переконливі докази, щоб вони повірили в можливість зцілення; для інших достатньо двох-трьох авторитетно сказаних слів, суворість та категоричність висновків. Ось чому клінічна медицина повинна бути мистецтвом, а лікар (клініцист) – володіти високорозвиненою здатністю до емпатiї. Лікар змушений зустрічатися з десятками хворих, різних за своїм культурним рівнем i особливостями психіки, у тому числі з страждаючими надмірною недовірою. Тому потрібно мати терпіння, щоб вислухати хворого i потім методично його оглянути. Обхід у вiддiленнях необхідно проводити щодня i бажано в один i той же час; на обходах не рекомендується питати i виясняти iнтимнi подробиці, що пов’язанi з життям i захворюванням пацієнта, в присутності інших хворих. В усіх випадках хворі потребують розради. Але лікар не повинен занижувати серйозність захворювання. Його завдання – переконати хворого в реальності одужання. Стан хворого повинен полегшувати сам факт відвідування лікаря. Однією з гарантій успішного лікування є довіра до лікаря. Настрій хворого істотно впливає на перебіг хвороби i повинен контролюватися i скеровуватися медперсоналом. Якась несприятлива подія, наприклад, смерть іншого хворого, може змінити настрій хворого на одужання i вiру в медиків. Отже, тяжко хворих i одужуючих треба розміщати в різних палатах. Деонтологія повідомлення про діагноз Якщо для хворого вилікування або продовження життя є реальними, то лікар з метою створення найкращих умов лікування зобов’язаний тактично i кваліфіковано повідомити хворому діагноз. Виняток робиться для хворих злоякісними пухлинами, котрим повідомляють якийсь інший діагноз, наприклад, «виразка шлунка» замість «рак шлунка». Питання про те, чи треба хворому говорити правду, з усією гостротою виникає у випадку, коли хворий відмовляється від операції або знаходиться в дуже тяжкому стані. В хiрургiчнiй практиці нерідко виникають ситуації, коли i хворого i родичів доводиться правдиво інформувати i пропонувати термінову операцію, наприклад, з приводу гангренозного апендициту, перфоративної виразки шлунка або непроходимості кишкового тракту: близьким хворого роз’яснюють, що запізнення навіть на декілька годин загрожує смертю. Це завдання важке, якщо операцію пропонують хворому з діагнозом раку. Мотиви для відмови у бiльшостi однакові: вони почувають себе добре, покладають надії на лiки i помилково вважають, що з операцією вони ніколи не запізняться. У випадках, якщо необхідно переконати хворого злоякісною пухлиною повірити в обов’язковість операції, немає потреби повідомляти істинний діагноз. Потрібно намагатися знаходити інші достатньо сильні слова i аргументи. У неквапливій i задушевній бесiдi, в доступному для розуміння хворого викладенні досягнень сучасної медицини, в запевненні, що його будуть лікувати кращі спеціалісти, як правило, вдається одержати згоду хворого. Лікарям усіх спеціальностей необхідно дотримуватися єдиної тактики: якщо в онкологічному вiддiленнi хворому пропонують операцію, то інші лiкарi, до яких хворий звертається, повинні роз’яснити i запевнити в її необхідності i невідкладності. У випадках, якщо виявлені незворотні патологічні зміни, хворому не потрібно говорити правду. Навіть коли хворого неможливо врятувати, не можна віднімати у нього надії. I на останній стадії хвороби людина продовжує вірити в порятунок: вона шукає не правду, а надiю. Хворий у всякому випадку не повинен почувати себе приреченим. Лікар повинен терпляче вислухати скарги, призначити лiкарськi препарати i втішати – вдумливо i професійно. Лікар зобов’язаний у кожному випадку вирішувати, «що» говорити хворому, i «як» говорити. Розмова лікаря з хворим є мистецтвом. Медична деонтологія вимагає, щоб лікар підтримував моральний стан пацієнта якоюсь доречною реплікою, підкреслюванням позитивного змісту навіть незначної зміни стану здоров’я. В той же час необережне слово лікаря, його байдужість або безвiдповiдальне ставлення до хворого може виявитися етіологічним чинником ятрогенного захворювання. Деонтологія взаємостосунків з рідними хворого Питання про взаємостосунки лікаря i родичів хворого – одне з нелегких розділів медичної деонтології. Якщо у хворого в процесі лікування намітилась позитивна динаміка, взаємостосунки лікаря з родичами зазвичай доброзичливі. Вони можуть погіршуватися у випадку погіршення стану пацієнта. При звершенні до лікаря з приводу хворого, доля якого викликає побоювання, розмова буває відверта, i у лікаря зазвичай не буває підстави приховувати від рідних істину. Разом з тим у завдання лікаря входить справити психологічний вплив на родичів, якщо втручання останніх може несприятливо вплинути на стан хворого. Якщо у хворого встановлюють діагноз раку, лікар повинен повідомити істинний діагноз тільки найближчим родичам, а решта відправляються до інформованої особи. Якщо при несприятливому результаті лікування дотримувались правила медичної деонтології, родичі померлого розуміють i підтримують лікаря i його лікувальну тактику, стаючи навіть його захисниками. При недотриманні цих правил конфлікти мiж родичами i лікарем виникають i при правильному лiкуваннi. Патерналізм, «інформована згода» та їх роль в діагностичному процесі. Патерналізм – це класичний тип взаємовідношення між лікарем і пацієнтом, який користувався в професійній лікарській етиці абсолютним визнанням впродовж більше двадцяти сторіч. Його суть фіксувалася в корені поняття – слові “pater” (лат. – отець). Лікар, як отець, що піклується про свою дитину, співчуває хворому, допомагає йому, бере відповідальність за свої ухвалюванні рішення про його лікування. Ні для кого не секрет, що патерналізм, як норма відношення лікар-пацієнт, вкорінений в