Міністерство освіти І науки україни київський національний університет імені Тараса Шевченка



Сторінка7/25
Дата конвертації25.12.2016
Розмір5.22 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   25

2.3. Особистісно орієнтована психотерапія московської психотерапевтичної школи
Попри умовність поділу на ленінградську і московську психотерапевтичні школи не викликає сумніву той факт, що упродовж ХХ століття, точніше його 20-х років, певні відмінності в психологічних і психотерапевтичних підходах не просто мали місце, а реально виявлялися, формуючи так чи інакше образ особистісної психотерапії, що асоціюється з певним ”genii locusi”. Розглянемо очевидні, на нашу думку, передумови і факти, що визначили обличчя саме московської психотерапевтичної школи в ХХ столітті. Певно, варто почати з того, що своєрідним вододілом тут стали 20-ті рр. минулого століття.

В той час, не зважаючи на наявні паралелі в науково-психологічному і науково-лікувальному існуванні двох столиць (створення в Ленінграді Бехтеревського психоневрологічного інституту і започаткування в Москві Невропсихіатричного інституту імені П.Б Ганнушкіна; плодотворна діяльність у Калтушах під Ленінградом І.П. Павлова і не менш плодотворна робота в Москві (на десятиліття пізніше) Н.І. Бернштейна; психологічна діяльність у Ленінграді С.Л. Рубінштейна і Б.Г. Ананьєва, а також В.М. М’ясищева, й інтенсивна робота в Москві А.Р. Лурія, Л.С. Виготського і О.М. Леонтьєва і т.п.), в самих основах розуміння психіки і особистості психогенного, екзогенного й ендогенного все-таки простежуються певні відмінності: в предметі дослідницької уваги, підходах до дослідження і тлумаченні психіки як такої. Яскравим прикладом вияву таких відмінностей може слугувати творча діяльність одного з основоположників московської психотерапевтичної школи С.І. Консторума (1890-1956). Вже в одній з своїх перших праць з психіатрії, опублікований в 1927 році під назвою «Кілька принципових і практичних зауважень про трудову терапію неврозів», С.І. Консторум стверджував і обстоював ідею і практику залучення пацієнтів у змістову діяльність. Надаючи важливого значення гіпнозу і сугестії взагалі, як це було прийнято в ті роки під впливом праць В.М. Бехтерева, І.П. Павлова, Ю.В. Каннабіха, а також зарубіжних психіатрів і неврологів О. Фохта, К. Бродмана, О. Дюпре й ін., С.І. Консторум під впливом перед усім Е. Кречмера і французької соціологічної та неврологічної думки поступово переходить на позиції раціональної психотерапії через роз’яснення і переконання (школа П. Дюбуа і П. Дежеріна). Потім він формулює, за його словами, «велику і складну проблему впливу на особистість у цілому, … виходячи з вимоги, що далеко виходить за рамки зцілення у вузькому розумінні слова, з вимоги інтелектуально-етичної перебудови особистості пацієнта» [98, с.64].

Поступово відштовхуючись від зарубіжних психологічних і психіатричних авторитетів, С.І. Консторум, як у свій час Л.С. Виготський, приходить до марксистсько-ленінського розуміння значущості діяльності як вирішального людського способу і життя в цілому, і здоров’я, зокрема. Це нове розуміння С.І. Консторум називає «активуючою психотерапією» і роз’яснює: «під активуючою психотерапією ми розуміємо сукупність таких заходів, які прагнуть усунути хворобливі явища, апелюючи до діяльності хворого» [98, с.68].

В цьому контексті доцільно висловити таке припущення: можливо нюанси відмінностей московської і ленінградської психологічної і психіатричної шкіл якраз і пояснюються тим, що ленінградське психіатричне і психотерапевтичне товариство тяжіє до германської клінічної традиції, тоді як, московські психологи і психіатри того часу виходили здебільшого з французької соціологічної і неврологічної думки (П. Жане, П. Дюбуа, Т. Рібо й ін.). при цьому і та й інша школи, хоча і з належною повагою, але все-таки досить критично, ставилися до творців психодинамічного напрямку. Але й тут, скажімо, В.М. М’ясищев набагато більше запозичив у А. Адлера, ніж той самий С.І. Консторум. Так само як Л.С. Виготський при численних посиланнях на Г. Мюнстерберга узяв за основу теорію П. Жане. Надзвичайно важливий той факт, що через історичні обставини ленінградські психологи, обравши діяльність наріжною категорією, під впливом С.Л. Рубінштейна переважне значення надавали субстанціальності цього поняття, в той час як школа Л.С. Виготського і О.М. Леонтьєва виділяла саме конструктивний бік цього поняття. Словом, субстанціонізм і конструктивізм – ось принципова сутність відмінностей двох психологічних шкіл, незважаючи на їх спільний марксистсько-ленінський дах. Існує ще одна відмінність, до розгляду якої ми повернемося пізніше. Наразі ж вкажемо на такий безперечний факт: московська психотерапевтична школа в особі одного з яскравих своїх представників С.І. Консторума позначила свої відмітні риси: а) упор на психотерапію активуючу, діяльні сну; б) увага до патогенної значущості афектів і патогенетичної психотерапії в цілому; в) прагнення до поєднаної біо- і психотерапії, що в принципі було б не можливим без врахування нейрофізіологічних і, особливо, біохімічних процесів.

