Н. М. Герасимчук деонтологія в медицині



Сторінка3/13
Дата конвертації10.12.2016
Розмір3.64 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

Традиція лікування наказувала приносити хворому користь і не наносити шкоди. Жоден лікар не може виконати моральний обов'язок приносити користь і при цьому повністю уникнути нанесення шкоди. Цей принцип існує в широкому контексті і ґрунтується на правилі компетенції. Принцип «надаючи пацієнтові допомогу, не нанеси йому шкоди» складає тільки один елемент всієї безлічі моральних обов'язків.


Патерналізм може виявлятися сильно або слабо залежно від здатності пацієнта ухвалювати самостійні рішення. Сильний патерналізм відкидає навіть ті рішення, які пацієнт прийняв добровільно на основі достатньо повної інформації про свій стан. Патерналізм вважається слабким, коли здатність пацієнта ухвалювати самостійні рішення перебуває під впливом емоцій, що робить їх недобровільними, або коли пацієнт недостатньо інформований і його рішення не можуть бути адекватними ситуації, що склалася. Патерналізм має певні можливості для того, щоб захистити людину від його власних неправильних рішень, але, у такому разі, від принципу пошани  автономії пацієнта. Сильний патерналізм, надмірна турбота про пацієнта, нав'язування йому своєї думки не завжди морально виправдані на відміну від патерналізму в слабкій формі.

У сучасній медицині така модель залишається найбільш переважною і найпоширенішою. Основна перевага патерналістичної моделі взаємин: чіткість рішень і дій лікаря. Патерналізм найбільш прийнятний в педіатрії, психіатрії, геріатрії. У таких взаємовідношеннях обмежуються права пацієнта і не дотримується пошана самостійності пацієнта, яка є однією з основоположних цінностей цивілізованого способу життя. Недоліки моделі в тому, що взаємини можуть перерости у відносини типу «начальник – підлеглий».



Друга модель – «технічного» типу, яку американський біоетик Роберт Вітч називає «інженерною»

Основний принцип цієї моделі – роз'яснення і посередництво. Один із наслідків біологічної революції – виникнення лікаря-вченого. Наукова традиція наказувала вченому «бути неупередженим». В цій моделі спілкування лікар виступає в ролі експерта. На підставі клінічних даних і експериментально-лабораторних досліджень він ставить остаточний діагноз, пояснюючи хворому все, що стосується його захворювання, при цьому абсолютно не зачіпає життєвих проблем хворого. В рамках цієї моделі пацієнт сприймається лікарем як безособовий механізм. Завдання лікаря – виправлення відхилень в несправному фізіологічному механізмі. Методи діагностики, які використовує лікар: біохімічні, біофізичні, рентгенологічні та інші.


Він повинен опиратися на факти, уникаючи ціннісних думок, лише після медичних досліджень нацистів і створення атомної бомби, коли за досліджуваним не признавалося ніяких прав (досліди, що проводились над ув’язненими концентраційних таборів), людство усвідомило небезпеку подібної позиції. Учений не може бути вище за загальнолюдські цінності. Лікар в процесі ухвалення рішення не може уникнути думок морального й іншого ціннісного характеру.


Основним недоліком цього типу відносин є технократичний підхід до пацієнта, який суперечить принципу пошани прав і достоїнства особи. Пацієнт не бере участь в обговоренні процесу лікування. У сучасній медицині лікар дійсно взаємодіє з пацієнтом як вузький фахівець і виконує чисто технічні функції.

Третя модель – колегіального типу.

Основний принцип – рівноправ'я, де взаємна довіра відіграє вирішальну роль. Лікар повідомляє правдиву інформацію про діагноз, методи лікування, можливі ускладнення і наслідки захворювання. Пацієнт бере участь в обговоренні цієї інформації. Тут реалізується право пацієнта на свободу вибору. Деякі етики говорять про те, що лікар і пацієнт повинні бачити один в одному колег, які прагнуть до загальної мети – до ліквідації захворювання і захисту здоров'я пацієнта. Лікар – це «друг» хворого. Така гармонія у відносинах між лікарем і пацієнтом швидше виняток з правил.

Модель колегіального типу дозволяє максимально ефективно побудувати взаємини між лікарем і хворим, пацієнтом, дозволяє на практиці реалізувати принцип лікування не захворювання, а хворої людини. На жаль, дана модель взаємин лікаря і хворого в сучасній практиці зустрічається все рідше і рідше.

На процес лікування негативно можуть впливати некомпетентність або особливості психіки пацієнта. Ефективність колегіальної моделі виявляється особливо добре при хронічних захворюваннях. Етнічні, класові, економічні й ціннісні відмінності між людьми роблять принцип загальних інтересів, необхідних для моделі колегіального типу важко реалізованим.


Четверта модель контрактного типу, яка передбачає укладання між сторонами контракту, договору, угоди, в якій визначаються рамки їх взаємин. Угода має на увазі дотримання принципів свободи, особистої гідності, чесності, виконання обіцянок і справедливості.


Дана модель дозволяє уникнути відмови від моралі з боку лікаря. Моральна сторона в контракті не знаходить віддзеркалення, але легко здогадатися, що великим успіхом у пацієнтів користується фахівець, що поєднує високий професіоналізм з ретельним дотриманням норм і правил медичної етики. Контрактна модель покликана захистити моральні цінності особи, проте в структурі надання медичної допомоги населенню займає незначне місце.

Розглянуті моделі взаємовідносин лікар-пацієнт є ідеальними конструкціями. Проте можна виділити й інші моделі взаємовідносин лікар-пацієнт:

- інформаційна (безпристрасний лікар і автономний пацієнт);

- дорадча (довіра і взаємна згода);

- ліберальна (активна позиція хворого);

- інтерпретаційна (переконливий лікар, тривале спілкування лікаря з хворим).



Інформаційна модель. Важливою складовою відносин між лікарем і пацієнтом є інформація. Інформативна модель фактично не використовується в нашій країні. Вона являє собою крайній варіант відношення до лікаря як до обслуговуючого персоналу, скоріше навіть технічного. Іншими словами, лікар є продавцем послуг, а пацієнт – покупцем. При цьому право вибору – повністю за покупцем.