християнській моралі. У професійній лікарській етиці впродовж більше двадцяти сторіч ніколи і ніким не оспорювалися цінності милосердя, співчуття, турботи, допомоги, які складали підставу морально-етичного відношення лікаря до хворої страждаючої людини. Роль “батька”, яку покликаний виконати лікар, включає не стільки “фізичний”, точніше, фізіологічний, кровноспоріднений сенс, скільки сенс “метафізичний”, моральний. Лікар покликаний бути носієм і провідником Божественної любові і милосердя. З цим в значній мірі пов’язані знайомий багатьом хворим як феномен полегшення стану при одному лише появі лікаря, так і чинник надії і довіри хворого лікареві, як однієї з умов лікування. В кінці ХХ століття в суспільстві все частіше стали з’являтися думки про «крах патерналізму». Замість патерналізму стали розроблятися і упроваджуватися нові моделі взаємовідношення лікаря і пацієнта, такі як “інформаційна”, “технічна”, “конктрактна” і т.п. Розробка цих моделей активно здійснювалася в США, в країнах Західної Європи. Наприклад, з погляду прихильників сучасної “наукової” або “технічної” моделі, медицина сьогодні – наукове знання, а лікар – учений-дослідник. Але якщо лікар – це учений-дослідник, то він повинен спиратися тільки на об’єктивні факти і бути неупередженим, тобто вільним від яких-небудь моральних цінностей. І якщо, наприклад, фетальна терапія або регенеративні (відновні) технології стволовими ембріональними клітинами виходять на рівень статистичної ефективності, то їх застосування не повинне бути обмежене ніякими “ціннісними” бар’єрами ні в індивідуальній свідомості лікаря, ні в суспільній свідомості. Для західних дослідників класичним патерналізмом поступається місце сучасної моделі взаємовідношення “лікар-пацієнт”, яка отримала назву “Інформована згода”. У чому суть “інформаційної моделі”? Відповідно до неї від лікаря вимагається надання хворому всієї істотної інформації, що стосується захворювання. У завдання пацієнта входить вибір медичного втручання на свій розсуд, на лікаря покладається обов’язок лише здійснити вибране лікування. У межах даної моделі чітко розмежовуються об’єктивні факти і побажання хворого. При цьому лікар міняє роль “батька” на роль або консультанта, або порадника, або компетентного експерта-професіонала, що означає, що при розбіжності думки пацієнта з об’єктивними медичними даними, лікар повинен віддавати перевагу думці і рішенню пацієнта. У західній літературі поширено відношення до змін, що відбуваються, як фундаментальної зміни «моральних парадигм». Наприклад, Р Вітч (США) вважає, що в патерналістській (він називає її «сакральною») парадигмі «моральний авторитет лікаря надає такий вплив на пацієнта, що пригнічує його свободу і гідність». Модель моральних відносин, яка відповідає реальним умовам, – це модель, заснована на контракті, угоді і згоді. «Тут два індивіди або дві групи людей діють на основі взаємних зобов’язань і очікуваної взаємної вигоди». Скоріше за все відношення між «патерналізмом» і «інформованою згодою» не носить взаємовиключний і несумісний характер перш за все тому, що вони представляють різні типи відносин, а саме: патерналізм – морально-етичні відносини, інформована згода – правові. Дискредитація і відмова від патерналізму здатні не тільки вихолостити морально-етичні відносини в медицині, але може пошкодити як пацієнтові, так і лікареві. У зв’язку з цим, не можна не звернути увагу на те, як розкрито фундаментальне значення патерналізму для лікувальної справи відомим професором, хірургом В.Ф.Войно-Ясенецким. У роботі “Дух, душа і тіло”, яку В.Ф.Войно-Ясенецкий почав в 20-х роках, будучи тільки лікарем, доктором медичних наук, а закінчив в 1947 році, будучи вже архієпископом Кримським і Сімферопольським Лукою, він розкриває необхідність патерналістських відносин між лікарем і пацієнтом, ґрунтуючись на трьох позиціях. 1-а позиція пов’язана з принципом довіри до лікаря. Професор Войно-Ясенецкий стверджує, що «довіра або недовір’я лікареві….. глибоко визначає результат хвороби». Він розділяє принцип лікарського співтовариства, який остаточно формується до 16 віка, згідно якому успішність лікування багато в чому визначається вірою пацієнта в лікаря: «Той, хто більше вірить, виліковується кращим». Розуміння довіри хворого до лікаря, як елементу терапії, безпосередньо зв’язано з розумінням віри в християнстві. «Віра … є здійснення очікуваного» (Евр.,11,1). Але якщо релігійна віра людини – перш за все дар, то віра і довіра хворого лікареві в значній мірі залежить від самого лікаря. Причому сформувати у хворого і укріпити цю довіру не тільки може, але і навіть зобов’язаний лікар. 2-а позиція пов’язана з питанням, як же формувати цю довіру, тобто присвячена розкриттю механізму формування довіри. Для відповіді на це питання святитель Лука (Войно-Ясенецкий) удається до вчення про центральну нервову систему. Він пише: «Фізіологи цілком з’ясували залежність психічних актів і станів від нормальних процесів або патологічних функцій нервової системи взагалі». Причому «центральна нервова система очолює над всіма соматичними процесами, визначає і направляє роботу всіх органів, їх зростання і трофічний стан, могутньо впливає на перебіг фізіологічних процесів». При цьому головному мозку приписуються психічні функції. Розділення при цьому нижчих і вищих функцій, лише фіксують панування останніх над всіма іншими. «Тому ми маємо право рахувати всі дії центральної нервової системи на органи і тканини психічними діями». І найголовніша думка: «… якщо поза сумнівом, що соматичні процеси в значній мірі визначають перебіг психічних процесів, то так же поза сумнівом, що необхідно визнати і психічна дія на всі соматичні