Спеціального розгляду заслуговував би аналіз специфіки підходу С.І. Консторума, В.Є. Рожнова, М.Є. Бурно, Ю.І. Савенка, В.В. Макарова й інших до психотерапії окремих нозологічних груп захворювань. Однак це вимагає окремого дослідження. Наразі ж у нас викликають інтерес специфіка і досягнення саме московської психотерапевтичної школи в цілому не стільки у плані підходів до приватної психотерапії, скільки у плані методології і теорії школи. На підставі принципових поглядів С.І. Консторума неважко простежити подальші магістральні шляхи ООП від її традиційних форм до більш сучасних.

Датувавши ранній початок сучасного етапу ООП другою половиною 70-х рр., згадаємо про знаменну подію тих років – велелюдний форум, присвячений проблемам свідомості й несвідомого. Цей форум, що відбувся в 1979 році у Тбілісі, став своєрідною віхою, яка позначила стан справ і в галузі психології, і водночас, у психотерапії того часу. До цього форуму саме представники московської школи психотерапії В. Рожнов і М. Бурно підготували статтю: «Вчення про несвідоме і клінічна психотерапія: постановка питання», в якій знайшло своє відображення положення провідних московських психотерапевтів того часу про взаємозв’язки методів психотерапії і специфіку особистісного «Я» пацієнта. В ній йшлося і про сукупність його захисних механізмів та реакцій в єдності психосоціальних і біологічних структур організму. Можна сказати, що з цього часу остаточно викорінюється нав’язана всупереч здорового глузду і волі його творця «єдине правильне вчення про ВНД». У Москві, як раніше в Ленінграді, настав вельми бурхливий період офіційного ознайомлення і широкої експансії популярних на той час на Заході психотерапевтичних методів. І знову можна виокремити стосовно діяльності московських психотерапевтів такі тенденції. Це, по-перше, поглиблення клінічних підходів, розвиток стратегії приватної психотерапії, окресленої ц працях С.І. Консторума і М.Є. Бурно. По-друге, розвиток когнітивно-поведінкової психотерапії у діяльності Ю.С. Шевченка, І.С. Павлова, Р.Д. Тукаєва й ін. По-третє, переважна увага до модерністських напрямків ООП здебільшого екзистенціально- феноменологічної спрямованості. Оскільки перші з вказаних напрямків тісно пов’язані з великою психіатрією, ми зупинимося тут на третьому напрямку, бо він відзначається універсальністю, можливістю застосування його надбань і до психотерапії здорових, і до психотерапії невротиків і, що найважливіше, зосередженістю саме на особистісних порушеннях і дисфункціях поза психіатричним контекстом. При цьому вважаємо за свій обов’язок окремо виділити так звану онтогенетично орієнтовану психотерапію Ю.С. Шевченка. Адже в ній найбільш яскраво виявляються ті риси, які так само можна віднести до специфічно московської традиції, що асоціюється також з виготскіанством, бо тут явно проступає інструменталізм Л.С. Виготського, сприйнятий ним від поведінкової психології, але ніби замаскований в оболонку діяльнісного підходу. Тим часом в онтогенетичній психотерапії Ю.С. Шевченка це поведінкове начало виступає зовсім чітко, поза будь-якою хибною солідаризацією. В цьому випадку це особливо важливо, оскільки Ю.С. Шевченко працює саме з підлітками. Відтак, наукова об’єктивність і результативність роботи, покладені в основу, перемогла концептуальну оболонку й ідеологічні настановлення [див.: 261; 262].

Теоретичним підґрунтям онтогенетично-орієнтованої психотерапії є положення про те, що мозкові структури модифікуються під впливом спеціально вибудованої моторної активності. На думку розробників конструктивно-кондуктивної моделі психотерапії, коли йдеться про процес визрівання і формування психіки (а в загальному контексті – і особистості підлітка) з інтенсивним перебігом, то ідеальною моделлю остаточного результату психотерапії є не поновлення (навіть у поліпшеному варіанті) того, що було до хвороби або декомпенсації, а приведення людини до того стану зрілості, гармонійності та життєстійкості, які б склалися у неї у разі нормального розвитку, не обтяженого хворобою. В контексті нашої роботи це положення є, на нашу думку, надзвичайно значущим: і не тільки тому, що в методологічному плані бере свій початок в ідеях С.І Консторума про психологічний вплив на пацієнта шляхом його моторної активації, а й тому, що зовсім точно формулює вимогу не відтворювати, а створювати нову здорову онтогенетичну або поведінкову функцію, можливості якої визначаються зоною найближчого розвитку, тобто допустимими можливостями і потрібними психологічними зусиллями.

Принциповою ідеєю онтогенетично орієнтованої психотерапії є гармонізація особистісної структури пацієнта за рахунок поєднання двох різноспрямованих процесів: оживлення онтогенетично ранніх форм спілкування й активне включення їх у процес адаптивної добудови психіки.

Реконструктивно-поведінкова психотерапія справляє розвивальний вплив на потребово-мотиваційну, когнітивну, соціально-комунікативну і вольову сфери пацієнтів у трьох просторово-часових вимірах («тут і зараз», «там і тоді», «скоро і поблизу»). Тривимірність онтогенетично орієнтованої психотерапії дає змогу пацієнту за порівняно короткий період природного експерименту прожити життя, насичене минулими раніше або ще не здійсненими подіями, здатними зміцніти особистісне «Я».

Розроблена в межах онтогенетично орієнтованої (реконструктивно-кондуктивної) психотерапії м методика онтогенетично орієнтованої інтенсивно-експресивної психотерапії і психокорекції (ІНТЕКС) являє собою 9-денний цикл емоційно-стресового діяння на групу хворих і їх батьків з метою ліквідації нервово-психічних відхилень, а також забезпечення їх первинної профілактики [280].