Серед питань інформації, яка є найактуальнішою для лікаря, такі:

• надання пацієнтові медичної та іншої інформації, що має відношення до отримуваної пацієнтом медичної допомоги;

• фіксацію факту надання пацієнтові інформації щодо медичного втручання та отримання згоди пацієнта на таке втручання або відмова пацієнта від необхідного йому медичного втручання;

• отримання від пацієнта необхідної інформації під час збирання анамнезу життя та розвитку захворювання.

Інформація, яка є найактуальнішою для пацієнта:

Сучасному лікареві необхідно достеменно знати, яка інформація має бути надана пацієнтові чи його законному представникові, чи існують обмеження щодо надання цієї інформації, якими є вимоги до її надання тощо.

Відповідно до чинного законодавства України, за загальним правилом пацієнтові має бути надана така інформація:

– медична інформація, тобто дані про стан здоров’я пацієнта, мету запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання тощо;

– інформація щодо надання пацієнтові медичної допомоги (наприклад, режиму роботи закладу охорони здоров’я, умов перебування у стаціонарі тощо).

Дорадча модельпередбачає рівність і однакову відповідальність лікаря і пацієнта. Більш доцільно використати для освічених пацієнтів, що вникають в суть проблем зі здоров'ям. Вона заснована на тому, що звичайна доросла людина в стані синтезувати інформацію і виділити для себе пріоритети, а лікар володіє достатніми комунікаційними навичками для того, щоб допомогти пацієнтові в цьому. Дорадча модель змінює роль хворого в самому процесі діагностики та лікування. З пасивного об'єкта втручань він стає активним співавтором, але також і особою, що несе визначену відповідальність за своє здоров'я. У рамках цієї моделі існує і вимога письмової згоди пацієнта на проведення будь-яких маніпуляцій та оперативного втручання.

Інтерпретаційна (тлумачна) модель. Це активне втручання в оповідання хворого. В даному випадку ви висловлюєте швидше висновок, ніж просто зауваження: «Сьогодні для вас все не так. Ви виглядаєте по горло ситим лікарнею»; «Ви багато питаєте про рентгенологічне дослідження. Ви боїтеся його?» В той же час існує небезпека неправильного тлумачення сказаного хворим, що може утруднити бесіду. При правильному ж використанні цього прийому ви можете виразити як співпереживання, так і розуміння.

Реальний вибір того або іншого типу відносин визначається особливостями особи лікаря, конкретною ситуацією стану хворого, характером медичної допомоги. Існують інші орієнтири, згідно яким можна охарактеризувати форми моделі взаємин лікар-пацієнт, наприклад, якщо враховувати не тільки біологічний, але і біографічний план захворювання. Даний підхід дозволяє говорити про 4 моделі відносин, характер яких визначається станом хворого. Це відносини до пацієнта в гострому періоді захворювання, відносини до хронічних хворих, інвалідів і вмираючих.



Гострі захворювання. Хворі можуть бути пасивними учасниками взаємовідносин лікар-пацієнт. Основне завдання лікаря – вилікувати пацієнта і щонайшвидше повернути до колишнього образу життя.

Хронічно хворі пацієнти. Їх спосіб життя примушує бути компетентними, створювати групи взаємодопомоги. Основне завдання лікаря – реалізувати принцип рівноправ'я і взаєморозуміння в процесі лікування.

Інваліди. Можуть бути компетентними і некомпетентними щодо свого захворювання. Завдання лікаря – пристосувати пацієнта до умов інвалідності, а не залишити прикованим тільки до свого ліжка або кімнати.

Вмираючі хворі. Завдання лікаря – забезпечити знеболення, догляд, етичну підтримку і гідне вмирання.

Одним з найважливіших принципів відносин між медичним працівником і пацієнтом є принцип дистрибутивної справедливості. Це означає обов'язковість надання і однакову доступність медичної допомоги. Зазвичай він знаходить віддзеркалення в законодавчих актах і соціально обумовлений. Кожне співтовариство встановлює правила і порядок надання медичної допомоги відповідно до своїх можливостей.



2. Основні міжнародні документи, які регламентують права пацієнта

Найбільш значущими міжнародними «джерелами» з питань прав громадян в області медицини є Лісабонська декларація ВМА про права пацієнтів, прийнята на ХХХІV сесії ВМА (Лісабон, Португалія, вересень/жовтень 1981 р., з внесенням поправок на XLVII сесій Генеральної Асамблеї, Балі, Індонезія, вересень, 1995 р.) і Декларація про політику в галузі забезпечення прав пацієнтів в Європі (Європейська нарада з прав пацієнтів, Амстердам, 28-30 березня 1994 р. ВООЗ Європейське регіональне бюро).



Лісабонська декларація про права пацієнта (1981 р.). Справжня «Декларація» затверджує, що лікар повинен діяти на користь пацієнта згідно своїй совісті, з урахуванням юридичних, етичних і практичних норм тієї країни, де він практикує, а також затверджує основні права, якими, з погляду медичного співтовариства, повинен володіти кожен пацієнт.

Якщо в якій-небудь країні положення законодавства або дії уряду перешкоджають реалізації прав, що нижче перераховані, лікарі повинні прагнути, всіма доступними способами відновити їх і забезпечити їх дотримання.



Основні права пацієнта, що затверджені Лісабонською декларацією про права пацієнта:

  • пацієнт має право вільно вибирати лікаря;

  • пацієнт має право отримати допомогу лікаря, незалежно від сторонніх впливів в своїх професійних медичних і етичних рішеннях;

  • пацієнт має право, отримавши адекватну інформацію, погодитися на лікування або відмовитися від нього;

  • пацієнт має право розраховувати на те, що лікар відноситиметься до всієї медичної і особистої інформації, довіреної йому, як до конфіденційної;

  • пацієнт має право померти гідно;

  • пацієнт має право скористатися духовною або моральною підтримкою, включаючи допомогу служителя будь-якої релігійної конфесії, або відхилити її.