процеси в організмі». Професор затверджує «могутній вплив психіки хворого на перебіг хвороби». Надія на зцілення або психічна депресія впливають на “результат хвороби”. І цю надію, віру в зцілення здатний і навіть зобов’язаний формувати лікар. Він же може “необережними розмовами у присутності хворого про серйозність його хвороби” визначити її втрату. Логікою свого бездоганного міркування автор коректує матеріалістичне твердження про соматичну залежність психіки, міняючи вектор цієї залежності. У результаті професор виявляє повну гармонію своєї позиції з ранньохристиянським богослів’ям, де розуміння людини пов’язане з його цілісністю в дусі, душі і тілі. У християнській антропології здатності духу і душі відносяться до вищого рівня, ніж тілесність, і набагато перевершують її можливості”. Вважається, і не без достатніх підстав, що саме християнське розуміння того, що влаштувало людини сприяло становленню терапії сугестії (терапії навіювання). Видатний християнський лікар XVI в. Дж. Кардано розглядав її як необхідну і ефективну складову будь-якої терапевтичної дії. Святитель Лука у свою чергу пише: ”Психотерапія, що полягає в словесній, вірніше, духовній дії лікаря на хворого – загальновизнаний, такий, що часто дає прекрасні результати метод лікування багатьох хвороб”. Звернемо увагу на це твердження, бо з ним пов’язана 3-а позиція, що обґрунтовує патерналізм. Ця позиція відповідає на питання, хто саме повинен формувати довіру пацієнта? Сьогодні цю функцію часто передають психологам, позбавляючи лікаря можливості виконувати її. Чи правильно це? Святитель Лука вважає: ”Психотерапія, що полягає в словесній, вірніше, духовній дії лікаря на хворого – загальновизнаний, такий, що часто дає прекрасні результати метод лікування багатьох хвороб”. Даний текст свідчить, що святитель говорить саме і виключно про лікаря, а не про психолога, хоча не можна не звернути увагу при цьому, що психологія як “наука” вже під час написання роботи існує більше 70 років. Проте, св. Лука вважає, що це психотерапевтичне завдання – функція лікаря. Чому ж саме лікаря? Тому, що професія лікаря – це особлива професія. Її особливість і відмінність від інших професій полягає в тому, що професія лікаря моральна по своїй підставі, тобто її поява викликана не економічними мотивами, або фінансовими потребами, або чисто пізнавальними інтересами. Її існування визначене необхідністю допомагати людям в їх немічному, хворому стані. Професію лікаря відрізняє від будь-якої іншої професії можливість постійного прояву турботи, надання допомоги людині, що має потребу, тобто можливість реального творіння добра. Лікування – це цілеспрямоване, організоване здійснення добра. Добро ж по суті своїй має Божественне походження: ”Всякий дар добрий… сходить зверху від Отця ”(Іак.,1,17). Патерналістські традиції лікарської етики – це результат осмислення складного міжособистісного відношення між лікарем і пацієнтом в лікувальній практиці. Відмовляючись від морально-етичних патерналістських традицій, ми в значній мірі обмежуємо можливості лікування і позбавляємо лікувальний процес ряду найважливіших допоміжних чинників одужання і зцілення хворої людини. Розглянемо тепер нову модель взаємин між лікарем і пацієнтом, що отримала назву “інформаційна”, яку сучасне законодавство активно упроваджує в медицину. Згідно даної моделі при наданні медичної допомоги повинен дотримуватися принцип свободи вибору пацієнта і обов’язковості надання добровільної інформованої згоди самому пацієнтові або його законним представникам, як на окреме медичне втручання, так і на комплекс медичних заходів. Кількість судових позовів, пов’язаних з незадоволеністю пацієнтом якістю надання медичної допомоги, з несприятливим результатом медичного втручання, з дефектом надання медичної послуги, неухильно росте. При цьому не можна не відзначити принципові відмінності платних медичних послуг від будь-яких інших послуг, що надаються споживачеві сучасним ринком. Медичні послуги, по-перше, стосуються найважливіших цінностей – життя і здоров’я людини; по-друге, включають чинник обґрунтованої риски з боку лікаря; у третіх, не гарантують певних кінцевих результатів медичного втручання. У зв’язку з цим принцип інформованої згоди може бути розглянутий як довго шукана і, нарешті, знайдена форма правової захищеності рисок лікаря, незастрахованого від так званих “лікарських помилок”. Юридично “лікарська помилка” кваліфікується, як “некарана добросовісна помилка за відсутності недбалості і халатності”, або як “обставина, пом’якшувальна відповідальність лікаря”. У цих умовах принцип інформованої добровільної згоди пацієнта виступає як правова основа взаємин “лікар-пацієнт”, роблячи лікаря більш захищеним при позовній заяві пацієнта. Більш того, можна стверджувати, що “інформована згода” стає формою забезпечення правової захищеності лікаря, значно ослабляючи при цьому правові позиції пацієнта. Дійсно, принцип інформованої згоди не забезпечує повною мірою правову захищеність хворого. Будь-яке лікування, проведене за відсутності інформованої згоди, оцінюється як протиправне, і якщо воно спричинило за собою шкоду, то питання про отримання відшкодування вирішується однозначно. Ситуація міняється, коли при дотриманні зобов’язань надання пацієнтові необхідної інформації і при отриманні згоди, шкода все ж таки наступає. У даній ситуації позивач-пацієнт встає перед завданням, довести зв’язок між лікуванням і шкодою, що наступила, поза межами інформованої згоди, або перед завданням розкриття “недоброякісності”, “недостатності”, “неповноти інформації”, і в цьому випадку його згода, виражена і в усній і у письмовій формі, втрачає своє значення. Проте, багатьма