Основними принципами методики ІНТЕКС є:

  1. залучення у психотерапевтичний процес всієї сім’ї й обов’язкова активна участь у групових заняттях як мінімум одного родича;

  2. наочно-почуттєва діагностика проблем пацієнта для нього самого і його близьких з метою підвищення власної відповідальності за свої рішення;

  3. емоційно-стресовий характер лікувального процесу, під час якого небезболісно відбуваються оголення і прояв максимальної експресивності психотрамвуючих конфліктів, які перекриваються подіями, насичують життя пацієнта відчуттям свята, подвигу, творчого горіння;

  4. рівноправність і партнерство всіх учасників групи незалежно від віку згуртовує групу в єдиний, гуманістично спрямований колектив;

  5. постійний зворотний зв’язок терапевта і членів групи у формі дискусій, діалогів і щоденних письмових звітів;

  6. поєднання групового характеру лікувального процесу з індивідуалізацією його завдань відповідно до клінічної, соціально-психологічної і педагогічної діагностики кожного пацієнта-клієнта;

  7. єдність вербальних і невербальних форм експресії та взаємодії;

  8. взаємопроймання лікувальних, виховних, навчальних та рефлексивно-аналітичних прийомів психотерапії і психокорекції, спрямованих як на патогенетичні механізми порушень (включає їх психогенні, енцефалопатичні і дизонтогенетичні ланки), так і на окремі симптоми особистісної аномалії;

  9. поєднання інтимно-емпатійних, директивно-маніпулятивних, недирективно-демократичних і піднесено-надихаючих форм поведінки психотерапевтів;

  10. активне самопізнання через пізнання інших з метою корекції самооцінки й оптимізації процесу саморегуляції;

  11. системний підхід до проблем пацієнта та його сім̓ ї (інтрапсихічна динаміка клієнта здійснюється в контексті екстра-психічних змін його мікросоціуму);

  12. досягнення інсайту через позитивний регрес й інтенсивне засвоєння функціонально-особистісної зони найближчого розвитку (батьки, граючи з дітьми, ідентифікують себе з ними, залишаючись дорослими, діти ж у ситуації рівноправної взаємодії підносяться у напрямку дорослості).

Безумовно, виокремлення шкіл є певною умовністю. Слушно заперечити: хіба ж можна говорити тільки, скажімо про ленінградську і московську школи психотерапії поза такими постатями, як А.Є. Алексєйчик або В.Ю. Зав’ялов? Хоча перший працює у Вільнюсі, а другий – у Новосибірську. Однак нас цікавлять історичні джерела традиції: вони не можуть накладати певні рамки на тих, так чи інакше до них прилучається. Тому ми розраховуємо на прихильну увагу і поблажливість колег стосовно хай і досить розмитим, але все ж чітко відчутними межами так званої практичної психології з її психологічними тренінгами комунікативної компетентності, сенситивності, окремих навичок і т.п., включаючи, безумовно, психологічне консультування. Аби безпечно проскочити між Сциллою психотерапії і Харібдою практичної психології, орієнтуватимемося по-перше, на поняття «психологічна допомога». Як найбільш компромісне в цьому контексті і, по-друге, відмежуємо все, що не має відношення до усунення психологічної симптоматики і до психологічної корекції особистісних розладів та аномалій і, власне, захворювань. За таких умов ми зможемо зосередитися на головному: що і як було в реальності досягнуто представниками московської школи у галузі ООП.

На нашу думку, тут можна виділити три когорти психологів, котрі мають відношення до сучасної (модерної, але не модерністської ) ООП: теоретики (Д.А. Леонтьєв, А.І. Сосланд, В.Н. Цапкін й ін.); теоретики, що поєднують теоретизування з практикою (Ф.Є. Василюк, А.Б. Орлов, А.Ф. Копьєв і ін.) і практики (А.М. Кроль, Є.А. Лопухіна, Є.Т. Соколова, А.В. Черніков і ін.).

Якщо не удаватися в подробиці, найбільш яскравою постаттю, що поєднує в своїй роботі теоретичне осмислення ООП, вихідні концептуальні джерела та їх практичне застосування, виступає мабуть професор Ф.Є. Василюк. Заявивши себе продовжувачем діяльнісного підходу Л.С. Виготського і О.М. Леонтьєва, Ф.Є. Василюк з виданням у 1984р. своєї книжки «Психологія переживання» послідовно реалізовував у теорії і на практиці головну свою ідею – про те, що переживання не є певним психічним станом, але являє собою «пере-живання», тобто особливу діяльність з смислопородження, спрямовану на відновлення уражених і створення нових конструктивних смислів життя. Концептуально, з заявлених позицій, проаналізувавши основні різновиди «пере-живання», автор у просторі своєї понятійної системи чітко позначив їх, як «стрес», «фрустрація», «конфлікт», і «криза». При цьому він сконструював чотири типи стратегій переживання, в підґрунтя яких була покладена ідея Е. Гуссерля про «життєвий світ», а самі чотири типи в підсумку вражаюче збігаються з виділеними ще К.-Г. Юнгом чотирма типами особистості – сенсорним, мислитель ним, етичним й інтуїтивним.

В подальшому Ф.Є. Василюк розробив концепцію так званої «розуміючої психотерапії» в якій синтезував апробовані ним раніше феноменологічні ідеї та принципи мисле-діяльнісної школи Г.П. Щедровицького. Потім, відчуваючи, певно, надмірну інтелектуалізацію своєї концепції, Ф.Є. Василюк звернувся до релігійних мотивів та засобів психологічної допомоги, ввівши до консультативного процесу молитву.