Ставлення до пацієнта завжди має будуватися з максимальним урахуванням його інтересів, а лікування, що застосовується, має відповідати загальноприйнятим і затвердженим медичним принципам і стандартам.

Декларація про політику в галузі забезпечення прав пацієнтів в Європі (1994 р.) закріплює право пацієнтів на якісну медичну допомогу, що відповідає високим технологічним стандартам, і принципам людяності у відносинах з особами та організаціями, що надають медичні послуги.

Безпека пацієнтів на сучасному етапі вважається глобальною проблемою, основні шляхи вирішення якої знаходяться в площині здійсненні безпечної медичної діяльності, попередження зараження інфекційними захворюваннями; забезпечення безпечного використання препаратів крові та її компонентів, а також у сфері попередження та усунення негативних наслідків застосування лікарських препаратів, тощо в області лікарської безпеки.



Безпека пацієнтів не зводиться лише до проблеми лікарської безпеки. Тому надалі за кордоном були прийняті: «Конвенція про права людини і біомедицину» Ради Європи (прийнята в 1996 році), «Конвенція про захист прав і достоїнства людини у зв'язку з впровадженням досягнень біології і медицини» (1997).

Хартія основних прав ЄС 2000 декларує право людини на безпеку (ст. 6 ) і право доступу до медичного обслуговування та медичної допомоги для досягнення високого рівня охорони здоров'я людини.

Резолюція WHA55.18 Асамблеї Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) з безпеки пацієнтів (2002) звертає увагу на необхідність розробки науково обґрунтованої системи щодо підвищення якості охорони здоров'я, в тому числі, з контролю за безпечним застосуванням лікарських препаратів, медичного обладнання та технологій; по впровадженню в охорону здоров'я стандартів, заснованих на доказах, з метою поліпшення глобальної системи безпеки пацієнтів (тобто створення безпечної клінічної практики).

Європейська хартія з прав пацієнтів (2002) виділяє чотирнадцять прав пацієнтів, серед яких вказані право на безпеку і право на дотримання стандартів якості в охороні здоров'я (поряд з правом на профілактику захворювань; на доступ до медичної допомоги; право на отримання інформації; на інформовану згоду; на вибір лікування на підставі отриманої адекватної інформації; правом на дотримання конфіденційності особистої інформації, та інші).

Програма ВООЗ з безпеки пацієнтів (Всесвітнього альянсу за безпеку пацієнтів) 2004 р. (WHO Patient Safety Programme of World Alliance for Patient Safety) виділяє такі «небезпечні» для пацієнтів проблеми, як: негативні наслідки застосування лікарських препаратів та їх поєднань; ризик при використанні медичної техніки; неякісна продукція, яка надходить в систему охорони здоров'я; людський фактор; приховані системні недоліки, з якими доводиться стикатися на будь-якому етапі надання медичної допомоги. Тому пріоритетним напрямом розвитку для будь-якої системи охорони здоров'я, яка прагне до підвищення якості надання медичної допомоги, є забезпечення безпеки пацієнтів.

Лондонська декларація пацієнтів з безпеки пацієнтів 2006 р. (London Declaration of Patients for Patient Safety) розроблена на підтримку права пацієнтів на безпечну медичну допомогу за рахунок зниження ризику запобіжної шкоди внаслідок медичних помилок.

Люксембурзька декларація з безпеки пацієнтів 2005 р. (Luxembourg Declaration on Patient Safety) проголошує, що доступ до високоякісної охорони здоров'я – це ключове право людини. Відповідно, пацієнт має право очікувати, що при наданні йому послуг у сфері охорони здоров'я, йому надаються гарантії їх безпеки.

Декларація Міжнародного альянсу організацій пацієнтів з надання медичної допомоги, орієнтованої на пацієнта 2006 р. (Declaration on Patient - Centred Healthcare) містить принципи (повага; залучення пацієнтів у розробку політики охорони здоров'я; вибір і розширення прав і можливостей, забезпечення доступу і підтримки; інформування), які повинні привести до створення системи медичного обслуговування з урахуванням інтересів пацієнтів для досягнення ними максимально доступної якості життя.

Програма подальшої діяльність Всесвітнього альянсу за безпеку пацієнтів на 2008-2009 рр. визначила пріоритетні напрями в боротьбі за безпечну медичну допомогу, а саме: «Безпечна хірургія рятує життя», «Чисте лікування – безпечне лікування»; шляхи вирішення проблеми зниження чутливості збудників інфекційних захворювань до антибактеріальних препаратів.

Права пацієнтів при медичних втручаннях захищають не тільки виконання правила правдивості і правила конфіденційності, але і правила добровільної інформованої згоди.

Поняття «добровільної інформованої згоди» закріплює обов'язок лікаря інформувати пацієнта, а також поважати недоторканність приватного життя пацієнта, бути правдивим і берегти лікарську таємницю з одного боку, але з іншого боку – цей принцип зобов'язує лікаря ухвалити суб'єктивне рішення пацієнта до виконання. За цим правилом будь-яке втручання, зокрема при проведенні експериментів на людині повинно включати добровільну згоду пацієнта. У свою чергу лікар повинен інформувати пацієнта про мету, методи, побічні ефекти, можливий ризик, тривалість і очікувані результати дослідження.

Вперше правило «добровільної згоди», як було відмічено раніше, формулюється в Нюрнберзькому Кодексі (1947) – першому «Зведенні правил про проведення експериментів на людях». Потім принцип «добровільної згоди» почали враховувати в США при розгляді судових справ про відшкодування шкоди при недбалому лікуванні. Термін «інформована згода» закріпився в Європі через 10 років. У практиці дійсно між лікарем і пацієнтом складається ситуація природної нерівності. Хворий, не володіючи спеціальними медичними знаннями, довіряє лікареві своє життя. Але лікар сам не застрахований від медичних помилок. Правовий захист пацієнта нівелює цю нерівність, і принцип добровільної інформованої згоди закріплює нові норми взаємин між лікарем і пацієнтом.