інформована згода розглядається і як безпосередня форма захисту прав пацієнта. У чому ж виявляється цей захист? По-перше, в наданні хворому повної інформації про його захворювання. По-друге, в затвердженні права на самовизначення пацієнта, на вибір медичного втручання, згідно його розумінню і уявленням. По-третє, в обов’язку лікаря реалізувати вибір хворого, з послідовним інформуванням про хід і результати діагностичних процедур і лікування. Не можна забувати при цьому, що особливістю інформованої згоди є не тільки суперечність між об’єктивними медичними свідченнями і побажаннями хворого, але і принцип ухвалення суб’єктивного рішення пацієнта, що допускається, іноді з свідомо необ’єктивними підставами. У зв’язку з цим роль лікаря в системі взаємин за типом “інформована згода” полягає в рішенні трьох задач. Перше – підготовка і подача інформації, яка повинна привести пацієнта до вибору вірного рішення і при цьому вільна від елементів примушення і маніпуляції. Друге – визнання автономного рішення пацієнта. Третє – добросовісне здійснення лікування, вибраного пацієнтом. На які захисні функції “інформованої згоди” для пацієнта слід звернути увагу? Перш за все, інформована згода направлена на подолання нав’язування пацієнтові волі і представлень лікаря про метод лікування і захист пацієнта від експериментально-випробувальних намірів фахівця. Далі, інформаційна модель, що відображає сучасну спеціалізованість медичного знання, припускає надання інформації високопрофесійної якості. І, нарешті, інформовану згоду реалізує принцип автономії хворого, підкреслюючи не тільки його певний правовий статус пацієнта, у межах якого повинне здійснюватися лікування, але і право пацієнта на рішення, відповідне його власним цінностям і уявленням про життя і смерть. Таким чином, патерналізм і інформована згода можуть існувати несуперечливо, оскільки патерналізм – це явище етичного порядку, а інформована згода – явище порядку правового. Відмова від патерналізму значно “охолодила” б традиційну морально-етичну теплоту і щирість взаємин між лікарем і пацієнтом. Відмова від патерналізму була б чревата виникненням певної відчуженості їх відносин, що не сприяє подоланню перепон у взаєморозумінні. Цією відмовою була б нанесена чимала утрата досягненню довірчого контакту і тому “лікувальному альянсу”, від якого в значній мірі залежить успішність лікування. Відмова від інформованої згоди позбавила б лікаря правових гарантій захисту від неминучих професійних рисок, гарантій, які необхідні медичному співтовариству особливо в нових соціально-економічних умовах. Сучасна ситуація одночасно ускладнює і збагачує взаємини “лікар-пацієнт”. Вони набувають етико-правового характеру повною мірою відображаючи не тільки процеси в суспільстві і культурі, але і об’єктивні тенденції розвитку сучасної біомедичної професійної етики, що відбуваються. Конфлікти в медичному середовищі, їх різновиди. Схема розвитку конфлікту. Конфлікт в діяльності лікаря. Особливості конфліктів між особами, що діють в лікувально-діагностичному процесі. Способи вирішення та попередження конфліктів. У свідомості людей конфлікт ототожнюється з агресією, погрозами, суперечками, розглядається як ознака неефективної діяльності організації і поганого управління. В результаті поширена думка, що конфлікт завжди є небажаним явищем і його необхідно уникати, негайно вирішувати, як тільки він виникне. Проте це явище не є настільки однозначним, деякі конфлікти можуть бути навіть бажаними – допомагати виявленню та вирішенню проблем. Конфлікт (від лат. зіткнення) – у філософії – крайнє загострення суперечностей; у психології – зіткнення осіб, їхніх ідей, інтересів, потреб, оцінок, рівня прагнень, домагань тощо. Існують різні визначення конфлікту, але всі вони підкреслюють наявність протиріч, які приймають форму суперечності, коли мова іде про взаємодію людей. Конфлікти можуть бути прихованими і явними, але в основі їх завжди лежить відсутність згоди. Тому конфлікт визначають як відсутність згоди між двома (чи більше) сторонами – особами, групами, колективами. Відсутність згоди зумовлена наявністю різних думок, поглядів, ідей, інтересів, точок зору і т.д. Проте відсутність згоди не завжди виражається в формі явного зіткнення, конфлікту. Це відбувається лише тоді, коли протиріччя і суперечності, що існують, порушують взаємодію людей, перешкоджають досягненню поставленої мети. В цьому випадку люди просто змушені якимось чином подолати суперечності і тому вони конфліктують явно. Вивчаючи конфлікти з різних точок зору, дослідники можуть виділяти і різні класифікації. Тому універсальної єдиної класифікації немає, та й вона є недоцільною. Основною ознакою для класифікації конфліктів за М. Дойчем є співвідношення між об’єктивним станом справ, та тим станом, який реально склався у сторін, що конфліктують. Виділено 6 типів конфлікту: “реальний” конфлікт – це конфлікт, який об’єктивно існує і адекватно сприймається; “випадковий, або умовний, конфлікт” – залежить від обставин, які можуть змінюватися, але ці обставини не усвідомлюються сторонами, що конфліктують. “зміщений конфлікт” – реальний конфлікт, за яким приховується інший, що є справжнім чинником конфліктної ситуації, яка склалася. “помилково дописаний конфлікт” – конфлікт, що помилково тлумачиться; “латентний конфлікт”, конфлікт який назріває, але не виникає тому, що не усвідомлюється; “хибний конфлікт” – реальних підстав для конфлікту немає проте він виникає у свідомості сторін, що конфліктують через помилкове розуміння ситуації. Конфлікт у виробничому колективі являє собою зіткнення інтересів, поглядів, установок, прагнень особистості і включає всю