Міністерство освіти І науки україни київський національний університет імені Тараса Шевченка



Сторінка6/25
Дата конвертації25.12.2016
Розмір5.22 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   25

Висновки до першого розділу
В сучасній медичній психології постало актуальне з наукової точки зору питання про специфіку моделі повноцінного, багатоаспектного здорового, «Я» як підвалини психотерапевтичної роботи з пацієнтами/клієнтами. Багатоаспектне особистісне «Я», що пізнає й яке пізнають, у науковому підході дослідження психіки У. Джеймса виступає однією з найважливіших парадигм особистісної психотерапії в сучасній медичній психології.

Психотерапія як головна складова в загальній структурі клінічної психології, в умовах співіснування двох моделей з різними методологіями – медичною і психологічною, реалізації вивчення і створення психологічних методів впливу на психіку людини з лікувальною і практичною метою має спиратися на результати психологічних досліджень особистісного «Я». При цьому підкреслюється, що специфіка людського психіки в тому і полягає, що вона не зводиться виключно до нейрофізіологічних і біохімічних процесів, бо ці процеси (робота нейромедіаторів, формування синаптичних зв’язків, синергійна діяльність різних ділянок мозку та гіпоталамо-гіпофізарно-адреналової системи) спочатку детермінуються соціальними ж факторами. І лише у виняткових випадках мозкових захворювань, обумовлених ендогенними причинами, ці процеси як би замикаються на себе, виводячи їх носія за межі адаптивної соціальної поведінки і ізолюючи людини від соціуму. Іншими словами, людська психіка не замкнута в черепній коробці. Вона интерперсональна за способом свого функціонування, хоча її мозкової субстрат автономний.

Визнаючи той факт, що розвиток психоаналізу сприяв виникненню різних теоретичних відгалужень і форм психотерапевтичної практики, водночас зазначимо, що з метою розв’язання практичних завдань психологічної і психотерапевтичної допомоги пацієнтам/клієнтам, які мають хроніфікуючі і тяжкі соматичні захворювання, потрібно проводити психологічні дослідження, спрямовані на віднайдення нових, клінічно значущих фактів і феноменів реконструктивної психотерапії. Особливо серйозних наукових психологічних досліджень потребує, на нашу думку, проблема в каузації в поясненні психологічних детермінант особистісних порушень, пов’язаних з хворобливими станами організму.

В зв’язку з тим, що каузація психічних розладів має комплексний характер, необхідним моментом виступає вирішення проблеми про диференційоване розуміння їх конкретних причин. Психологічні дослідження мають бути спрямовані, на нашу думку, на розуміння специфіки мультикаузальності; а саме: визначення того, які психологічні фактори діють в одній і тій самій площині, а які перебувають у різних площинах. Розумінню особливостей психічних розладів сприяє наукове дослідження факторів, що перебувають у соматичній, психічній, соціальній або екологічній площинах. При цьому особливо важливим є вивчення питання про те, як окремі площини взаємно впливають одна на одну, як взаємодіють фактори. Однією з актуальних проблем виступає з’ясування особливостей діяння соціально-психологічних факторів у сукупності з іншими факторами впливу. Слід враховувати і той важливий факт, що соціально-психологічні фактори діють на психічні та соматичні розлади або захворювання в різноманітніших площинах. При цьому слід завжди критично підходити до питання про причинно-наслідкові відношення.

При прогнозуванні соматичних і психічних розладів потрібне враховувати і власне індивідуально-психологічні, особистісні фактори. Внутрішні і зовнішні ресурси відіграють стимулювальну і гальмівну роль у подоланні труднощів. Сутність проблематики каузації різних хворобливих станів організму полягає у вивченні особливостей складних взаємодій патогенних і протективних внутрішніх та зовнішніх факторів.

Методологія і психотехніка реконструкції особистісного «Я» в клініці захворювань різного спектра має спиратися на розуміння особливостей когнітивного, емоційного і поведінкового компонентів системи ставлень до хвороби; на знання психології здоров’я й особливостей особистісних ресурсів хворої людини; на усвідомлення співвідношення клінічних, психофізіологічних і психологічних механізмів особистісних розладів при виборі відповідних технік особистісно орієнтованої і симптоматичної психотерапії.


Результати дослідження, викладені у першому розділі,

відображені у наступних публікаціях автора:

  1. Медична психологія : підручник для студентів вищих навчальних закладів / К.С. Максименко, С.Д. Максименко, М.В. Папуча, І.А. Коваль. – Вінниця : Нова книга, 2010. – 516 с.

  2. Медична психологія : підручник / К. С. Максименко, С.Д. Максименко, Я.В. Цехмістер, І.А. Коваль. – Київ: Видавничий дім “Слово”, 2014. 520 с.

  3. Максименко К.С. Психологічні аспекти соматичного захворювання / К.С. Максименко // Наукові записки. – 2006. – Вип. 28. – С. 373–379.

  4. Максименко К.С. Методологічні застереження й екзистенційні пресупозиції аналізу “Я-переживання” як уособлення психічного стану / К.С. Максименко // Проблеми сучасної психології : зб. наук. праць КПНУ ім. Івана Огієнка, Інституту психології ім. Г.С. Костюка НАПН України. – 2010. – Вип.7. – С. 391–403.