Некомпетентність хворого може зробити таку модель взаємовідносин між лікарем і пацієнтом безплідною і навіть шкідливою для самого пацієнта, а також викликати відчуження хворого і лікаря. Позитивна особливість добровільної інформованої згоди в тому, що вона направлена на захист пацієнта від експериментальних і випробувальних намірів лікаря і дослідника, на зниження ризику нанесення морального або матеріального збитку. В той же час, за ситуації, коли наступила шкода, хоча було оформлено добровільну інформовану згоду між лікарем і пацієнтом, воно є формою захисту лікаря, ослабляючи правові позиції пацієнта.
Контрольні питання

1. Визначити поняття «Взаємини лікар-хворий».

2. Основні моделі взаємин в системі лікар-хворий.

3. Патерналістська модель: характеристика, основні принципи.

4. Перевага і недоліки патерналістської моделі взаємин.

5. Модель «технічного» типу: характеристика, основні принципи.

6. Колегіальна модель: характеристика і основні принципи.

7. Контрактна модель: характеристика і основні принципи.

8. Визначити найбільш раціональну модель взаємин між лікарем і хворим.

9. Основні міжнародні документи, які регламентують права пацієнта.

10. Основні положення Лісабонської декларації.

11. Основні етичні принципи клінічних досліджень.

12. Визначити принцип «добровільної інформованої згоди» і «співпраці» лікаря і хворого.

Тестові завдання для контролю рівня знань
1. У основі успішних взаємин лікаря з хворим лежить:

А. Взаєморозуміння.

В. Чуйність.

С. Довіра.

Д. Професіоналізм.

Е. Авторитет.



2. В якій моделі взаємин лікаря і хворого обмежуються права пацієнта і не дотримується пошана самостійності пацієнта?

А. Ліберальній моделі.

В. Патерналістській моделі.

С. Інтерпретаційній моделі.

Д. Технічній моделі.

Е. Інформаційній моделі.



3. Для якого типу моделі основним недоліком відносин є технократичний підхід до пацієнта, який суперечить принципу пошани прав і достоїнства особи?

А. Технічній моделі.

В. Патерналістській моделі.

С. Інтерпретаційній моделі.

Д. Ліберальній моделі.

Е. Інформаційній моделі.



4. Основний принцип патерналістської моделі взаємин лікаря і хворого:

А. Активна позиція лікаря (лікар-опікун).

В. Активна позиція хворого.

С. Тривале спілкування лікаря і хворого.

Д. Роз'яснення, посередництво.

Е. Обмежений час спілкування лікаря з хворим.



5. Основний принцип ліберальної моделі спілкування лікаря з хворим:

А. Активна позиція лікаря.

В. Активна позиція хворого.

С. Пояснення і посередництво.

Д. Тривале спілкування лікаря з хворим.

Е. Обмежений час спілкування лікаря і пацієнта.



6. Основна перевага патерналістської моделі взаємин:

А. Активна позиція хворого.

В. Чіткість рішень і дій лікаря.

С. Достатній психологічний контакт між лікарем і пацієнтом.

Д. Раціональне використання часу спілкування з хворим.

Е. Все перелічене вище.



7. Основний недолік патерналістської моделі взаємин лікаря і хворого:

А. Відсутність психологічного контакту між лікарем і хворим.

В. Недостатня медична освіченість пацієнта.

С. Обмеження прав хворого.

Д. Обмеження прав лікаря.

Е. Висока частота лікарських помилок.



8. Основний принцип інтерпретаційної моделі взаємин лікар-хворий:

А. Активна позиція лікаря.

В. Активна позиція хворого.

С. Роз`яснення і посередництво.

Д. Продовжене спілкування лікаря з хворим.

Е. Обмежений час спілкування лікаря з пацієнтом.



9. Основний принцип технічної моделі взаємин лікаря з хворим:

А. Активна позиція лікаря.

В. Активна позиція хворого.

С. Роз`яснення і посередництво.

Д. Тривале спілкування лікаря з хворим.

Е. Обмежений час спілкування лікаря з пацієнтом.



10. Моделі спілкування лікаря і пацієнта:

А. Все перераховане.

В. Інформаційна.

С. Інтерпретаційна.

Д. Патерналістська.

Е. Ліберальна


Тема 6. ЯТРОГЕНІЇ: ОСНОВНА ЇХ ПРИЧИНА,

НАСЛІДКИ І ПРОФІЛАКТИКА
1. Визначити поняття «ятрогенія», «ятрогенні захворювання»

Ятрогенія – це будь-які небажані або несприятливі наслідки профілактичних, діагностичних та лікувальних втручань або процедур, які призводять до порушень функцій організму, обмеження звичної діяльності та інвалідізації або навіть смерті; ускладнення медичних заходів, які розвилися в результаті як помилкових, так і правильних дій лікаря.

Терміни «ятрогенія», «ятрогенний» отримали визнання після статті О. Бумке «Лікар як причина душевного розладу» (1925 р.). У перекладі з грецького (від iatros - лікар, gennum - створювати, породжувати), ятрогенії можна представити як захворювання, породжені лікарем. Ці терміни означають психогенне захворювання або невроз, що виникає на ґрунті несприятливої дії на психіку хворого поведінки лікаря або медпрацівників. У статті А.О. Ельштейна у Великій медичній енциклопедії дається наступне визначення ятрогенного захворювання: «Ятрогенні захворювання (грец. iatros – лікар – творець, виробник) – це психогенні розлади, що виникають, як наслідок деонтологічних помилок медичних працівників невірних, необережних висловів або дій».

У формуванні ятрогеній зазвичай відіграють роль ситуаційні моменти, що несприятливо склалися, в період контакту лікаря з хворим. Р.А. Лурія в своїй книзі «Внутрішня картина хвороб і ятрогенні захворювання» (1977) пише:

«Причину і походження такої хвороби встановлює вже інший лікар і нерідко через значний проміжок часу, коли хворий є зі вселеними йому лікарем стражданнями і втраченою внаслідок цього душевною рівновагою. При цьому хворий виявляється або абсолютно здоровою людиною, або страждає на незначне органічне захворювання».

