Міністерство освіти І науки україни київський національний університет імені Тараса Шевченка



Сторінка5/25
Дата конвертації25.12.2016
Розмір5.22 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   25

1.4. Вихід у загальнонауковий контекст: застереження проти редукціонізму у психотерапії
Як правило, все життя людської спільноти пронизане різноманітними і багатогранними комунікаціями. Людина просто не могла би існувати, не підтримуючи відносини із собі подібними. Ці комунікаційні процеси – від найінтимніших, дуже особистих до наймасовіших, глобальних – формують значний простір людського буття, яке, виходячи за межі сукупності земних біоценозів, тобто біосфери в цілому, утворює абсолютно особливу форму взаємодії природи і суспільства, названу ще на початку ХХ століття П. Тейяр де Шарденом ноосферою.

Розгорнуте в роботах В. І. Вернадського вчення про цю вищу стадію впливу саме людства на життя земної кулі і його мешканців, в самому прямому сенсі цього слова на сьогоднішній день стало референтною точкою відліку в аналізі геофізичних процесів планети. Тому вже неможливо адекватно розуміти те, що відбувається з нами, незважаючи на те, що власне відбувається в антропосфері, або соціосфері – цих синонімічних найменуваннях глобального явища, сутність якого сформульована П. Тейяр де Шарденом і В.І.Вернадським.

Серед відмінних характеристик ноосфери чи не найважливішою її складовою є, крім соціобіологічної і виробничої, власне психологічний фактор. Згідно з ідеями видатних неврологів і психологів (Ж-М.Шарко, П.Жане, А. Адлер, Л.С.Виготський, С.Л.Рубінштейн, О.Р.Лурія, В.Франкл, К.Хорні та ін.) саме людська соціальність породжує внутрішній план життєдіяльності людини. Починаючи з самого раннього часу життя і протягом усього життєвого шляху спочатку немовля, потім дитина, підліток, юнак, дорослий, зрілий і літня людина знаходяться в безперервному полі соціальної взаємодії, в нескінченних процесах інтеріоризації та екстеріоризації соціальних відносин, які і формують особливу реальність буття – психологічну реальність, психологічний світ людини.

Завдяки соціальним інтеракціям виникають образні і знакові системи орієнтування в навколишньому світі, серед собі подібних і в самому собі: ментальна (розумова), аксіологічна (ціннісно-смислова) і власне діяльнісна, що включає в себе поведінкові, цілепокладальній, виконавчі акти, а також акти взаємного контролю. Тим самим людина виходить за межі свого індивідуального тіла в міжлюдський простір соціальної психіки. І в синхронії, тобто тут і зараз, і в діахронії, тобто там і тоді. Завдяки психіці, людина потрапляє в інший часовий простір: в простір вічності, оскільки нам стає доступним людський досвід тисячоліть, як і нашим нащадкам через тисячі років будуть доступні наші досягнення, так само як і досвід наших помилок.

У своїй сукупності саме ментальна складова, основною функцією якої виступає забезпечення істинної орієнтації в тому, що відбувається, і являє собою наріжну відмінність людини від всіх інших істот. Відмінність, яка дозволяє нам, людям, взаємодіяти зі світом не просто в пристосувально-ситуативній манері, як тваринам, а вести діалог на рівних із Всесвітом.

Висловимо цю думку по-іншому: задана соціальністю, психіка людини служить універсальним ключем до таємниць Всесвіту, оскільки логіка її розвитку вбудована в логіку її існування. До речі, новітні дослідження в області когнітивних процесів показали, що брехня, брехлива поведінка вимагають від мозку набагато більше енергетичних витрат, ніж справжнє, тобто те, яке відображає не надумані або перекручені інсинуації, а справжні причини того, що відбувається, і реальні принципи породження тих чи інших явищ. Ось яким чином психологія пов’язана з екзистенційними вимірами доль людини і людства. Невірні рішення призводять до величезних витрат.