  5. Максименко К.С. Психічні та соматичні розлади особистості / К.С. Максименко, С.Д. Максименко, І.А. Коваль // Медична психологія. – C. 256–369.

  6. Максименко К.С. Проблема психотерапии личности при психосоматических и хронических (инвалидизирующих) заболеваниях в украинской медицинской психологии последнего двадцатилетия (нем.) / К.С. Максименко // Проблеми сучасної психології : зб. наук. праць КПНУ ім. Івана Огієнка, Інституту психології імені Г.С. Костюка НАПН України. – Кам’янець-Подільський : Аксіома, 2013. – Вип.19. – С. 390–403.

  7. Максименко К.С. Проблема каузации в понимании психологических детерминант психических нарушений, связанных с болезненным состоянием организма / К.С. Максименко // Проблеми сучасної психології. Зб. наук. праць Кам’янець-Подільського нац. університету ім. Івана Огієнка, Інституту психології імені Г.С. Костюка НАПН України / за ред. С.Д. Максименка, Л.А. Онуфрієвої. – Кам’янець-Подільський : Аксіома, 2014. – Вип. 23. – С. 389–404.

РОЗДІЛ 2

МЕТОДОЛОГІЯ І ТЕОРІЯ ОСОБИСТІСНО ОРІЄНТОВАНОЇ ПСИХОТЕРАПІЇ У ВІТЧИЗНЯНІЙ МЕДИЧНІЙ ПСИХОЛОГІЇ

І ПСИХОТЕРАПІЇ
Вітчизняна медична психологія і психотерапія як радянського, так і пострадянського періоду – це, безумовно, особливий феномен в історії світового психологічного і психотерапевтичного знання. Ця особливість, що інтуїтивно відчувається практично кожним дослідником, має свої цілком безперечні історичні передумови і причини. Названий розділ присвячений саме вказаної проблематиці, оскільки, не відрефлексувавши поточний стан справ у професії, неможливо розпочати повноцінно розгляд психотехнічних аспектів розв’язання основних завдань і цілей цієї роботи.
2.1. Історичний екскурс на проблему
Можна по-різному приступати до опису історичної логіки становлення вітчизняних психотерапевтичних традицій і підходів. Приміром, взяти за вихідну точку відому класифікаційну схему парадигм – психодинамічну, когнітивно-поведінкову й екзистенціально-гуманістичну – і простежити їх становлення і розвиток на території колишнього Радянського Союзу. Можна було б обмежитися досить інтенсивними, власне українськими напрацюваннями у цій галузі – як часів Союзу, так і нинішніх. Можна було б, з рештою, пов’язати питання методології, теорії й історії власне психотерапевтичних підходів з надзвичайно багатим змістом вітчизняної (в найширшому розумінні цього слова – від Л.С. Виготського і А.Р. Лурія до Д.І. Узнадзе, О.М. Леонтьєва і Г.С. Костюка) психології.

В нашій роботі ми відхилили (через різні причини) всі можливі вихідні посилки, віддавши перевагу саме історичному аспектові, історичній перспективі становлення і реалізації вітчизняних підходів до психотерапії на тій підставі, що логіка історичного розвитку, на відміну від згаданих вище варіантів, найменш ідеологізована і, отже, створює можливості для позатенденційного розгляду досліджувальної проблематики.

Виходячи з логіки історичного розгортання подій і становлення відповідних інститутів, неважко констатувати такий факт: кінець ХІХ і початок ХХ століття були періодом інтенсивного розвитку психологічного і психотерапевтичного знання в тодішній Російський імперії. Вказаний історичний період був ознаменований визначеними подіями і позначений діяльністю видатних постатей – таких, як, скажемо, ІІ Всеросійський з’їзд психоневрологів і психіатрів у Києві (1906р.); діяльність у Київському університеті Св. Володимира професорів І.А. Сікорського і В.А Чижа, робота в Санкт-Петербурзі професора В.М. Бехтерева, котрий пізніше очолив створений ним психоневрологічний інститут (1908 р.) і відкриття в Москві Щукінського психологічного інституту (1912 р.), першим директором якого був призначений професор Київського університету Св. Володимира Г.І. Челпанов.

Якщо при цьому врахувати плідну роботу М.І. Ланге в Одесі, всесвітньої значущості експериментальні дослідження І.П. Павлова в Колтушах під Санкт-Петербургом, потужну клінічну основу московської психіатрії, закладену П.І Боткіним і С.С. Корсаковим, що знайшло продовження і закріплення пізніше у працях П.Б. Ганнушкіна, С.І. Консторума, Ю.В. Каннабіха й ін., стає цілком очевидним таке: вітчизняна медична психологія і психотерапія – це зовсім не скоростиглий плід на зеленій гілці, прищеплений у 80-ті роки ХХ століття американськими місіонерами до майже висохлого дерева вітчизняної психології і психотерапії, як нерідко намагаються це подати вестернізовані колеги.

Проблеми, безумовно, існують, але лежать вони поза науковою площиною. Історичний розлом проходить по часовій лінії 1917-1927 років. У його підсумку настала епоха своєрідного ідеологічного обскурантизму, в межах якого вільне і неупереджене дослідження в будь-якій науковій галузі заборонялося, якщо не діставало якнайвищої дозвільної санкції не було упаковане в оболонку з ідеологічних штампів. Більше того, відкидалися, як не потрібні і шкідливі «справі робочого класу» цілі наукові галузі та дисципліни. Це особливо стосувалося гуманітарних і соціальних наук.