Разом з тим, в наш час виділяють значний перелік патологічних станів, які відносять до спектру ятрогеній.


  1. Основні причини ятрогенії

За даними ВООЗ, ятрогенії зустрічаються у 20% хворих і складають 10% в структурі госпітальної смертності. Наявною є парадоксальна ситуація, коли разом з безперечною користю медицина може породжувати наслідки ще більш негативні, ніж основне захворювання (залишення інструментів в організмі після операції, внутрішньо-лікарняне інфікування, лікарські алергії, післяопе-раційні захворювання).

За даними 43-ою сесією ВООЗ, під егідою якої розроблена Міжнародна класифікація захворювань X перегляду (МКХ 10), ятрогенія була занесена в ранг основного захворювання.Понад двох розділів МКХ містять перелік діагнозів, пов'язаних з ятрогенними пошкодженнями: ускладнення хірургічних і терапевтичних втручань, не класифіковані в інших рубриках (Т80-Т88) – хірургічні інфекції, ускладнення механічного походження, пов'язані з імплантованим пристроєм, шок та інше;

ускладнення терапевтичних і хірургічних втручань (Y40-Y84) – деякі стани (пневмонія, емболія легенів), які можуть виникнути в післяпроцедурному періоді.

Причини ятрогеній численні. І.А. Кассирський в своїй книзі «Про лікування» виділив декілька форм ятрогенних захворювань залежно від причин їх розвитку:



  • пряме травмування хворого невмілою поведінкою лікаря;

  • непряме травмування, пов'язане з читанням медичної літератури;

  • ятрогенії, обумовлені особою пацієнта, схильного до психопатичних, психоастенічних, нав'язливих реакцій;

  • неправильне проведення інструментальних досліджень, помилкове введення лікарських препаратів при навантажувальних пробах (особливо в кардіології);

  • посилене лікування одного захворювання веде до виникнення інших захворювань (нераціональне або неправильне призначення; поліпрагматизм самолікування під впливом реклами фармакологічної продукції).

До одного з різновидів психогеній відноситься «вербальна ятрогенія», обумовлена порушенням медперсоналом етики, коли лікар своєю поведінкою, словом травмує психіку хворого.

Серед причин ятрогеній необхідно розрізнять об'єктивні і суб'єктивні фактори. До перших належать:



  • недосконалість самої медицини;

  • невиліковність тієї або іншої патології на сьогоднішній день наявним арсеналом медичних засобів;

  • необхідність здійснення інвазивних процедур для підтвердження (спростування) діагнозу.

Суб'єктивні причини виникнення ятрогенних захворювань найчастіше пов'язані з індивідуальними якостями медичного працівника. Мова йде про:

  • недостатність професійних навиків медичного працівника;

  • невміння правильно зібрати інформацію про захворювання пацієнта;

  • незацікавленість в оцінці стану хворого;

  • інші чинники, які цілком залежать від самого лікаря.

3. Основні види ятрогенії

На другій Всесоюзній конференції з проблем медичної деонтології (1977) було запропоновано розділити всі ятропатогенії на три групи:

ятропсихогенії – порушення, обумовлені впливом на психіку хворого;

ятрофармакогенії – розлади, пов'язані з негативним впливом лікарської терапії;

ятрофізіогенії – захворювання, викликані фізичним впливом медичних заходів.

С.Я. Долецький (1989) виділяє наступні види ятрогеній:

І. Ятрогенія впливу: медикаментозна; маніпуляційна; наркозно-реанімаційна, хірургічна, аліментарна, променева;

ІІ. Ятрогенія бездіяльності.



Медикаментозна ятрогенія – виникає найчастіше, тому що поєднання декількох препаратів одночасно може викликати різний ступінь побічних, а іноді, і важких реакцій, пов'язаних з основним захворюванням та індивідуальними характеристиками препаратів, непередбаченими навіть при глибокому їх вивченні. Тому для профілактики медикаментозної ятрогенії французькі медики запропонували не призначати хворим літнього віку і тяжкохворим одночасно більше трьох препаратів.

Маніпуляційна ятрогенія обумовлена надлишком діагностичних і лікувальних внутрішньо-судинних маніпуляцій. Наприклад, особливе значення в її розвитку має постійна циркуляція в крові вірусів, мікроорганізмів, для яких поява в судинному руслі чужорідного об'єкту є стартовим майданчиком для прискорення їх розмноження і «бунту симбіозів» з подальшими септичними або іншими реакціями.

Наркозно-реанімаційної ятрогенії. Розвиток реаніматології привів до появи нового виду ятрогеніїпісляреанімаційної, яка виявляється порушеннями обмінних процесів, структур і функцій мозку, ендокринного апарату, серцево-судинної системи, легенів, чинників імунітету і всього гомеостазу в цілому. До наркозно-реанімаційної ятрогенії можна віднести переломи ребер, пошкодження паренхіматозних органів й інші травми, що виникають в процесі реанімації.

Чисельність хірургічних ятрогеній «досить велика, хоча їх точний підрахунок досить утруднений і публікацій з цієї малозрозумілої теми дуже мало». У хірургічній ятрогенії, як у фокусі, концентруються всі чинники, що впливають на частоту виникнення, а її моральна сторона блискуче викладена М.І. Пироговим.



Аліментарна ятрогенія часто обумовлена шкідливими звичками людини, наприклад, нераціональним харчуванням за шкалою факторів ризику по раку; радами, що дають лікарі для схуднення з використанням численних дієт, визначення режиму харчування та інші, іноді досить суперечливі, що активно підхоплюється і популяризується недостатньо кваліфікованими журналістами. Аліментарна ятрогенія можлива, коли здоров'ю хворого, який суворо виконує розпорядження лікаря-дієтолога, завдана шкода. Безперечно, що шкоду здоров'ю наносить нераціональне харчування, їжа з низьким вмістом білків, вітамінів. Проте причиною такого харчування є чинники соціальні, а не рекомендації лікарів.