сукупність причин і умов, які передували конфлікту і викликали його. Конфлікти можуть виникати на діловій (функціональній) або особистісній основі. Вони можуть бути також конструктивними або деструктивними. Якщо конфлікти сприяють прийняттю обгрунтованих рішень і розвитку нормальних взаємовідносин, то їх називають функціональними (конструктивними). Конфлікти, які перешкоджають ефективній взаємодії і прийняттю рішень, носять назву дисфункціональні (деструктивні). Ділова конфліктність має конструктивний і мобільний характер: вона зникає, тільки-но зникає предмет суперечки, тільки-но вирішується проблема або завдання, що викликало зіткнення міркувань і думок. Особистісна або міжособистісна конфліктність має сталий, інерційний характер. Вона може бути наслідком ділової конфліктності, коли принципові розбіжності на функціональній основі перетворюються у взаємну приязнь, що може бути і результатом психологічної несумісності – несумісності характерів, інтересів і поглядів, коли зіткнення між людьми відбуваються через найменший привід або навіть без будь-якої причини. Види конфліктів Види конфліктів залежно від: Способу вирішення: – насильницькі; – ненасильницькі; Потреб: інтересів і поглядів; Природи виникнення: – політичні, соціальні, економічні; Напрямків дії: – вертикальні, – горизонтальні; Ступеня прояву: – відкриті, – закриті; Кількості учасників: внутришньоособистісні, міжособистісні, міжгрупові. Існує п’ять основних типів конфліктів за суб’єктами конфліктної ситуації: внутрішньоособистісний, міжособистісний, між особистістю і групою, міжгруповий, соціальний. Внутрішньоособистісний конфлікт. Учасниками цього конфлікту є не люди, а психологічні фактори внутрішнього світу особистості – потреби, мотиви, цінності, почуття і т.п. Цей вид конфліктів, що пов’язані з роботою може мати форму “рольового”, коли різні ролі людини ставлять до неї протилежні вимоги. Внутрішні конфлікти можуть виникати на виробництві, в результаті навантаження роботою, чи відсутністю роботи і необхідністю знаходитися на робочому місці. Міжособистісний конфлікт. В організаціях він проявляється по різному. В основі такого конфлікту лежать об’єктивні причини. Частіше всього – це боротьба за обмежені ресурси: матеріальні засоби, виробничі площі, час використання обладнання. Конфлікти виникають між керівником і підлеглим, коли підлеглий, наприклад, впевнений, що керівник ставить до нього непомірні вимоги, а керівник вважає, що підлеглий не бажає працювати на повну силу. Риси характеру, які спричинюють конфлікт: невідповідна самооцінка своїх можливостей і здібностей, яка може бути як завищеною, так і заниженою, і суперечити адекватній оцінці оточення; прагнення домінувати за будь-які ціну; консерватизм мислення, поглядів, переконань; небажання подолати застарілі традиції; зайва принциповість і прямолінійність у висловлюваннях і судженнях, прагнення будь-що сказати правду в очі; критичний настрій, не завжди обгрунтований; певний набір емоційних якостей особистості: агресивність, упертість, роздратованість. Конфлікт між особистістю і групою. Неформальні групи встановлюють свої норми поведінки, спілкування. Кожний член такої групи повинен їх дотримуватися. Відступ від прийнятих норм група розглядає як негативне явище і виникає конфлікт між особистістю і групою. Другий поширений конфлікт – між групою і керівником. Міжгруповий конфлікт. Організація складається із багатьох формальних і неформальних груп, між якими можуть виникати конфлікти. Наприклад, між керівником і виконавцями, між робітниками різних підрозділів, між неформальними групами внутрішніх підрозділів. На жаль, прикладом міжгрупового конфлікту служать розбіжності між вищими і нижчими рівнями управління. Соціальний конфлікт – випадок загострення соціальних протиріч, явний чи прихований стан протиборства, ситуація взаємодії; зіткнення різних соціальних спільностей – націй, класів, держав; протидіючі сторони переслідують протилежну мету, інтереси, протирічять одна одній. Сутність конфлікту чи його основа – наявність протиборства сторін зі своїми потребами інтересами чи цілями. Цей момент тісно пов’язаний з виясненням причин і природи конфлікту, його структури, а також визначенням його межі – просторової, в часі, внутрішньосистемної. Причини конфліктів. Господарсько-організаційні – включають дві групи причин: неправильну організації праці, заробітної плати. Соціально-професійні чинники: недосконалість системи добору кадрів і розстановки кадрів, коли керівник неправильно оцінює професійну придатність і моральні якості працівника; домагання працівника щодо вищої посади чи розряду й обмеження можливостей їх задоволення у межах даного підприємства; правова закріпленість працівника за посадою при низькому рівні його ділових якостей. Помічена тенденція зростання “горизонтальної” конфліктності у міру підвищення соціально-професійного статусу працівника: чим вищий престиж професії, посади, соціального становища, тим більше конфліктів у взаємостосунках рівних за посадами співробітників. У медичних працівників вищої кваліфікації “горизонтальних” конфліктів у взаємостосунках в 2,4 – 2,6 рази більше, ніж у працівників середньої кваліфікації. Але в останніх рівень “вертикальної” конфліктності в 1,2 – 1,5 рази вищий, аніж у науково-технічної та інженерно-технічної інтелігенції. Це явище має, напевно, той самий внутрішній механізм, що й “ефект пружини”, помічений психологами та економістами: “спочатку пружина піддається легкому стискуванню, а потім все важче і важче”. За тією ж аналогією багато є робочих місць для низькокваліфікованих працівників, а спробуй стати генералом, міністром чи академіком, навіть маючи для цього всі