Стосовно психології і психотерапії зазначимо, що після кончини І.А. Сікорського і В.М. Бехтерєва, А.І. Яроцького і Л.С. Виготського, а пізніше – П.Б. Ганнушкіна і П.П. Басова, після відомої «Постанови про педологічні викривлення в системі наркомпросів» (1936р.) і аж до середини 60-х років ХХ століття ні про яку особливу медичну психологію або, тим паче, психотерапію, які б не виходили з вчення «великого Павлова», і подумати було не можна. Принагідно зазначимо, що ще наприкінці 60-х років у загальносоюзній науковій періодиці велися, цілком серйозно, дискусії про те, чи потрібна нам соціальна психологія і який у ній смисл, якщо поведінка радянських людей визначається єдино правильною ідеологією марксизму-ленінізму.

Однак справа навіть не в цьому. Глобальна за своєю значущістю проблема для сучасного людства виявилася у всій своїй голизні там і тоді, де і коли раптом з»ясувалося, що найтонший шар людської культури, найважливіший субстрат якого становить сама людська психіка, до безглуздого легко руйнується набагато більш архаїчними і примітивними знаряддями подібно до того, як легко руйнується молотком рояль. Зненацька стало цілком очевидним, що людська психіка і культура беззахисні перед позамежними для них впливами так само, як беззахисний теплокровний організм перед позамежними для нього екстремумами температури навколишнього середовища.

Розуміння специфіки цієї найтоншої за своєю якістю і крихкої за складом символічної реальності культури, що має під собою біологічну основу, а над собою – соціальні відносини, робить зрозумілими і пряму ідейну підтримку К.Г. Юнгом націонал-соціалістичного режиму Гітлера, і появу таких психологів. Як А. Енш у тій самій нацистської Німеччини, або таких біологів, як академік А.І. Лисенко в СССР. А чого варто розірвання традиційних для Росії і Німеччини вікових культурних зв’язків внаслідок двох світових воєн, у тому числі в психіатрії і медичній психології. Тому ні про який плодотворний розвиток у взаємодії російської і німецької клінічних парадигм вже не могло бути й мови. Все це зумовлювало цілком певний соціокультурний фон – бекграунд. Останній дав змогу лише наприкінці 70-х років ХХ століття потроху відновлювати наукові і культурні контакти і зв’язки, що продиралися на кшталт маленького струмочка між травматичними шрамами і брилами ідеологічних нашарувань.

Ось тут і виявилося, що до середини (навіть ближче до кінця 70-х років) проблеми психологічної терапії, психологічної допомоги, взагалі психологічного впливу на людину не в руйнівному, а в зцілювальному смислі насправді так само актуальні, як це було завжди, але ступінь їх опрацювання зовсім не відповідає вимогам часу.

Показовим у цьому плані є наведена у спогадах М.Г. Ярошевського розмова тодішнього секретаря ЦК КПРС з ідеології М.І. Суслова з генеральним секретарем Л.І. Брежневим з приводу клопотання про відкриття в МДУ імені М.В Ломоносова факультету психології ((1966р.): «Михайле, а це навіщо? – Ну, Леоніде Іллічу, готуватимуть когось на зразок священиків для народу, тільки світських. – А, ну добре!»

Таким чином, лише 70-ті роки ХХ століття можна позначити як своєрідну віху для нового відліку епохи оновлення і ставлення оновленої психотерапії.

Заради справедливості зауважимо, що до цього рубежу вітчизняна психотерапія прийшла не з порожніми руками. В Ленінграді працювали В.Д М’ясищев, Б.Д. Карвасарський, А.М. Свядощ, А.І. Захаров, Г.Л. Ісуріна, й ін. Як теоретики і практики соціально-психологічного тренінгу виступали Ю.М. Ємельянов, Н.І. Хрящева й ін. У Москві створили свої школи С.І. Косторум, В.Є. Рожнов, М.Є Бурно, Ю.С. Савенко, А.Ф. Блейхер і Л.І. Завілянська; В Харкові – П.І. Іванов, В.В. Кришталь, А.М. Михайлов; в Одесі – В.А. Поклітар, В.Ф. Простомолотов та ін.

Але для розуміння знову виниклих джерел осучаснення психотерапії треба вказати на значущість двох таких обставин: неабияка відкритість Санкт-Петербурга тих часів для контактів з зарубіжними колегами і більш відчутний ідеологічний тиск в Україні. На нашу думку, поза названими обставинами правильне розуміння того, що відбувається у вітчизняній психотерапії, навряд чи можливе. Адже, відповідно до справедливого зауваження А.Г. Сосланда, «всім відомо, що ніколи створення нового методу не передували серйозні порівняльні дослідження нового підходу. Завжди йшлося про те, що старий перестав чимось задовольняти того, хто їм користувався» [213, с. 7].

Що ж лежало у підґрунті прагнення до нового на західний штиб? На нашу думку, в підґрунті устремлінь колег того часу (кінець 70-х – початок 80-х рр.) було прагнення звільнитися від пут ідеології, яка намагалася жорстко і неодмінно інтерпретувати все, у тому числі психологічні явища і психотерапевтичні механізми.