Променева ятрогенія може бути обумовлена використанням різних променевих методів з використанням діагностичних і лікувальних апаратів (рентген, лазер, радіоізотопне сканування, іонофорез та інші), що часто може супроводжуватися серйозними ятрогенними наслідками. Вся перелічена вище апаратура має точну шкалу дозування і надійні способи контролю. Променева ятрогенія розвивається в результаті непідготовленості персоналу до її обслуговування, порушень правил безпеки і експлуатації.

І наприкінці, ще одна група ятрогеній – це ятрогенії бездіяльності. Прикладом цього роду ятрогенії можна назвати таку поведінку хірурга, який не зважується з будь-яких причин на операцію в той момент, коли важлива кожна хвилина. Якщо затягування операції відбувається через недостатню підготовленість до неї, то це можна кваліфікувати як ненадання медичної допомоги. А це вже є злочином і предметом розгляду не медичної етики, а судової медицини.



Віддалена ятрогенія – це перебудова організму під впливом тривалої гормональної терапії; виникнення катастрофічних реакцій через декілька років після інтеркурентної інфекції; підвищення схильності до інфекцій у дітей, вигодуваних штучними сумішами; порушенням психомоторного розвитку дітей при тривалій гіпоксії і родовій черепно-мозковій травмі та інші. Передбачити ускладнення подібного роду досить складно, проте це примушує доктора обов'язково думати про віддалені наслідки своїх втручань.

За тяжкістю ятрогенні ускладнення діляться на легкі, середньої тяжкості й смертельні. За всі перераховані вище порушення лікар несе моральну відповідальність перед собою і лікарським колективом.



4. Основні шляхи уникнення ятрогенії

Вказані види ятрогеній можуть знижувати ефективність лікувально-реабілітаційних заходів, сприяти несприятливому результату хвороби, а також збільшувати вірогідність летального результату. У зв'язку з такими серйозними наслідками ятрогенії придбали медико-соціальне значення. Не зважаючи на наявність сучасних комп'ютерів, вдосконалених діагностичних технологій, розвиток фармацевтичної промисловості, велике значення в розвитку ятрогенних захворювань відіграє людський чинник, тому помилки в медичній практиці неминучі. Важливо для лікаря – не старатися їх приховати, а знайти їх причину і прийняти всі заходи для того, щоб і далі їх не повторювати.

Сьогодні профілактика ятрогенних захворювань починається з глибокого засвоєння майбутніми докторами принципів медичної етики і деонтології, в основі яких лежать добре відношення до хворих і високоморальне, гуманістичне виховання медичних працівників в процесі їх навчання і діяльності.

З метою зменшення ризику виникнення ятрогеній необхідно удосконалювати знання лікаря у питаннях фармакокінетики, фармакодинаміки лікарських засобів, їх сумісності залежно від характеру захворювання і клінічного стану хворого.

Виконання розпоряджень лікаря сприяє зниженню частоти ятрогеній. Несприйняття лікування або трудності з виконання призначень спостерігаються зараз з різних причин досить часто. Зменшенню випадків ятрогеній поза сумнівом також сприяє інформованість хворого (або його близьких родичів) про характер хвороби, тактику лікування, можливі ускладнення, методику застосування лікарських засобів, його поведінки залежно від характеру перебігу хвороби і так далі.

Ще раз необхідно нагадати, що при спілкуванні з хворими потрібно бути дуже обережним. Мудрості свідчать: «Словом можна пронизати те, що не проколоти голкою», «Рана, нанесена ножем, заживе, а язиком – ні».

Всім лікарям відомі слова Гіппократа: «Якщо є декілька лікарів: один лікує травами, інший лікує ножем, а третій – словом, звернися до того, хто лікує словом». Пройшли століття, багато методів лікування забуто, а лікування словом залишається.

5. Проблема взаємин в системі «лікар-хворий» як одна з причин ятрогеній

Характер спілкування в системі «лікар – хворий» опиняється під впливом підвищення загальної і медичної культури населення. З одного боку, це полегшує їх взаєморозуміння, з іншої – нерідко породжує недовіру і зневажливе відношення до порад лікаря (особливо молодого), сумнів у правильності призначеного ним лікування, прагнення і схильність хворих до самолікування або звернення до нетрадиційних методів у медицині. Посилює ситуацію і зростання ятрогенних захворювань, обумовлених медичним втручанням.

У сучасних умовах у зв'язку із зростанням психоемоційної напруженості, інформаційних навантажень, темпів соціального життя, почастішанням конфліктних ситуацій, перед лікарем постає необхідність гуманізації форм спілкування з пацієнтами, уміння інтуїтивно оцінювати стан хворого, настроїтися на хвилю його переживань, проявити співчуття. Відносини «за вертикаллю» визначаються складними суперечностями між здоров'ям і хворобою. Вони включають безліч аспектів, що передбачають всі нюанси взаємодії лікаря і пацієнта, лікаря і родичів хворого й регулюються деонтологічними правилами поведінки медперсоналу.

У основі правової кваліфікації «ятрогенні» або «ятрогенні захворювання» повинні бути: вивчення початкового стану хворого, аналіз причинно-наслідкового зв'язку і його чинників, правильна оцінка медичного ризику і шкоди стану здоров'я. При такому підході до ятрогеній буде можливість адекватної і правильної правової кваліфікації, що враховує все різноманіття проявів нових патологічних станів, викликаних лікарськими діями.



Контрольні питання

1. Визначити поняття «ятрогенія», «ятрогенні захворювання».

2. Основні причини ятрогенії.

3. Назвати основні види ятрогенії.

4. Основні шляхи уникнення ятрогенії.

5. Проблема взаємин в системі лікар-хворий як одна з причин ятрогеній.


Тестові завдання для контролю початкового рівня знань
1. Кому належить крилатий вираз про значення лікарського слова "Якщо хворому після розмови з лікарем не стає краще, це не лікар"?

А. Бехтєреву В.Б.

В. Пирогову М.І.

С. Мудрову М.Я.

Д. Вересаєву В.В.

Е. Д. Карнезі.



2. Що означає термін "ятрогенія"?

А. Несприятливий наслідок поведінки медперсоналу.

В. Психогенний розлад унаслідок помилок медперсоналу.