І тут ми підійшли до найістотнішого питання – співвідношення медичної і психологічної моделей психотерапії. Зовсім не прагнучи применшити значущість філігранних методологічних і теоретичних побудов Ф.Є. Василюка, зауважимо, втім, що вона повністю належить психологічній моделі психотерапії. Незважаючи на те, що між медичною і психологічною моделями прірва не пролягла, бо їх об’єднує орієнтація на допомогу людині в її стражданнях (див.: Бурлачук й ін. 2003, с. 11), все-таки було свого роду самовпевненістю випустити з уваги той факт, що психологічні проблеми потребують для свого вирішення у людей практично здорових, але таких, котрі опинилися у життєво складній чи навіть трагічній ситуації – тим паче у пацієнтів соматичного або психіатричного стаціонару, відмінних один від одного способів роботи – чи то назвати їх «переживанням» чи «допінг-стратегіями».

Завершуючи цю главу, ми залишаємо відкритим позначений нами майданчик для подальших розробок і дослідження.

Наразі наше завдання – здійснити орієнтування у процесах і підходах, що становлять загальне і відмінне, типове і своєрідне в досягненнях української школи психотерапії в тому вигляді, в якому вона склалася до кінця ХХ – початку ХХІ століття в Києві, Харкові і Одесі.

2.4. Джерела і сучасний стан особистісно орієнтованої психотерапії української психотерапевтичної школи
Сказати, що Київ, Харків і Одеса є великими психотерапевтичними центрами – не сказати нічого. Правильним було б констатувати, що на території сучасної України з часів Російської імперії існувало принаймні три психологічних центри загальноросійської значущості: Одеса, Київ і Харків. Дореволюційна Одеса тісно пов’язана з творчістю М.М. Ланге, в той час як дореволюційний Київ – з творчістю А.І. Сікорського і В.А. Чижа. Харків, ставши столицею соціалістичної України, в 20-30-ті роки перетворився на потужний центр психологічних і неврологічних досліджень, близько асоціюючись зі школою Л.С. Виготського і О.М. Леонтьєва, діяльністю А.І. Соколянського і неабиякими соціокультурними традиціями, закладеними ще з часів М.Я. Данилевського.

До нашого часу, якщо додержуватися накресленої нами лінії хронологічного поділу, датованої кінцем 70-х – початком 80-х років минулого століття, українська особистісно орієнтована психотерапія – як і в її медичному прояві, так і в психологічних моделях – дістала потужний імпульс розвитку, спираючись на багатий досвід минулого і завдяки нинішньому широкому обміну теоріями і практиками.

Цілому поколінню колег добре відома книжка А.П. Слободяника «Психотерапія. Навіювання і гіпноз», що вийшла друком ще в 1968 р. у Києві. З тих пір звернення до особистості хворого, врахування особливостей різних шкіл, напрямків і можливостей, що з них випливають, вельми істотно збагатили вітчизняну теорію та практику. Такого стану справ досягнуто і завдяки працям українських лікарів і психологів. Слід зазначити, що в Україні питання надання психологічної допомоги людям з психосоматичними і соматичними захворюваннями завжди були в центрі уваги. Згідно з оцінками різних авторів, близько 70% пацієнтів соматичного стаціонару потребують психологічної і психотерапевтичної допомоги.

Варто визнати, що останніми роками проблемам психології і психотерапії особистості при соматичних захворюваннях стали приділяти в нашій країні особливу увагу. Це пов’язано з недавнім уведенням в систему медицини нової спеціальності «лікар-психолог». Ця заслуга належить авторитетному українському психологові академіку С.Д. Максименку, за ініціативою якого був відкритий в 2001 році факультет медичної психології при НМУ імені О.О. Богомольця і започаткована спеціальність «медична психологія». Все це плодотворно вплинуло на розвиток сучасної медичної психології і психотерапії в Україні.

На підставі існуючих матеріалів можна стверджувати, що з усіх загальновизнаних психосоматичних захворювань (бронхіальна астма, виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, виразковий коліт, ессенціальна гіпертонічна хвороба, гіпертиреоз, ревматичний артрит, атопічний дерматит) в Україні найбільш детально розроблені питання психотерапії особистості при серцево-судинних (зокрема, гіпертонічній хворобі) і гастроентерологічних (здебільшого виразкових) захворюваннях, а також частково при ревматоїдному артриті. Існує величезна кількість окремих досліджень психологічних особливостей цих категорій пацієнтів. Інакша ситуація склалася у питаннях, що стосуються людей з такими захворюваннями, як бронхіальна астма, нейродерміт і тиреотоксикоз.

Можна зробити припущення про взаємозв’язок між рівнем захворюваності і ступенем розробленості теми певних хвороб. Але такий висновок ставиться під сумнів через те, що в Україні, згідно з офіційними даними, найбільш поширеними є захворювання дихальних шляхів – зокрема, бронхіальна астма. Разом з тим більшість авторів відзначає, що останніми десятиліттями спостерігається стрімке зростання розладів саме серцево-судинної і гастродуоденальної систем. На підставі сказаного зробимо наразі стислий огляд досліджень з вищезгаданих питань.