Первинним психотерапевтичним феноменом, що викликав своєрідний бум серед вітчизняних психологів і психотерапевтів у їхньому прагненні вдосконалити свою роботу на західний зразок, став феномен групової психотерапії – саме в її особистісно орієнтованій формі. При цьому предметом для наслідування і запозичення слугували різні способи ведення груп: тренінг сензитивності, соціально-психологічний тренінг, групи – зустрічей та ін. Тепер, з відстані в 30-40 років не важко відкваліфікувати продемонстровані наприкінці 70-х – на початку 80-х рр. у Ленінграді, Москві, Вільнюсі способи групової роботи зарубіжних колег з Польщі, Німеччини і США: це була групова робота, в якій дотримувалися, за рідкісним винятком, принципів гештальт-терапії: зрозуміло навіть чому: адже принципи і способи генштальт-терапії відзначаються яскравістю, легкістю і демонстративністю.

Наразі розглянемо, як взаємодіяли зарубіжні концепції з практичними і теоретичним и аспектами розвитку вітчизняної особистісно орієнтованої психотерапії.


2.2. Особистісно орієнтована психотерапія санкт-петербургської (ленінградської) психотерапевтичної школи
Твердження про те, що особистісно орієнтована психотерапія (ООП) як самостійний напрямок медичної психології на просторі колишнього Радянського Союзу бере свій початок у 70-х роках ХХ століття, не суперечить, на нашу думку, історичній логіці. Її початок пов’язаний передусім з Бехтерівським неврологічним інститутом, працюючи в якому В.М. М’ясищев розробив до того часу концепцію неврозів, що була заснована, як і особистісна психотерапія, на системі базових особистісних відносин.

У зв’язку з цим до наступного такого твердження ми відносимо положення про те, що безпосередньо з самого початку ознайомлення з груповими формами роботи, продемонстрованими зарубіжними колегами, вони органічно вписалися в добре відомі починання колективної психотерапії В.М. Бехтерева і концепцію В.М. М’ясищева. Збагачена вагомими напрацюваннями ленінградських психіатрів і положеннями Б.Г. Ананьєва ООП цього періоду виходила з таких теоретичних постулатів: а) концепції особистості як системи відношень з навколишнім світом; б) біопсихосоціальної концепції невротичних розладів, у межах якої невроз розуміється як психогенне захворювання, зумовлене порушенням значущих для особистісного «Я» відносин; в) системи особистісно орієнтованої індивідуальної і групової роботи, головною метою якої проголошувалося набуття позитивних особистісних змін, у тому числі, корекція порушеної системи відносин, неадекватних когнітивних, емоційних і поведінкових стереотипів, що має проводити як до поліпшення суб’єктивного самопочуття пацієнта і усунення невротичної симптоматики, так і до відновлення його повноцінної психосоціальної діяльності.

Методологічним підґрунтям для ОПП тих часів слугувала, як очевидно з самих цих постулатів, передусім концепція неврозів В.М. М’ясищева. Згідно з цією концепцією, центральним елементом особистості визначається ставлення як активний, свідомий, інтегральний, вибірковий зв’язок з різними сторонами дійсності особистості, заснований на досвіді. На думку В.М. М’ясищева, ставлення – це системоутворюючий елемент особистості, виступає як система відносин. У структурі відносин виявляються «емотивна», «оцінкова» (когнітивна, пізнавальна) і «конактивна» (поведінкова) сторони. Емотивний компонент сприяє формуванню афективного ставлення особистості до об’єктів середовища, до людей і самої себе. Когнітивний (оцінково-пізнавальний0 компонент реалізує сприймання і оцінку (усвідомлення, розуміння, трактування) об’єктів середовища, людей і самої себе. Поведінковий (конактивний) компонент сприяє здійсненню вибору стратегій і тактик взаємодії особистості зі значущими для неї об’єктами середовища, персонажами і самою собою.

На початку своєї реалізації цілі та завдання ООП формулювалися таким чином:



  1. глибоке і всебічне вивчення особистості пацієнта, специфіки формування, структури і функціонування його системи відносин, особливостей його емотивного реагування, мотивації, потреб;

  2. вияв і вивчення етіопатогенетичних механізмів, що сприяють виникненню і збереженню невротичного стану і симптоматики;

  3. досягнення усвідомлення та розуміння пацієнтом причинно-наслідкових зв’язків між особливостями системи його відносин і захворюванням;

  4. зміна і коригування порушеної системи відносин хворого на невроз;

  5. допомога пацієнту в розв’язанні психотрамвуючої ситуації і зміна його психосоціального статусу.

Сформульовані спочатку завдання ООП, що ґрунтуються на розроблених В.М. М’ясищевим положеннях, по суті відображають поетапний характер психотерапевтичного процесу – від дослідження особистості пацієнта і самодослідження через осмислення здобутого в результаті рефлексії знання до корекції порушених відносин особистісного «Я».

При цьому ООП включала у зміст своїх завдань три аспекти корекції (когнітивний, емотивний і поведінковий), а сам процес психотерапії ґрунтувався на збалансованому використанні механізмів, що стосуються трьох вказаних аспектів.