потенційні і фактичні дані. Вивчення причин зростання “горизонтальної” конфліктності у міру переходу від нижніх щаблів службової ієрархії до верхніх переконує в тому, що головною причиною є обмеження можливості подальшого соціально-професійного просування на верхні щаблі, а також прагнення працівника “утриматися” в вже досягнутому статусі. Соціально-демографічні причини психологічних колізій у колективах. Порушується демографічна структура за ознакою статі чи віку. Соціально-психологічні причини конфліктної ситуації полягають в психотипологічній і морально-духовній несумісності деяких членів колективу (включаючи керівника) як за наявності, так і за відсутності об’єктивних причин конфлікту. Наприклад, якщо один із працівників щедрий і марнотратний, а інший – скупий або надто ощадливий, або якщо один має почуття гідності, а інший – підлабузник, або якщо один скромний, а інший – хвалькуватий, або якщо один прямолінійний, а інший – прихований, то між ними постійно виникатиме тертя навіть за відсутності якихось зовнішніх причин. Соціально-психологічною причиною міжособистісного конфлікту можуть бути оманливі образи, коли об’єктивна конфліктна ситуація відсутня, але стосунки сторін помилково сприймаються як конфліктні. Наприклад, коли якісь дії підлеглого здаються керівникові “інтригою”, “підсиджуванням”, або коли підлеглому починає здаватися, що керівник присікується до нього, хоче “вижити” тощо. Умовою виникнення конфлікту є конфліктна ситуація. Вона передбачає існування кількох обов’язкових елементів: 1 – учасників конфлікту (дві або більше сторони, які переслідують несхожі або протилежні цілі), 2 – об’єкт конфлікту (конкретне явище, причина, стан справ, навколо якого розгортається суперечка); 3 – рушійна сила – інцидент (факт зіткнення протилежних сил). Конфліктна ситуація визначається об’єктивними обставинами, а інцидент виникає випадково, коли створені необхідні передумови. Просторові межі конфлікту визначаються місцезнаходженням його учасників (квартира, вулиця, дім, робота). Параметри часу конфлікту пов’язані з його тривалістю, включаючи початок і закінчення. Конфлікт має: зав’язку, розвиток, кульмінацію і розв’язку. Зав’язка – це публічне виявлення антагонізму як для самих сторін конфлікту, так і для сторін спостерігачів. Конфлікт може розвиватися явно або приховано. Явно – в тому разі, коли сторони відкрито заявили про свої суперечності. Приховано – коли сторони не заявили про свої протиріччя, але через дії чи невербальну поведінку здогадуються або точно знають, що перебувають у стані конфлікту. Прихований період конфлікту ще називають латентним чи інкубаційним. Прихований період розвитку конфлікту рано чи пізно переходить у явний або оголошений, якщо “передчасно” не втручиться “третя сила”. Тривалість прихованого періоду не може бути спрогнозована, бо перехід його в явний залежить від кількості набраної “конфліктної енергії” сторін і зовнішнього подразника, який дестабілізує саморегуляцію (“відпустить гальма”). Початок конфлікту пов’язаний з трьома умовами: перший учасник конфлікту свідомо і активно діє, щоб нанести збиток іншому учасникові шляхом фізичних дій, заяв і т.д.; другий учасник усвідомлює, що дії спрямовані проти нього; другий учасник у відповідь приймає активні дії проти ініціатору конфлікту; з цього моменту можна вважати, що конфлікт розпочався. Конфлікт виникає лише тоді, коли сторони почнуть активно протидіяти одна одній, переслідуючи кожна свою мету. Тому конфлікт завжди починається як двостороння поведінка і їй, як правило, передають ініціативні дії однієї із сторін, що виступає в якості призвідника конфлікту. Власне конфліктна поведінка – двосторонньо направлені і емоційно забарвлені дії, які перешкоджають досягненню мети і інтересів противника і сприяють реалізації власних інтересів на шкоду іншій стороні. Основні елементи конфлікту: два учасника чи дві сторони конфлікту; взаємонесумісність цінностей і інтересів сторін; поведінка, спрямована на знищення планів і інтересів протилежної сторони; використання сили для впливу на іншу сторону; протиставлення дій, поведінки сторін; стратегія і тактика конфліктної взаємодії; особисті особливості учасників – агресивність, авторитетність і ін.; характер зовнішнього середовища, присутність третьої особи і т.д. Динаміка розвитку конфлікту: виникнення конфліктної ситуації; усвідомлення конфліктної ситуації; Розгортання конфлікту чи його розв’язання залежить від учасників конфлікту, його особливостей особистості, інтелектуальних, матеріальних можливостей, які є у сторін, масштабів розгортання конфлікту, позицій навколишніх осіб, уяви про наслідки конфлікту. Кульмінація конфлікту – це явний (візуальний) вияв найгострішої суперечності, досягнутий у процесі конфлікту. Наслідки конфліктних ситуацій Повна ліквідація конфронтації взаємним примиренням сторін на якійсь основі; Винесення конфліктуючих сторін або однієї із них за межі колективу (звільнення, переведення на іншу роботу тощо); Зникнення конфронтації, коли одна із сторін виходить переможцем, а інша визнає себе переможеною; Послаблення конфлікту, коли обидві сторони до певної міри задовольняють свої домагання і йдуть одна одній на деякі поступки; Зникнення протистояння, коли обидві сторони програють і отримують “негативне” задоволення; “Трансформація” конфлікту в інший, видозмінений або принципово новий, який за силою своїх суперечностей відсовує на задній план початковий конфлікт; Поступове затухання конфлікту завдяки довільному перебігу, коли учасники у керівництво не вживають рішучих заходів для його ліквідації. Механічна ліквідація конфлікту (несподіване розформування колективу, звільнення одного із учасників