Ось чому загадки людської психіки з давніх пір приваблюють до себе кращі уми людства. Відоме сократівське «Пізнай самого себе», так само як трактат Аристотеля «Про душу», хоча і відокремлені від нас простором-часом в дві з половиною тисячі років, з висоти нинішньої науки представляють собою досить пізні переспіви китайських, індійських, єгипетських текстів, які налічують кілька тисячоліть. Якщо ж згадати про наскельні малюнки, найстаршим з яких від 30 до 40 тисяч років, і прості історичні факти про те, скажімо, що коней людина приручила близько 20 тис років тому, а собаку – близько 15 тисяч років, то проста думка відносно того, що людина не могла б вижити, не орієнтуючись в мотивах, потребах і цілях оточуючих її людей і істот, видається трюїзмом.

Власне кажучи, більш пізнє виділення психології як особливої ​​науки, при тому, що саме психологічне пізнання настільки ж древнє, як і сам Homo Sapience, свідчить лише про те, що верифіковані форми наукового знання, в тому числі багатовимірного і непевного, яким, безумовно, є наукове психологічне знання, насправді були просто недоступні до появи плеяди наукових дисциплін ХХ століття. Це і розробка методів багатовимірної статистики, і поява квантової фізики і кібернетики, розвиток нейронауки і створення психологічних концепцій Дж.Морено і К.Левіна, без яких просто неможливо уявити собі світ сучасного людства. Що вже говорити про психоаналіз, поглиблена увага якого до захисних механізмів людської психіки ознаменувала собою просто цілу епоху в розумінні того, що відбувається між людьми і в самій особистості.

Безумовно, особлива роль у становленні справді наукового знання про психіку належить психіатрії та нейрофізіології. Без робіт Е.Блейлера і С. С. Корсакова, Ч.Шерінгтона і І. П. Павлова, Е. Кречмера і П.Б. Ганнушкіна, К. Бродмана і А.Р.Лурії, не кажучи вже про блискучі дослідження П.К.Анохіна і К. Прібрама, просто неможливо уявити собі сучасну психологію, Але психологію як науку не просто і не тільки про мозкові механізми діяльності психіки, а комплексну науку в тому числі і перш за все про особистісні, надособистісні, групові, ідеологічні, мотиваційні та ін. фактори й умови, за яких діяльність і поведінка людини здійснюється в залежності або всупереч обставинам, що склалися. Протиставний союз «але» в даному контексті означає, що специфіка людської психіки в тому і полягає, що вона не зводиться виключно до нейрофізіологічних і біохімічних процесів, бо ці процеси (робота нейромедіаторів, формування синаптичних зв’язків, синергійність діяльності різних ділянок мозку та гіпоталамо-гіпофізарно-адреналової системи) насамперед детермінуються соціальними ж факторами. І лише у виняткових випадках мозкових захворювань, обумовлених ендогенними причинами, ці процеси неначе замикаються на собі, виводячи їх носія за межі адаптивної соціальної поведінки й ізолюючи людину від соціуму. Іншими словами, людська психіка не замкнена в черепній коробці. Вона інтерперсональна за способом свого функціонування, хоча її мозковий субстрат автономний. Щоб проілюструвати цю її особливість, досить нагадати алфавітний приклад з роботи племінника З. Фрейда Едварда Бернейса «Пропаганда»: люди схильні поводитися так, як поводяться члени референтної групи. Тому будь-який вплив «в лоб» завжди програє за результативністю впливу непрямого – на численну психосоціальну спільноту. Ось чому, скажімо, створення будь-якого сучасного голлівудського кінопродукту не обходиться без супроводжуючих фокус-груп, за допомогою яких заздалегідь прораховуються ефекти впливу на ті чи інші цільові аудиторії. Адже набагато легше сформувати ту чи іншу установку, ніж потім намагатися її змінити. Ось чому психологічно людина без спеціальної підготовки в сучасному світі розуміється психотехнологами як абсолютно гола, тобто беззахисна і не здатна адекватно сприймати інформацію. У психології є навіть такий термін - «наївний піддослідний» для найменування відповідних суб’єктів.

Саме «наївні піддослідні» і складають основну масу жертв маніпуляції масовою свідомістю в наше століття психотехнологій, збагачених могутнім і масованим медійним впливом.

Редукціонізм, тобто зведення багатофакторної і багаторівневої феноменології людини до уявної ессенціальності лише однієї сторони або рівня її існування і виступає основною передумовою створення «наївних піддослідних», чого б це не стосувалося: особистого життя, професійної діяльності або соціальної позиції людини. Варто лише редукувати сутність людини до однієї-єдиної її іпостасі – і ми отримуємо карикатуру на неї: «прогресивний ліберал», «справжній комуніст», «щирий українець», «епілептик» і т.п.