Можна сказати, що цілі та завдання будь-якого психотерапевтичного напрямку, орієнтованого на особистісні трансформації, випливають з уявлень про специфіку особистісних порушень. Але останні, у свою чергу, осмислюються через конкретну особистісну концепцію. Звідси в межах того чи іншого напрямку психотерапії цілі та завдання останньої формулюються ніби у загальному вигляді і для індивідуальної, і для групової роботи, але розв’язуються в кожному окремому випадку через цілком певні психотехнічні прийоми.

Власне цей психотехнічний аспект і викликав у той час, та іноді викликає і нині, особливий інтерес вітчизняних психологів. Перебуваючи під жорстким ідеологічним пресом в умовах практичного табулювання не тільки міркувань з приводу того чи іншого прийому, і й самого терміна «психотехніка», вони, однак, активно запозичували всілякі техніки психотерапевтичних інтервенцій, послуговуючись загальноприйнятим у ті часи ідеологічним кліше: «Ми відкидаємо буржуазну теорію, але маємо повне право застосовувати їх технічні прийоми». Та обставина, що психотехніки випливають з певної методології і теорії, свідомо чи не свідомо ігнорувалася. Разом з тим не можна не відзначити високий і навіть вельми високий рівень професійної рефлексії наших колег минулої епохи. А з плином часу стає дедалі легше пояснити й міру співвідношення універсальності й ідеологічної кон’юнктури в тодішніх теоретичних міркуваннях, загальне гасло яких бере свій початок із максими К.Маркса, якщо застосувати її до психотерапії: «Dіе Bewustsein ist die bewuste Sein».

Проаналізуємо, скажімо, завдання ООП з урахуванням очікуваних змін у вищезгаданих трьох аспектах:


  1. Когнітивний аспект (рефлексія, переробка і засвоєння інформації). Тут процес ООП спрямований:

  • на встановлення зв’язку між психогенними факторами та маніфестацією і перебігом невротичних розладів;

  • аналіз залежності емоційних станів від конкретної ситуації, яка провокує прояв і утримання симптоматики;

  • аналіз зв’язків деструктивних і негативних думок з виникненням і збереженням невротичних симптомів.

Крім вищевказаних завдань ведеться робота і в таких напрямках:

  • аналіз нюансів власних емоційних реакцій, ступеня їх стереотипності і конструктивності;

  • вивчення способів сприймання пацієнтом інших людей і реакцій у відповідь щодо нього;

  • аналіз неузгодженості між «Я – концепцією» і «Я – перцепцією»: особливо можливого когнітивного дисонансу.

Має також здійснюватися опрацювання й аналіз устремлінь, мотивів, настановлень і відносин, ступеня їх реалістичності та адекватності.

Зрозуміло, значна увага в ООП приділяється психологічним конфліктам у сфері самоставлення і в галузі відносин з іншими людьми. Нарешті, враховуються найбільш глибокі – точніше, глибинні – внутрішньо особистісні конфлікти, що сягають своїми коренями в раннє дитинство: зокрема, йдеться про розуміння їх ролі і міри в розвитку невротичних реакцій і провокуванні конфліктних і травматичних ситуацій. І хоча останнім часом все більш міцні позиції серед дослідників займають уявлення про те, що більшість дитячих переживань – особливо ті, що відносяться до травматичних переживань з сексуальним підґрунтям, – є за своєю природою фантазійними, але не враховувати травматичних за своїм радикалом переживань, так чи інакше детермінуючих особистісну поведінку, було б, принаймні, непсихологічно.

В цілому завдання на особистісну рефлексію в межах ООП зводиться до такого: усвідомлення, по-перше, зв’язків у просторі «особистість – ситуація – хвороба»; по-друге, власної міжособистісної взаємодії і, по-третє, часової спадковості своєї поведінки. Безумовно, ця перша стадія рефлексії не справляє вирішального впливу на власне психотерапевтичну ефективність лікування. Але тому-то й справа, що вона створює реалістичні передумови, істотні для встановлення міцного, терапевтичного альянсу, потрібної зацікавленості пацієнта і осмисленої участі у психотерапевтичному процесі.


  1. Емотивний аспект. Відповідно до нього передбачається, що процес психотерапії спрямований на допомогу пацієнту для зміни його емоційно насичених реакцій на оточуючих і соціального оточення на нього. При всій повазі до принципу «презумпції психічної нормальності» питання про значущість стигматизації пацієнта, що так чи інакше опинився в полі зору медичного психолога, а тим паче психіатра, зовсім не знімається з порядку денного. Вільно чи не вільно емотивна складова в будь-якій нозології, що стосується сфери техніки, присутня ніби в потрібному еквіваленті: емоції, індуковані стражданням; емоції, індуковані ставленням пацієнта до страждання, й емоції, що індукують ставлення оточуючих до самого пацієнта. Звідси випливає значущість емотивного аспекту.

В ленінградській психотерапевтичній школі досить чітко проступає той факт, що вітчизняна ООП з самого початку дотримувалася відомих феноменологічно орієнтованих принципів-альтернатив: хвороба – особистість, нозос – патос, реакція – стан, психогенне – ендогенне і т.п., вводячи їх наявним, делікатним, але посильним для осмислення способом у лікувальну реальність психотерапевтичного процесу.