На використанні психотерапії в комплексному лікуванні та реабілітації ревматологічних хворих, як відомо, зосереджувала свою увагу К.М. Амосова із співавторами. В однойменній публікації 1995 року йдеться, зокрема, про те, що за два роки існування кабінету психотерапії в ревматологічному центрі ЦДКЛ була обстежена значна кількість хворих ревматологічного профілю. Поряд з клінічними і лабораторними методами використовувалися також патопсихологічні тестові методики: опитувальники Кеттелла й Айзенка, проективні методики (тест Люшера і метод піктограм). На підставі узагальнених результатів дослідження були створені орієнтовні психологічні портрети хворих на ревматоїдний артрит. Таким чином, вищезгадана категорія пацієнтів характеризується: трофотропними тенденціями, ригідністю, схильністю до продукування надцінних ідей, тенденцією до інтровертивності, переважанням інтропунітивних реакцій, субдепресивним фоном настрою, у внутрішній картині хвороби нерідко мала місце анозогнозія [13].

В комплексі лікувальних заходів (з урахуванням клінічного синдрому) автори пропонують індивідуальні та групові психотерапевтичні методи (гетеро тренінгові, оригінальні методики).

Результати терапії оцінювалися за динамікою результатів клінічних і лабораторних методів дослідження, даних патопсихологічних тестів, на підставі ефективності психотерапії Б.Д. Карвасарського. У підсумку К.М. Амосова узагальнює: частота й інтенсивність неврозоподібних проявів зменшилася в середньому на 23%, що підтверджує доцільність використання психотерапії цієї категорії хворих.

У більшості досліджень гастродуоденальної сфери лейтмотивом проходить інформація про те, що останнім часом спостерігаються істотні зміни в уявленнях про етіологію хронічних захворювань органів травлення. Справа в тому, що, незважаючи на факт активної розробки препаратів, які дійсно дають змогу позбавитися від хронічного гастриту і виразкової хвороби, рівень захворюваності в усьому світі не падає, а, навпаки, зростає. І причиною цього є однобічний підхід, за допомогою якого неможливо цілісно і всебічно оцінити хворобу. Це той варіант, коли лікувати треба не хворобу, а хворого. Згідно з думкою сучасних дослідників, саме психологічні фактори займають найважливіше місце в етіопатогенезі цієї категорії захворювань.

Психотерапія особистості в такому випадку передбачає початкове визначення психологічних особливостей хворих, а саме: особливостей психологічного реагування і структури та змісту внутрішньоособистісного конфлікту. А.В. Михальський спільно з співавторами пояснюють це таким чином: моторика, кровопостачання і секреція шлунка тісно пов’язані з діяльністю вищих нервово-психічних центрів і, тим самим, з ефективним станом. Агресивність і злість прискорюють проходження їжі через шлунок, а страх або сильні емоції сповільнюють його. На думку авторів, агресивне середовище, хронічні страхи і конфліктні стани, підвищуючи шлункову секрецію, здатні викликати зміни з боку слизової оболонки шлунка. Змінена слизова оболонка стає уразливою: навіть незначна травма може спровокувати ерозію або виразку. Таким чином, тісна залежність метаболічних змін у слизовій оболонці шлунка і стресогенного впливу є цілком очевидною [165].

Зауважимо, що досліджень, спрямованих на вивчення особистості гастроентерологічного хворого з метою подальшої розробки алгоритму психотерапевтичної допомоги, досить багато. В цьому огляді ми орієнтуємося на дослідження, проведені нещодавно. Так, дослідження особистості, здійснене А.В. Михальським і А.І. Шинкарюк за допомогою опитувальника ММРІ, свідчить про різні порушення нервово-психічної сфери. Автори твердять, що найчастіше спостерігалися сукупні зміни за шкалами паранояльності, депресії, іпохондрії і шизоїдності. Ці автори характеризують хворих на хронічний гастрит як уразливих, підозрілих, ворожих щодо оточення, з тривожними переживаннями стосовно свого здоров’я, почуттям безпорадності, невпевненості в собі, підвищеною чутливістю паралельно з емоційною холодністю та відчуженням у міжособистісних відносинах. Подібні дані представлені і в дослідженні В.В. Гончарова [62].

У процесі створення психологічних портретів хворих на хронічне захворювання гастродуоденальної зони з наступним вибором адекватних психотерапевтичних корекційних програм І.В. Іваніна з співавторами визначили такі типологічні особливості: високий нейротизм, підвищена тривожність, домінування таких реакцій, як провина й образа [192].

Розроблена авторами психокорекцій на програма включала в себе такі методи, як арт-терапія, гештальттерапія, тілесно-орієнтована терапія, рефлексивно-діагностичні розставлення, системна сімейна психотерапія. На думку дослідників, ці методи є найбільш адекватними, оскільки вони передбачають ознайомлення пацієнта зі своїм тілом і, відповідно, зі своєю хворобою, власними почуттями. Особлива увага в цьому випадку приділяється роботі усунення тривожності. За допомогою арт-терапевтичних методів можливе відображення свого больового симптому. Гештальт-прийоми сприяють розвитку рефлексії.

Дослідники наголошують на тому, що впровадження розробленої ними програми мало високу ефективність, яка виражалась передусім у продовженні часу ремісії і скороченні числа рецидивів (там само).

Тим часом у проблемі впливу психологічного стану на фізіологічну сферу, як згадувалося вище, найбільш розробленими в Україні є питання захворювання серцево-судинної сфери. Це пояснюється таким чином. Встановлено, що серцево-судинна система є найбільш чутливим ефекторним органом, який відображає психологічний стан пацієнта. У зв’язку з цим А.І. Кудінова відзначає, що зовнішні фактори можуть призводити до різних нозологічних станів: розвиток ішемічної хвороби серця, де присутнє реальне ураження органа, або соматоформні вегетативні дисфункції серцево-судинної системи без озак як таких [119].