С. Захворювання, обумовлене психотравмуючим впливом необдуманих висловів і вчинків медпрацівників.

Д. Захворювання, викликане неправильними діями лікаря.

Е. Захворювання, обумовлене читанням медичної літератури.



3. Основні причини ятрогенних захворювань:

А. Недостатній професійний рівень лікаря.

В. Недостатній психологічний контакт лікаря з хворим.

С. Поліпрагмазія.

Д. Нерішучість лікаря.

Е. Все перелічене вище.



4. Залежно від причин виникнення виділяють такі види ятрогеній:

А. Медикаментозна.

В. Променева.

С. Віддалена.

Д. Маніпуляційна.

Е. Все перелічене вище.



5. Захворювання, викликане діями медичного персоналу називається:

А. Ятрогенія.

В. Канцерофобія.

С. Гіпернозогенія.

Д. Все перелічене невірно.

Е. Все перелічене вище.


6. В обов'язки лікаря по відношенню до пацієнта, як до особи включають все, окрім:

А. Обговорити розмір винагороди.

В. Дати оцінку емоційно-психологічного стану пацієнта.

С. Поглиблено вивчити особу пацієнта.

Д. Установити контакт з хворим і його близькими.

Е. Психологічно підтримувати пацієнта і його родичів.



7. Кому належали наступні слова: «Причину і походження такої хвороби встановлює вже інший лікар і нерідко через значний проміжок часу, коли хворий є зі вселеними йому лікарем стражданнями і втраченою внаслідок цього душевною рівновагою. При цьому хворий виявляється або абсолютно здоровою людиною, або страждає на незначне органічне захворювання»:

А. Лурію Р.А.

В. Ельштейну А.О.

С. Кассирському І.А.

Д. Долецькому С.Я.

Е. Ні кому з перерахованих вище.



8. Терміни «ятрогенія», «ятрогенний» отримали визнання після статті О. Бумке «Лікар як причина душевного розладу» в такому році:

А. 1927.


В. 1825.

С. 1925.


Д. 1935.

Е. Ні в одному з перерахованих.



9. Хто є автором наступного вислову: «Якщо є декілька лікарів: один лікує травами, інший лікує ножем, а третій – словом, звернися до того, хто лікує словом»:

А. Гіппократу.

В. Авіценні.

С. Гомеру.

Д. Горацію.

Е. Канту.


Тема 7. ЛІКАРСЬКА ТАЄМНИЦЯ: ВИЗНАЧЕННЯ,

ОСНОВНІ ПРАВОВІ ДОКУМЕНТИ, ЩО ГАРАНТУЮТЬ

ДОТРИМАННЯ ЛІКАРСЬКОЇ ТАЄМНИЦІ В УКРАЇНІ

ТА В СВІТІ
1. Визначення і суть лікарської таємниці. Історія розвитку лікарської таємниці

У зв'язку з розвитком охорони здоров'я виникає ряд нових питань, пов'язаних з дотриманням лікарської правди і лікарської таємниці (медична таємниця). Лікарська правда припускає таку інформацію для хворого і близьких йому людей, яка не приносить шкоди. Що ж до лікарської таємниці, то внаслідок збільшення числа осіб, що мають доступ до інформації про хворого (лікарі різних спеціальностей, реєстратор, статистик, інший медперсонал, представники профспілкової організації та ін.), ця проблема виходить за рамки тільки лікарської. Тому правильніше говорити про медичну таємницю. Крім того, підвищена освіченість пацієнтів обумовлює їх збільшений інтерес до діагнозів, результатів досліджень, прогнозу хвороби. Медична таємниця припускає не розголошування відомостей про хворобу (якщо це не суперечить інтересам суспільства) не тільки оточуючим, але у ряді випадків і самому хворому. Треба берегти пацієнта від тих відомостей, які можуть завдати шкоди його психіці й здатності боротися з хворобою.



Лікарська таємниця – це відомості, які лікар отримав при використанні своїх обов'язків. Лікарська таємниця включає три види відомостей: про хворобу, про інтимне і сімейне життя хворого.

Лікарська таємниця, що існує стільки, скільки існує медицина, і до теперішнього часу залишається нерозкритою проблемою. У Стародавній Індії при обряді присвячення лікарям давали таке повчання: «Особливості сімейного устрою не повинні розголошуватися». Середньовічний китайський кодекс лікарів спеціально відзначав, що «лікар не повинен бути балакучим». Всі стародавні лікарі були одностайні відносно збереження таємниць хворого.

Про необхідність збереження таємниці Гіппократ писав: «Чисто і непорочно буду я проводити своє життя і своє мистецтво, до якого б будинку я не увійшов, я увійду туди для користі хворого, будучи далекий від всього того, що має намір, несправедливого і згубного, що б я не побачив або не почув відносно життя людського з того, що не слід коли-небудь розголошувати, я умовчу про те, вважаючи подібні речі таємницею».

Вельми популярний був у лікарів минулих століть вислів: «На все погане є тільки двоє ліків: мовчання і час». Але мовчання лікаря не рівнозначне обману пацієнта. Брехню лікаря з метою обнадіяти пацієнта довгий час називали «святою брехнею».

Багато відомих вітчизняних лікарів (С.П. Боткін, М.М. Петров, І.А. Кассирський та інші) вважали і вважають, що «свята брехня» просто необхідна вмираючому і не тільки від раку, але і від будь-якого іншого захворювання тому, що вона полегшує його агонію і сприймається ця брехня як благодіяння. Крім того, вважалося, що свята брехня лікаря може бути тим додатковим, найважливішим компонентом лікування, зарядом оптимізму, який здатний зумовити сприятливий результат.

Але давно вже відомо, що брехня в ім'я порятунку – «свята брехня» не завжди вселяє надію. Спроба приховати правду від хворого часто викликає у нього сумніви в правильності діагнозу і компетентності лікаря. Мимоволі виникає питання: від кого ж ці хворі дізналися «все про свою хворобу»? Якщо не від лікаря, який лікує, то як вони можуть йому вірити після того, як він переконував їх в позитивному результаті? І якщо більшість хворих вражають лікаря своєю мужністю, то чому лікарі не говорять їм правду?