Звідси сформовані спочатку завдання ООП, що ґрунтуються на положеннях , розроблених В.М. М’ясищевим [170; 171], в емотивній сфері охоплюють чотири основних аспекти: а) прицезіонне розпізнавання і вербалізація власних почуттів, а також їх прийняття; б) відтворення і повторне переживання травматичних ситуацій, що забезпечує емоційне відреагування; в) безпосереднє проживання психотерапевтичного досвіду; г) апробацію і рефлексію власних способів дій, спрямованих на вибудовування адекватного самоставлення. Емотивний аспект ООП є, як випливає з цих положень, ледве не головним робочим майданчиком для реалізації принципів і настановлень не пояснювальної (по суті об’єктивної), а співпереживальної, тобто суб’єктно орієнтованої психотерапії. Значущість ленінградської (санкт-петербургської) школи медичної психології і психотерапії якраз і полягає в тому, що ще в 70-ті роки минулого століття нашим колегам вдалося подолати – завдяки працям В.М. М’сищева – жорсткі рамки ортодоксального авторитаризму, так властивого епосі тоталітаризму ідеологічного. Це було досягнуто завдяки тому, що саме особистісне «Я» пацієнта в усьому складному багатоманітні його ієрархій було поставлено в центр психотерапевтичної уваги.



  1. Поведінковий аспект. Тут вихідне настановлення психотерапії спрямоване на усунення неадекватних поведінкових патернів, на вироблення навичок більш відкритої , конструктивної і вільної поведінки, на подолання неадекватних поведінкових стереотипів, здатних проводити психологічно важки ситуації, а також на вироблення і підкріплення форм поведінки, що передбачали б включення таких його етичних регуляторів, як відповідальність і вольове зусилля. Крім того, цей аспект включає в себе опрацювання і тренінг нових форм поведінки, що забезпечують більш адекватну соціальну адаптацію і соціальне функціонування. Поряд з тренінгом асертивності (впевненості у собі) поведінковий аспект закріплює на цій основі оновлене почуття власної гідності.

В загальному вигляді спрямованість ООП в поведінковій сфері може бути сформульована як завдання, що лежить на осі принципів-альтернатив «дезадаптація – адаптація», «декомпенсація – компенсація» (див. Менделевич [158], с.71). Відтак, завдання ООП виступає як загальна система ціле покладання, що спирається на «три кити»: само розуміння, само ставлення і саморегуляцію. Взагалі ж оздоровлення вказаних принципово важливих складових особистісного «Я» можна розглядати як сутність ООП в тому вигляді, в якому вона була розроблена ленінградською психотерапевтичною школою.

Стосовно ж власне терапевтичних механізмів ООП у всіх трьох аспектах, то вони, на нашу думку, не вирізняються великою своєрідністю, хіба що формулюються більш відверто, без містичного нальоту, властивого часом тим же герменевтичним підходам. Якщо ж виходити з того, що універсальними механізмами психотерапії виступають емоційне відреагування, навіювання (в його різноманітних формах – від гіпнотичної, в директивному і не директивному вигляді, до легкого наведення трансу або ж раціонального переконання), навчання і переучування, то ООП в варіанті, що розглядається нами, оперує термінами «конфронтація», «коригувальний емоційний досвід» і «тренінг». З цього випливає, що серцевина лікувальної взаємодії припадає на момент «сшибки» (термін І.П. Павлова) між процесами сугестії і контр сугестії. Вироблення – при зіткненні хворобливого й оздоровчого, конструктивного і деструктивного, менш адекватного і більш адекватного – нової системи відносин, нової психосоціальної позиції пацієнта і становить сутність головного в ООП.

Зрозуміло, що важливу роль у всіх цих процесах належить зворотному зв’язку, який, скажімо, в тій самій груповій психотерапії є багатостороннім і ніби об’єктивованим , бо здійснюється за принципом «всіх зі всіма». Пацієнт мовби бачить себе в багатостулчастому дзеркалі, що втілюється в соціальній перцепції учасників групи. Когнітивний дисонанс «Я – концепції» і «Я – перцепції» і виступає психологічним наслідком тієї самої «сшибки», пророблення якої пацієнтом приводить до розширення і диференціації образу «Я» і, в підсумку, до вибудовування більш адекватного його змісту. Рефлексивний матеріал, хоча і належить перед усім до особистісного «Я»пацієнта, включає в себе і міжособистісні аспекти, що стосуються розуміння інших людей, норм і стереотипів їх поведінки, а також взаємозв’язків психічних і соматичних процесів. Йдеться про володіння особистістю пацієнта психологічною культурою, в тому числі культурою міжособистісної взаємодії. Забезпечення розвитку психологічної культури особистості виступає не прямою (побічною), а іноді й безпосередньою, функцією особистісного і соціально-психологічного навчання у групі.

Очевидним є те, що групова психотерапія сприяє такому навчанню переучуванню пацієнтів, оскільки створює умови для реального емоційно насиченого спілкування, коли у всій повноті розкриваються психологічні особливості кожного учасника групи і надаються більш широкі можливості для порівняння власних відносин, настановлень і позицій з відносинами, настановленнями і позиціями інших людей. Таке порівняння сприяє не тільки більш глибокому розумінню самої себе, а й підвищенню сенситивності, ступеня прийняття цінностей і значущості інших людей, незважаючи на вияв поведінкових, емотивних і когнітивних, у тому числі ментальних, відмінностей. А це, в свою чергу, веде до оптимізації, редукування напруження і підвищення продуктивної компетентності пацієнта.