Аналіз існуючих на сьогоднішній день даних наукових досліджень, проведених в Україні за останні двадцять років, дає можливість узагальнити стан справ і представити «середньостатистичний» психологічний портрет пацієнта, котрий страждає серцево-судинними захворюваннями. Автори відзначають, що досліджувані зазвичай характеризувалися поєднанням сентизитивності, конформності, лабільності і тривожності, поганим самопочуттям і настроєм, відсутністю спонтанності, низьким рівнем енергопотенціалу, слабкістю «особистісного стержня». Крім того, В.В. Бабич говорить про «фрустрацію фізичної і соціальної активності особистості» [21]. Спираючись на результати власних досліджень, вищеназваний автор розробив систему психотерапевтичної роботи з пацієнтами із серцево-судинними захворюваннями – зокрема, з хворими на гострий інфаркт міокарда. Він підкреслює, що при розробці подібних програм важливо враховувати особливості лікувального процесу в установі, перебіг основного захворювання, а головне – «мішені» психотерапевтичного впливу. Кінцевою метою такої психотерапії автор бачить зміну активної життєвої стратегії хворого.

Запропоновано чотирьохетапний алгоритм психотерапевтичного впливу:



  1. седативно-адаптивний етап (формування комплайєнса, профілактика);

  2. психодіагностичний етап (визначення «мішеней» психотерапевтичного впливу за допомогою психодіагностичного інструментарію);

  3. лікувально-коригувальний етап (активна психотерапевтична інтервенція (індивідуальна і групова) за допомогою казуальної, сімейної, когнітивно-біхевіоральної психотерапії, спрямованої на створення умов для зміни життєвої стратегії);

  4. профілактично-підготовчий етап (рекомендації з супроводу зміни життєвих стратегій за допомогою того самого психодіагностичного інструментарію).

Разом з тим Ю.А. Корягін спільно із співавторами у своїх публікаціях підкреслюють той факт, що у кардіологічних хворих головним патогенним фактором, який формує невротичну реакцію та в подальшому може стати причиною інвалідизації, є страх смерті [106]. Автори пропонують як варіант вирішення проблеми методи психотерапії, спрямовані на купірування афекту страху – елементи колективно-групової психотерапії, естетопсихотерапії, раціональної бібліотерапії.

Таким чином, ми розглянули найбільш відомі дослідження, що стосуються психотерапії психосоматичних хворих на ревматоїдний артрит, серцево-судинні захворювання і розлади гастродуоденальної сфери.

Нижче наводимо перелік і опис досліджень з тієї самої проблематики, але безвідносно до конкретного виду психосоматичного розладу.

Одним з фундаментальних досліджень, спрямованих на віднайдення нових ефективних методів психотерапії пацієнтів з психосоматичними захворюваннями, є дослідження В.І. Коростія [104]. Автор бере за основу ідею про те, що пацієнти з психосоматичними захворюваннями особистості, які призводять до їхнього розвитку, потребують корекції психічного стану в першу чергу. В цьому випадку найбільш ефективним методом є психотерапія. Цінність цієї роботи зумовлюється і тим, що в ній здійснюється аналіз саме практичної сторони цього питання і розкриваються найбільш поширені проблеми психотерапії психосоматичних хворих. Серед цих проблем, зокрема, такі: труднощі в установленні психотерапевтичного контакту; вибір методів; менша, ніж у пацієнтів з невротичною патологією, ефективність традиційних психотерапевтичних підходів.

Метою дослідження були розробка й апробація принципів диференційованої, патогенетично обґрунтованої психотерапії непсихотичних психічних розладів при психосоматичних захворюваннях у молодих осіб на підставі комплексного вивчення клініко-психопатологічних та психологічних особливостей і патогенетичної ролі в розвитку і перебігу психосоматичних захворювань [102;103].

Дослідження здійснювалося на вибірці з 956 чоловік з такими психосоматичними захворюваннями, як бронхіальна астма, виразкова хвороба, артеріальна гіпертензія. Для розв’язання завдання дослідження були використані такі методи: клініко-анамнестичний; клініко-психопатологічний; психодіагностичні – тест ММРІ, колірний тест Люшера, Торронтська шкала алексітимії, тест агресивності Басса-Даркі, тест антиципаційної здатності В.Д. Менделевича, методика оцінки типів ставлення до хвороби, методика виявлення переважаючих механізмів психологічного захисту.

В результаті психодіагностичного дослідження були встановлені особистісні особливості пацієнтів усіх клінічних груп.

Узагальнення результатів дослідження дало змогу авторові з’ясувати, що характерні особливості хворих на психосоматичні розлади визначаються комбінацією високого рівня вираження алексітимії, низькою продуктивністю психологічного захисту, порівняно високою прогностичною здатністю, високими показниками опосередкованої агресії та індексу ворожості. Власне, сукупність вищевказаних психологічних особливостей і визначає основні підходи до психотерапії осіб з психосоматичними розладами.

Дослідник запропонував три етапний психотерапевтичний алгоритм.


  1. «Кризовий» етап. Відмітною особливістю цього етапу є високий рівень тривожності пацієнта, виразність соматичних симптомів хвороби. Автор пропонує такі психотерапевтичні методи (особливо для зниження тривоги), як аутогенне тренування, тренінг навичок психічної саморегуляції, раціональна та когнітивна психотерапія, гіпносугестія і не директивний гіпноз.

  2. «Базисний етап». На цьому етапі здійснюється робота з алексітимічністю й агресивністю. Відповідно метою є навчання пацієнта вербалізації і прояву агресії. Використовувані методи: гештальт-терапія, арт-терапія, поведінкова терапія.