конфлікту тощо). Конструктивні наслідки конфлікту: розробка і прийняття рішень; схильність до співпраці; поліпшення взаємин між працівниками; поява додаткових ідей; виникнення додаткових альтернатив. Деструктивні наслідки конфліктів: погіршення стосунків між працівниками; незадовільний моральний клімат; послаблене співробітництво в майбутньому; непродуктивна конкуренція; плинність кадрів; пошук “ворогів”; зменшення взаємодії учасників конфлікту; зростання ворожнечі між об’єктами конфлікту; перебільшення значення перемоги; тривале святкування перемоги. Міжособистісні конфлікти являють собою не тільки морально-етичну проблему, а й економічну проблему. Встановлено, що втрати робочого часу від конфліктів і післяконфліктних переживань становлять близько 15% робочого часу, а продуктивність праці в післяконфліктний період знижується на 1,2 – 16 %. В конфлікті немає неправих і правих, кожен хоче досягнути своєї мети. Конфлікт – це такий вид взаємодії, де результат належить всім учасникам конфлікту, свій вклад в конфлікт вносить кожен учасник.. Як правило, людина думає: “Я правий, а інший – неправий”. Кожен збирає навколо себе союзників, щоб доказати: “Я правий!” Так проходить поширення конфлікту. Конфлікт являє собою загострену форму протиріччя, але він також служить способом виявлення і розв’язання протиріч. Конфлікт не лише негативне соціальне явище, але також і позитивне. Так, конфлікт роз’їдає соціальну систему, яка нормально функціонує, але в ході конфлікту з’являються сили, які зможуть вернути систему в стан балансу і стабільності, а також підтримувати її в стійкому стані. Оскільки в результаті взаємодії людей конфліктів не уникнути, то вони також виконують і позитивну конструктивну функцію: конфлікт сприяє рухові вперед, запобігає застоєві; в процесі конфлікту виділяється джерело розбіжності і можливе розв’язання конфлікту; в результаті конфлікту формуються нові відносини, коректується взаємодія; в конфлікті виплескуються негативні почуття, розряджається напруга, агресія; конфлікт – спосіб самоутвердження особистості, необхідна форма поведінки для підтримання статусу; внутрішньогруповий конфлікт в науковій діяльності створює необхідний рівень напруги, потрібний для творчої активності; міжгрупові конфлікти можуть сприяти зростанню згуртованості і солідарності в групі; необхідність вирішення конфлікту призводить до концентрації зусиль учасників конфлікту на його вирішення. Основні функціональні (позитивні) наслідки конфліктів для організації: Проблема вирішується таким шляхом, який влаштовує всі сторони, в результаті люди відчувають себе учасниками в вирішенні важливої для них проблеми; Спільно прийняте рішення швидше і краще втілюється в життя; Сторони набувають досвіду співробітництва у вирішенні спірних питань, можуть використовувати його в майбутньому; Ефективне вирішення конфліктів між керівником і підлеглими зруйновує “синдром покірності” – страх відкрито виражати свою думку, коли вона відрізняється від думки особи, що старша по посаді. Ознаки деструктивного конфлікту: розширення конфлікту; незалежність конфлікту від причини, що його породжувала, навіть якщо причини конфлікту усунені, то конфлікт продовжується; збільшення затрат і втрат, які несуть учасники конфлікту; зростання агресивних дій учасників. Основні деструктивні (негативні) наслідки конфліктів: Непродуктивні, конкурентні відносини між людьми. Відсутність прагнень до співробітництва, добрих відносин. Уява про протилежну сторону, як про ворога, а про свою позицію – як виключно позитивну. Згортання будь-якої взаємодії з протилежною стороною. Переконаність, що перемога в конфлікті важливіша, ніж реальне вирішення проблеми. Почуття образи, незадлволення, поганий настрій, текучість кадрів. Основні моделі та стилі поведінки при розв’язанні конфліктів Можна виділити три основні моделі поведінки в конфлікті і відповідні типи суб’єктів. Деструктивний тип характеризується постійною готовністю до розв’язання конфліктів, не схильний до компромісів і настроєний на повне “знищення” противника. В побуті – це егоїст, заводій сварок і скандалів; в закладі – кляузник; в гурті – ініціатор безпорядку. Конформістський тип суб’єкту – пасивний, вони скоріше поступаються, ніж продовжують боротьбу. Цей тип небезпечний, тому що об’єктивно сприяє, а точніше, провокує і сприяє чужим агресивним намірам. Не може зіграти і позитивної ролі, оскільки протиріччя між суб’єктами носять дріб’язковий характер, тоді компроміс є кращим виходом із конфлікту. Конструктивний тип прагне погасити конфлікт, знайти рішення, задовільне для двох сторін, шукає варіанти задоволення інтересів обох сторін. Для опису стратегії конфліктної взаємодії на практиці використовують двомірну модель К. Томаса. За основу моделі покладена орієнтація учасників ситуації на свої власні інтереси і інтереси партнера. Якщо ваша реакція пасивна, то ви прагнутимете вийти з конфлікту; якщо реакція активна, то ви будете намагатися розв’язати його. Прагнення до спільних дій викликає спробу розв’язати конфлікт разом з іншими його учасниками. Прагнення до індивідуальних дій спричинює пошук шляху вирішення проблеми, або ухилення від ї вирішення. Виділяють п’ять стратегій поведінки в конфліктних ситуаціях, які однаковою мірою включають спільні та індивідуальні дії, а також активну і пасивну поведінку. Той, хто використовує стратегію конкуренції завжди активний і прагне розв’язати конфлікт власним способом. Він не зацікавлений у співпраці з іншими, але здатний до вольових рішень, прагне передусім задовольнити власні інтереси за рахунок інших, нав’язуючи своє рішення. Такий шлях ефективний, коли людина має певну владу. Але це неефективний метод