Тим часом коригувальний емотивний досвід включає в себе повторне проживання і аналіз своїх ранніх переживань – у тому числі стосунків у батьківській сім’ї і фактів та способів отримання і надання емоційної підтримки означає для пацієнта прийняття його психотерапевтом (або групою), визначення його людської цінності і значущості, унікальності внутрішнього світу і готовності розуміти його, виходячи з наявних в нього настановлень, цінностей і відносин. Надання самим пацієнтом емоційної підтримки іншим підвищує у нього почуття власної гідності і зміцнює впевненість у собі. Зміна ставлення до себе відбувається, з одного боку, під впливом нового знання про себе, а з другого, – в результаті зміни емоційного компонента само ставлення, що і забезпечується здебільшого завдяки емоційній підтримці.

В обох випадках емоційна підтримка справляє коригувальний і оздоровлю вальний вплив на один з найбільш чутливих компонентів системи відносин особливості, яким є само ставлення. Останнє, як відомо, практично завжди «страждає», перебуваючи в структурі невротичного «Я».

Таким чином, зміна самоставлення відбувається, з одного боку, під впливом нового знання про самого себе і розуміння себе пацієнтом, з другого, – завдяки емотивному компоненту само ставлення, що реалізується у процесах емоційної підтримки. До того прийняття пацієнта психотерапевтом (або групою) сприяє розвитку співробітництва, полегшує процес засвоєння пацієнтом психотерапевтичних норм, підвищує його активність і відповідальність у психотерапевтичному процесі, створює умови для саморозкриття. Групова згуртованість у психотерапевтичному процесі виступає своєрідним аналогом терапевтичного альянсу в індивідуальній психотерапії, забезпечуючи ще більш високий і багатоплановий рівень емоційної підтримки і саморозкриття.

Коригувальне емоційне переживання, як вже зазначалося, пов’язане також з повторним проживанням і переживанням пацієнтом свого травматичного досвіду. Створення в ході психотерапії різних емоційно насичених ситуацій відкриває можливості для того, аби відтворити в безпечній обстановці колишні способи комунікативних дій та поведінки в цілому, переосмисливши їх, і виробити нові, менш болісні.

Ще раз наголосимо: навчання в межах ООП здійснюється як безпосередньо, так і опосередковано. Група виступає одночасно і як дослідна лабораторія стосовно реальної поведінки пацієнта, і як своєрідний тренінгів полігон, діючи в межах якого він набуває нового, зцілювального досвіду, позбавляючись від колишнього, невротичного.

Вважаємо нашим обов’язком зауважити про таке: поза будь-яким сумнівом, описувана нами феноменологія і практика, будучи похідною від тодішньої методології і теорії, з висоти сучасності може виглядати як перелік загальних місць. Соціально підкреслимо: як і будь-які описи, що стосуються техніки безпеки, правил дорожнього руху або медичних протоколів, написані у прямому розумінні цього слова, кров’ю і ціною людських життів, так і описувана практика ООП, навіть створюючи враження, з висоти другого десятиліття ХХІ століття, загальних місць, була осягнена через засвоєння хворобливого, іноді травматичного, досвіду старших колег. Крім того, їм доводилося працювати в умовах ідеократичної системи організації суспільного життя. І справа тут навіть не в простій повазі до їхньої праці. Справа, скоріше, в тому, що ми за відомим висловом, стоїмо на плечах попередників, без зусиль яких був би немислимий сучасний етап розвитку ООП як такої.

Відтак, у тій системі ООП, яка була вироблена ленінградською школою в 70-80-ті роки, індивідуальна і групова форми розв’язують загальні психотерапевтичні завдання (розкриття і пророблення невротичного конфлікту, корекція неадекватних внутрішньо- і міжособистісних відносин, самооцінка, образ «Я») на підставі теоретико-методологічного підґрунтя праць В.М. Бехтерева і В.М. М’ясищева, але з широким використанням психотехніки сучасної зарубіжної групової психотерапії. При цьому індивідуальна психотерапія була і залишається більшою мірою орієнтованою на розвитковий аспект існування особистості з урахуванням актуальних життєвих ситуацій, а групова – на міжособистісні аспекти, але з урахуванням життєвої історії пацієнта.

З того часу склалися і були алгоритмізовані зумовлені професійно найбільш ефективні способи комунікативної поведінки психотерапевта в обох видах робіт. Так, в індивідуальній роботі з перших зустрічей він має бути не директивним, виявляти мінімальну активність, сприяти створенню довірливого контакту й емоційному розкриттю пацієнта. На наступних сеансах у міру з’ясування внутрішньої картини хвороби (ВКХ) і експірації пацієнтом його уявлення про неї, лікувальних очікувань і т.п., психотерапевт збільшував свою активність, вносячи необхідні корективи у ВКХ, обмірковування причин невротичних розладів і т. ін. Цей етап роботи, присвячений дихотомії «хвороба – особистість», важко переоцінити. Саме тут переплітаються у складний симптоматико-смисловий вузол зміст і форма невротичних проявів, спотворень відносин і хибних уявлень щодо соціокультурних настановлень, поведінкових норм й емоційних реакцій. Після опрацювання цих вихідних етапів, що мають по суті контакто-встановлювальний і діагностично-насичений характер не стільки навіть у клінічному, скільки в феноменологічному плані, поведінка психотерапевта, як і зміст його спілкування з пацієнтом, знову змінюється. Предметом обговорення стають вже не симптоми, а психологічні труднощі пацієнта. У процесі обговорення у свідомості хворого формуються ніби референтні точки відліку, спираючись на які він виробляє більш розумне, здорове ставлення до захворювання і до самого себе. Взаємини з пацієнтом поглиблюються, а сам психотерапевт займає місце партнера і помічника в самодослідженні власного внутрішнього, точніше навіть життєвого, світу «Я» пацієнта.