  3. «Відновлювальний» етап. Цей етап є найбільш тривалим. Його мета – розвиток більш ефективних допінг-стратегій, підвищення рівня соціальної адаптації [102; 105].

У підсумку автор наголошує на значущості саме раннього втручання на етапі функціональних психосоматичних порушень, а також правильної діагностики патогенетичних (значущих у розвитку) психосоматичних реакцій, психологічних особливостей та їх патогенетичної корекції.

Це дослідження є одним з найбільш масштабних в Україні. На нашу думку, вищеописана схема психотерапії особистості може бути застосована до різних психосоматичних розладів, бо є універсальною.

До того для перебудови психосоматичних співвідношень найбільш ефективним є, на думку дослідника І.М. Сарвір, застосування комплексної диференційованої системи психотерапії, яка включає в себе як класиичні методи раціональної і гіпносугестивної терапії, так і не директивні методи: Еріксонівський гіпноз і НЛП [217]. Пріоритетним напрямком у цьому випадку є корекція соматичного стану з наступним діянням на так звані «анксіозні стани»: наприклад, дезактуалізація страхів з подальшою нормалізацією соматичного стану.

Диференційоване застосування психотерапії сприяє перебудові структури особистості хворого з анксіозними станами, нормалізації психічного стану, дезактуалізації страхів, зниженню рівня невротизації та тривожності, значному підвищенню рівня соціально-психологічної адаптації і нормалізації соматичного стану як результату перебудови психосоматичних відношень.

Для аналізу проблеми психотерапії особистості при психосоматичних розладах особливо цінними є матеріали міжнародної конференції «Психосоматичні розлади. Психотерапія», яка відбулася в Буковинському державному медичному університеті в м. Чернівці [192]. Факт організації науково-практичної конференції з питань психотерапії психосоматичного хворого вже свідчить про активну розробку цих питань в Україні. В межах цього заходу було представлено багато доповідей. Але особливо вагомою була доповідь Н.С. Карвацької пр. актуальні питання надання психотерапевтичної допомоги хворим на психосоматичні розлади. Зокрема, надзвичайно цінною була порада авторки звернути увагу на низку специфічних особливостей при роботі з психосоматичним хворим.

По-перше, дослідник підкреслює, що традиційні підходи до психотерапії психосоматичних розладів директивно потребують активізації особистості, перебудови життєвих орієнтацій і само ставлення, тим самим викликаючи у хворих психологічний опір, особистісне неприйняття і негативне ставлення до представників медицини.

По-друге, слід звернути увагу на такий аспект, як взаємодія в системах: «хворий – лікар», «хворий – його сім’я», «лікар – сім’я хворого». Ці відносини відіграють значну роль у зціленні хворого.

По-третє, у процесі психотерапевтичної взаємодії важливо визначити взаємозв’язок соматичних симптомів і психологічних конфліктів, які приховуються за ними. Завдання полягає в тому, щоб дати відповідь на запитання, які особистісні риси пацієнта справляють вплив на хвороботворний процес, розробити конкретний підхід до лікування з урахуванням зовнішньої і внутрішньої реальності хворого [192].

На підставі вищевикладених аспектів автор зазначає, що головним завданням роботи з пацієнтами психосоматичного профілю є усунення страху, тривоги і психоемоційного напруження, корекція неправильних настановлень хворого щодо лікування, попередження невротичних реакцій і ятрогенних станів. Дослідник також вказує на велике практичне значення того факту, що деякі психічні розлади можуть не усвідомлюватися хворими або дисимілюватися. Підтвердженням цього є те, що хворі, як правило, відмовляються обговорювати можливість психологічної зумовленості соматичних симптомів – навіть у разі наявності яскраво виражених депресивних або тривожних станів. Попри це психотерапія є однією з базових форм допомоги психосоматичним хворим. При цьому використовується весь спектр психотерапевтичних методів, серед яких раціональна психотерапія, аутогенне тренування, гіпнотерапія, групова, аналітична, біхевіоральна, позитивна, клієнт-центрована терапія і т.п.

За призначенням такі методи можуть бути відволікаючими і седативними, психорегулювальними і дезактуалізувальними, компенсуючими, психозахисними, потенційними і пролонгованими.

Диференційований підхід до кожного хворого дає змогу обирати конкретний вид психотерапевтичної допомоги.

Автор стверджує, що досвід застосування методів психотерапії при лікуванні хворих психосоматичного профілю свідчить про їх високу ефективність, яка виявлялася у зменшенні страху, тривоги, і психоемоційного напруження, зникненні психосоматичних симптомів у хворого.

На завершення мовилося, що своєчасний вияв і адекватна діагностика психосоматичних захворювань мають вирішальне значення для успішної терапії і сприятливого прогнозу захворювання.

Таким чином, матеріал дослідження Н.С. Карвацької по праву може стати універсальним керівництвом для спеціалістів, котрі працюють у сфері психосоматичної психотерапії.

Сказане дає можливість впевнитися: попри те, що медична психологія в Україні є досить молодою галуззю, вже існують праці, без яких важко уявити нинішню науку і практику. Інша справа, що окремою проблемою сьогодення є більш високий рівень розробки питань специфіки психотерапевтичної допомоги людям з психіатричними та психосоматичними захворюваннями, ніж пацієнтам з соматичною патологією. Як згадувалося вище, найбільш вивченою в Україні є проблематика гастродуоденальних і серцево-судинних захворювань. Про це, зокрема, свідчить багато окремих і дисертаційних досліджень, наукових статей і т.п. Проте наголос у них робиться на вивченні саме особистісних характеристик, психогенних причин соматичних патологій, а питання психотерапевтичного впливу часто випускаються з уваги.