Після 1917 р. зневага лікарською таємницею стала в СРСР державною політикою. Нарком охорони здоров'я Н.А. Семашко оголосив лікарську таємницю пережитком старої кастової лікарської практики і старих дурних забобонів, підкресливши, що радянська охорона здоров'я тримає «твердий курс на знищення лікарської таємниці як пережитку буржуазної медицини».

Багато медичних працівників вважають за необхідне дотримуватися правила приховувати від хворого інформацію про важке захворювання (рак, лейкоз) з безнадійним результатом. Якщо в інших випадках можливі різні рішення відносно повідомлення хворому правди про хворобу, то приреченому інкурабельному хворому ніколи не можна говорити повну правду: «…Зустрічаються хворі, які припускають небезпечний характер свого захворювання і вимагають сказати їм всю правду, посилаючись на свій сильний характер, який допоможе перенести найважчі повідомлення про хворобу і прогноз. В більшості випадків не слід піддаватися на ці прохання, оскільки ми не знаємо, що вийде з повідомлення хворому правдивих відомостей», – радив відомий радянський онколог академік М.М.Блохін в своїй книзі «Деонтологія в онкології».



2. Принципи збереження лікарської таємниці. Права пацієнта на конфіденційність інформації про його стан здоров'я.

Найважливішими обов'язками лікаря є відданість інтересам пацієнта, професійна чесність і збереження в таємниці інформації, що стосується пацієнта. Право хворого на збереження лікарської таємниці – один з аспектів широкої правової і етичної категорії – права кожної людини на невтручання в сферу його приватних інтересів. Порушення лікарської таємниці, як писав лікар і письменник В.В. Вересаєв, «на практиці, в рядовій масі лікарів, веде до страхітливої легковажності, до обурливої зневаги до самих законних прав хворого», адже, по суті, мова йде про втручанні лікаря в особисте життя хворого, що само по собі є серйозною етичною проблемою. Наприклад, сучасна деонтологія заперечує необхідність безмежного втручання в інтимний світ пацієнта.

Разом з тим, для визначення діагнозу і вибору оптимальних засобів лікування лікар повинен знати умови і спосіб життя хворого, особливості його психічного стану. Нерідко на користь хворого лікареві доводиться коректувати його морально-психологічні установки, обмежувати або стимулювати ті або інші потреби, рекомендувати змінити спосіб життя. Необхідність такого втручання підвищує моральну відповідальність лікаря, вимагає від нього високих етичних якостей. Хворий повинен бути абсолютно упевнений в його чесності, порядності, здатності зберегти лікарську таємницю. Ввіряючи лікареві своє життя, пацієнт сподівається на милосердя, співчуття до себе. Він повинен почувати до лікаря довіру. Пацієнт і його родичі повинні бути упевнені, що надана ними інформація не стане надбанням інших людей і не нашкодить їм в майбутньому, що гідність пацієнта буде збережена і захищена. Якщо погодитися з тим, що етичне кредо медика є його професійний обов'язок, що вимагає вважати благо пацієнта пріоритетною метою, то збереження лікарської таємниці є одним з проявів цього обов´язку і принципу конфіденційності, що базується на довірі, і відвертості пацієнта.

Аналіз норм ст. 285 Цивільного кодексу України та ст. 39, 40 «Основ законодавства України про охорону здоров'я» дає можливість визначити об'єкт лікарської таємниці, який становить така інформація:




  • відомості про стан здоров'я пацієнта;

  • відомості про хворобу;

  • відомості про діагноз;

  • відомості про факт звернення по медичну допомогу;

  • відомості, одержані при медичному обстеженні;

  • відомості про методи лікування;

  • відомості про інтимну й сімейну сторони життя.

Під лікарською таємницею пропонується розуміти правовий режим існування інформації, отриманої медичним працівником стосовно пацієнта в діагностиці, лікуванні чи реабілітації, обов'язок зберігати яку покладається також на інших осіб, котрим зазначена інформація стала відома під час виконання ними своїх професійних обов'язків.

Імператив не розголошування лікарської таємниці – це адекватна морально-етична відповідь медика на довіру і відвертість хворого, що забезпечує надійність їх довірчих відносин. Окрім прямої заборони на розголошування лікарської таємниці імператив її не розголошування включає ряд етичних аспектів, вказуючи на необхідність ситуативного підходу до даного питання. Це, зокрема, проблеми суб'єкта і меж збереження лікарської таємниці.



3. Можливі обмеження права пацієнта на конфіденційність

Перелік випадків законного розголошування лікарської таємниці без згоди пацієнта.

З відома громадянина або його законного представника допускається передача відомостей, складових лікарської таємниці, іншим громадянам, зокрема посадовим особам, на користь обстеження і лікування пацієнта для проведення наукових досліджень, публікацій в науковій літературі, використання цих відомостей у навчальному процесі та з іншою метою.

Основне призначення інституту лікарської таємниці – попередження випадків можливого нанесення шкоди пацієнтові, його родичам, третім особам у результаті розголошення відомостей про стан здоров'я людини, його обстеження або лікування. Іншими словами, це свого роду окремий випадок пріоритету інтересів особистості над інтересами суспільства. Однак чи завжди можна орієнтуватися на лікарську таємницю як на абсолютне поняття? Законодавство дає чітку відповідь: ні, не завжди. У тих випадках, коли інтереси держави, суспільна необхідність обумовлюють розголошення лікарської таємниці для запобігання ще більш значних наслідків, норми права надають правомірну можливість відступу від принципів і правил збереження лікарської таємниці.

У цьому випадку доречно звернути увагу на змістовне навантаження норми ст. 40 «Основ законодавства України про охорону здоров'» та на питання досконалості її викладу.

Надання відомостей, що складають лікарську таємницю, без згоди громадянина або його законного представника допускається в наступних випадках:



  • Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13


База даних захищена авторським правом ©divovo.in.ua 2017
звернутися до адміністрації

войти | регистрация
    Головна сторінка


загрузить материал