На завершальних етапах ООП психотерапевт знову інтенсифікує свої інтервенції аж до директивності з метою закріплення у свідомості пацієнта здорових способів сприймання, емоційного реагування і поведінки. Упродовж курсу психотерапії постійно реалізовувалися два взаємопов’язаних психологічних процеси: а) рефлексія, б) корекція. Перший, супроводжуючись часом інсайтом, веде до підвищення осмисленості справжніх джерел і причин невротичного розладу, другий – націлений на коригування системи значущих для пацієнтів відносин і вироблення більш адекватної поведінки, включаючи когнітивний та емотивний компоненти. В умовах ООП психотерапевт докладає всіх зусиль для забезпечення лікувальних закладів, синтезуючих у собі діагностику, консультування, психокорекцію і власне психотерапію.

Зрозуміло, що кожна схема, якщо перефразувати відому приказку, «кульгає». В певному розумінні кульгає і схема, представлена нами. Природно, що усвідомлення пацієнтом пускових механізмів захворювання має суто раціональний характер, тому без емоційного відригування, без вибудовування системи своїх ціннісних смислів, таке усвідомлення неефективне хоча б через те, що інтелектуалізація – один із захисних механізмів, за допомогою якого людина якраз відсторонюється, відгороджується від неприємної реальності. В цьому випадку усвідомлення і розуміння можуть виступати скоріше однією з умов власне психотерапевтичного дійства. Так само адекватні в одній ситуації системи смислів, ставши раптом травматичними в іншій, можуть бути не тільки причиною травматизації, а й спровокувати психосоматичне і навіть соматичне захворювання. Ця неоднозначність психологічної феноменології робить вищеописані, хай і схематично, способи психотерапевтичної роботи таким ж необхідним, як і досить складними у своїй реалізації. Проте саме в ленінградській школі вперше була сформульована ідея і зроблені практичні кроки у напрямку не просто формування, а саме поновлення уражених життєвих відносин особистісного «Я». В ході такого оновлення відносин пацієнта відбуваються три взаємопов’язані процеси. По-перше, усунення хворобливих реакцій. По-друге, пошук і вироблення з наступним закріпленням більш адекватних способів поведінки, в тому числі з використанням компенсаторних механізмів. По-третє, інтегрування здорових способів поведінки в оновленні особистісні позиції. Зрозуміло, що у зв’язку з делікатністю і психологічним навантаженням усіх цих процесів, останній потребує певного психотерапевтичного забезпечення. Можливість пошуку й апробація пацієнтом нових способів поведінки на підставі оновлених ціннісних смислів і настановно-емотивних засад передбачає підвищену увагу до питань психологічної безпеки процесу. Звідси одне з найважливіших професійних завдань – зробити можливою таку міру безпеки сетінга, групи, терапевтичного середовища в цілому, щоб пацієнт зміг реально закріпити, а потім і перенести оновлені способи поведінки в реальний світ.

З вказаних позицій трансформація відносин у системі «Я» ґрунтується на двох соціально-психологічних механізмах – ідентифікації й інтеріоризації. Взагалі ми схиляємося до думки, що з самого початку напрацювання і досягнення ленінградської психотерапевтичної школи як піонерські в цій галузі були зосереджені на спробах пророблення вказаних механізмів як основних засобів забезпечення саме патогенетичної психотерапії. Процеси видужування і формування нових патернів поведінки відбуваються з відомими труднощами, пов’язаними з опором пацієнта. Описаний ще З. Фрейдом опір є реальним клінічним феноменом, що виявляється там і тоді, де і коли зачіпаються болісні для людини смисли, дотик до яких словом або якось інакше вільно чи невільно викликає травматичні спогади, тим самим зумовлюючи оборонну реакцію. В контексті нашого дослідження є недоречним більш детальний опис механізмів опору, як втім, і вказаних вище механізмів ідентифікації і інтеріоризації. Варто лишень зауважити, що ця феноменологія вимагає від психотерапевта філігранної техніки володіння психотерапевтичними прийомами. Це особливо стосується корекції деструктивних і неадекватних форм поведінки. Напрацювання ленінградської психотерапевтичної школи є багатющим матеріалом, в якому конденсується безцінний досвід особистісно орієнтованої психотерапії, що синтезує в собі найбагатші традиції російської клінічної школи і західних технік психотерапії.



Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   25


База даних захищена авторським правом ©divovo.in.ua 2017
звернутися до адміністрації

войти | регистрация
    Головна сторінка


загрузить материал