Не менш гостро стоїть питання про психотерапію особистості при наявності хронічних захворювань. Причиною цього є специфіка таких захворювань. Ця специфіка полягає в тому, що перебіг подібної хвороби не має часових меж, хворобливий розлад не минає, а, навпаки, супроводжує людину протягом життя. За такого виду захворювань, як правило, немає надії на повне позбавлення від нього; можливе лише часткове поліпшення і підтримка задовільного стану. Таким чином, людині лишається примиритися і «жити разом» з хворобою. Через те, що далеко не кожному пацієнту дається це легко, психотерапія в цьому разі покликана допомогти хворому жити зі своїм недугом так, аби відчувати якомога менше обмежень і функціонувати оптимальним чином.

Автори зазначають, що ігнорування ролі психотерапії в цьому випадку нерідко стає причиною передчасної інвалідизації. І, як показує досвід інших країн, наявність ефективної системи комплексної реабілітації за участю психотерапевта дає змогу пацієнтам практично не змінювати способу життя через захворювання [287]. Дослідники підкреслюють необхідність психотерапії в системі реабілітації такого пацієнта. Це особливо важливо через той факт, що зазвичай всі зусилля лікарів зосереджені на лікуванні основного захворювання.

На підставі узагальнення результатів дослідження можемо стверджувати про недостатність в українській медичній психології фундаментальних досліджень у галузі психотерапії психосоматичних хворих і людей з хронічними захворюваннями. І це тоді, коли існує достатня кількість окремих досліджень, які повторюють один одного і стосуються особистісних особливостей пацієнтів психосоматичної категорії. Справа в тому, що абсолютна більшість з них спрямована на діагностику психогенних причин соматичних захворювань, а не на аналіз та розробку психотерапевтичного процесу.

При цьому було б безперечним недоглядом з нашого боку хоча б побіжно не торкнутися напрямку розвитку і діяльності «неклінічної» психотерапії, тобто психологічних її моделей у тому вигляді, в якому вони з’явилися упродовж останніх десятиліть. Тут, певно, варто особливо відзначити діяльність харківського психолога-психотерапевта А.С. Кочаряна та його співробітників, роботу київського психолога-психотерапевта О.Ф. Бондаренко. Слід також вказати на те особливе місце, яке займають у цій галузі два найбільших центри з підготовки медичних психологів: маємо на увазі факультет медичної психології НМУ імені О.О. Богомольця і психологічний факультет КНУ імені Т.Г. Шевченка. Своєрідним синтезом харківської та київської шкіл у професіоналізації практикуючих психологів може слугувати колективний підручник «Психотерапія: підручник для вузів» за загальною редакцією професора Л.Ф. Бурлачука, що витримала до нашого часу вже третє видання.

Якщо ж звернутися до більш конкретного опису специфіки особистісно орієнтованої психотерапії, то маємо констатувати ті її особливості, які певною мірою аналогічні процесам, що відбуваються в цій сфері в Санкт-Петербурзі і Москві. В Україні так само велику увагу приділяють психологи роботі у поза клінічній галузі (О.Ф. Бондаренко, П.В. Лушин, А.С. Кочарян, П.Г. Горностай, Я.Л. Обухов, З.Г. Кісарчук й ін.). Помітним є також вплив екзистенціально-феноменологічних підходів. Разом з тим, і це вигідно вирізняє українську психотерапевтичну школу, в Одесі, Києві й Харкові докладаються значні зусилля саме до розвитку клінічно орієнтованої психотерапії в тому її аспекті, який має прямий стосунок до медичної психології. Це пов’язане з діяльністю В.Ф. Простомолотова і Є.А. Поклітара в Одесі; практикою й дослідницькими напрацюваннями А.В. Михайлова і Є.В. Кришталя, а також покійного В.В. Кришталя у Харкові, О.С. Чабана і А.П. Чуприкова у Києві. І, зрозуміло, йдеться про неабияку лікувальну і профілактичну роботу, яка ведеться на відповідних кафедрах академії післядипломної освіти імені А.М. Шупика, в НМУ імені О.О. Богомольця з його єдиним у країні факультетом медичної психології, не кажучи вже про діяльність НДІ судової й психіатричної медицини (Київ) і НДІ неврології і психіатрії (Харків).

Підбиваючи підсумки, визначимо основні специфічні риси розробки в Україні заявленої на початку нашого огляду теми. По-перше, в нашій країні здійснюється активне дослідження лише певних видів психосоматичних і соматичних захворювань: як вже зазначалося, здебільшого серцево-судинних і гастродуоденальних. При цьому значно менше уваги приділяється іншим, не менш важливим і поширеним, хворобам: приміром, нейродермітам, тиреотоксикозу. По-друге, більшість дослідників при вивченні психотерапевтичних аспектів зазвичай спиняються лише на характерологічних особливостях хворих психосоматичного профілю, які не продуктивно розглядати самі по собі, без спроб подальшої розробки програм психотерапевтичної роботи з метою оптимізувати стан недужого. Іншими словами, перспективи досліджень у цій галузі, як і їхні можливості, з урахуванням величезної клінічної бази, наявних напрацювань та найширших перспектив міжнародного співробітництва, що постають перед українськими психологами, справді невичерпні.



Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   25


База даних захищена авторським правом ©divovo.in.ua 2017
звернутися до адміністрації

войти | регистрация
    Головна сторінка


загрузить материал