розв’язання особистих конфліктів. Стиль конкуренції викликає почуття відчуження. Застосування його в ситуаціях, коли немає влади призведе до прикрих помилок. Використання цього стилю має сенс, якщо результат для вас дуже важливий, якщо маєте певний авторитет і вважаєте свій варіант найкращим, якщо рішення треба прийняти терміново і для цього є достатньо влади, якщо немає іншого шляху і втрачати немає чого, якщо не можете переконати колектив, що ситуація кризова. Цей стиль приведе до визнання, якщо буде досягнутий позитивний результат. Але якщо ви прагнете встановити з усіма гарні стосунки, то такий стиль (стратегію) не варто застосовувати. Стиль уникання використовується в ситуаціях, коли позиція нестійка і відсутня співпраця з іншими з метою розв’язання проблеми. Цей стиль доцільно застосовувати, якщо проблема не дуже важлива, або коли відчувається помилковість власної позиції та правильність позиції іншої сторони конфлікту, коли сили не рівні, або ж коли інший наділений владою. У цих випадках переважає прагнення задовольнити власні чи інші інтереси, характерні відхід від проблеми, перекладання відповідальності за її вирішення на інших, прагнення відкласти рішення. Стиль уникання може стати придатним при спілкуванні із “тяжкою” людиною і коли немає серйозних підстав далі контактувати з нею Стиль пристосування означає, що ви дієте разом із іншою людиною, не намагаючись захищати власні інтереси. Цей стиль застосовується, якщо результати дуже важливі для іншої людини, а не дуже важливі для вас. Він корисний у ситуаціях, у яких ви можете здобути перемогу, тому що інший учасник конфлікту має владу. Отже, ви поступаєтесь та робите те, що бажає опонент. Ви дієте в такому стилі тоді, коли співчуваєте іншій людині і намагаєтесь підтримати її. Оскільки, застосовуючи таку стратегію, ви відсуваєте свої інтереси, то краще вдаватися до неї, коли позитивне з’ясування ситуації для вас несуттєве або коли ваша участь у ситуації не дуже значна, якщо ви вважаєте, що поступаєтеся у чомусь дуже важливому і відчуваєте незадоволення, то метод пристосування не підходить. Він не прийнятний і тоді. Коли ви відчуваєте, що інша людина не збирається поступитися чимось або не оцінить вашого внеску у вирішення проблеми. Цей стиль треба застосовувати, коли ви, відступаючи, мало що втрачаєте, коли збираєтеся пом’якшити ситуацію, а потім повернутися до цього питання і відстояти свою позицію. Завдяки стилю співпраці можна брати активну участь у розв’язанні конфлікту і захищати власні інтереси, але прагнути при цьому до співпраці з іншими учасниками конфлікту. Спочатку треба вияснити прагнення, цілі, інтереси обох сторін, а потім обговорити їх. Якщо у вас є час і рішення має велике значення, то це гарний спосіб отримання найбільш ефективного результату і задоволення інтересів двох сторін. Цей стиль найоптимальніший, коли обидві сторони мають різні приховані прагнення. З метою успішного використання стилю співпраці треба витратити певний час на пошук внутрішніх, прихованих інтересів, щоб розробити засіб задоволення прагнень обох сторін. Сутність стилю компромісу полягає в частковому задоволенні власних інтересів. Ви частково поступаєтеся іншим учасникам, проте і вони роблять те саме. Цей стиль ефективний тоді, коли обидві сторони прагнуть одного й того самого, хоча розуміють, що одночасно задовольнити їх інтереси неможливо. Найпоширеніші випадки його застосування – обидві сторони мають однакову владу, але протилежні інтереси; треба швидко досягнути рішення і немає часу на обговорення; влаштовує тимчасове вирішення; інші шляхи неефективні. Кожний із названих стилів ефективний лише за певних умов. Треба вміти адекватно використовувати кожен із них і робити свідомий вибір враховуючи конкретні обставини. Способи вирішення та попередження конфліктів Дії керівника щодо аналізу конфліктної ситуації: Відокремити привід (зачіпку), який сприяв виникненню конфлікту, від справжньої причини. Визначити “ділову зону” конфлікту, тобто межу “больових” інтересів. З’ясувати мотиви вступу людей у конфлікт. Виявити скерованість конкретних дій учасників конфлікту. Спрогнозувати наслідки (для колективу і для себе), до яких може призвести конфліктна ситуація в її екстремальному прояві. Виробити декілька альтернативних стратегій погашення конфлікту. Виробити для себе стратегію дій на випадок виходу ситуації з-під контролю (спонтанного розвитку подій) Відведіть конфлікту відповідне йому місце: а) не дозволяйте негативному життєвому досвіду збити себе зі шляху; б) визначте власну позицію і виходьте з неї, не допускайте впливу на неї інших людей; в) не давайте конфлікту підірвати ваше здоров’я до самого себе і знизити самооцінку; г) пам’ятайте, що конфлікти становлять тільки незначну частину вашого життя. Позбудьтеся негативних емоцій, які залишилися після конфлікту, таким чином: а) навчіться прощати самого себе; б) перечекайте певний час, аби пов’язані з конфліктом почуття зникли; в) усвідомте, що інші люди можуть менш критично оцінювати вас і те, що сталося, ніж ви самі. Не дозволяйте іншим людям ставати перешкодою: а) уникайте поганих людей, які осуджують вас, прагніть до спілкування із позитивними і доброзичливими людьми; б) не витрачайте надто багато сил на переконання скептиків або на спілкування з тими, хто не хоче вас слухати; в) не дозволяйте іншим людям збуджувати у вас почуття провини; г) будьте готові до спілкування з тими, в кого, на вашу думку, після конфлікту залишились неприємні відчуття.

Поділіться з Вашими друзьями:
1   2


База даних захищена авторським правом ©divovo.in.ua 2017
звернутися до адміністрації

войти | регистрация
    Головна сторінка


загрузить материал