А те, що «прогресивний ліберал» може бути шахраєм, «справжній комуніст» – самодуром; «щирий українець» – абсолютно безграмотним ледарем, а «епілептик» – Юлієм Цезарем неначе вже і не має відношення до справи. Підкреслимо ще раз: будь-який редукціонізм, – чи то часів сумнозвісної Павлівської сесії 1953 рік, коли психологію звели лише до вищої нервової діяльності, чи то сучасний, коли абсолютизуються лише «права людини» і абсолютно ігноруються її обов’язки, – будь-який редукціонизм є карикатурою на людину. Адже людська сутність не тільки не вичерпується тим чи іншим ярликом, але прямо протилежна йому. Справжня сутність особистості та життя Оскара Уайльда зовсім не зводиться до того, що він був гомосексуалістом. Він – геніальний драматург і поет. Точно так же, як справжня сутність Федора Михайловича Достоєвського або неповторного Чюрльоніса ніяк не описується їх медичним діагнозом. І психологія, сучасна наукова психологія, збагачена філософськими, нейропсихологічними, соціологічними відкриттями і прозріннями, що розкривають закономірності людського буття, в особі своїх видатних представників всіляко підкреслює значущість саме екзистенціального виміру людської особистості, оскільки поза постановкою і вирішенням чисто людських проблем цілепокладання і змістоутворення, ставлення до інших і самовідносин, самореалізації в діяльності, продуктність і продуктивність якої опредмечує місію саме цієї, унікальної і неповторної особистості в її одиничному і невідтворюваному бутті, вирішити задачу людини щодо розкриття її призначення на планеті неможливо. Недарма ще великий англійський філософ-еволюціоніст Г. Спенсер вважав, що психологія знаходиться в центрі всіх наук. Що ж говорити про нинішню психологію, яка налічує сьогодні близько сотні дисциплін!

І ці всі питання зовсім не абстрактні. Вони мають безпосередній стосунок до непростої реальності нинішнього дня, коли в результаті соціальних потрясінь і бойових дій тисячі людей вирвані зі звичного контексту життя, багато хто втратив близьких, став інвалідом, позбавленим роботи і даху над головою, метушаться у стражданнях і в пошуках прийнятних способів і смислів життя. Справа в тому, що без поглибленого психологічного опрацювання їх особистих переживань, без допомоги в розбудові соціальної позиції, ініціювання та активізації стратегій і механізмів подолання травматичних обставин і переживань ми неминуче скочуємося в область найзапеклішого редукціонізму, при якому метод лікування не відповідає діагнозу. Як то кажучи, не має сенсу призначати молодій людині вітаміни або аспірин в ситуації, коли його дівчина розлюбила його та ще й пішла до іншого.

Проблематика соціо- та психогеній якраз і відрізняється тим, що вона торкається не тільки і не стільки організму, скільки в першу чергу особистості. Центральним моментом при цьому виступає таке нанесення шкоди особистості, що має назву психічної, або, точніше, емоційної, травми. Складність полягає в тому, що ця, емоційна на початку, травма переростає часто саме в особистісну, викликаючи глибокі та інтенсивні переживання, які здатні деструктивно перебудувати, спотворити систему внутрішніх і міжособистісних ставлень, систему ціннісних смислів, та й просто зруйнувати стару систему відносин до життя, тобто викликати екзистенційний конфлікт або навіть кризу, результат яких не є очевидним.

Існують різні точки зору щодо зв’язку змісту психічної травми з подальшою патопсихологічною симптоматикою. Так, К. Ясперс вважав, що психотравма психологічно зрозумілим чином пов’язана з подальшою невротизацією особистості. Е. Кречмер наполягав на тому, що психогенне захворювання виникає у відповідь не на будь-яку психічну травму, а лише на ту, яка зачіпає особливо значущі сторони ставлень хворого, залежно від особливостей його характеру. В.М.Мясіщев розділив психотравми на об’єктивно-значущі (значимість яких можна вважати високою для переважної більшості людей) і умовно-патогенні (викликають переживання, в силу особливостей ієрархії цінностей людини), підкреслюючи тим самим семантичну роль подій і визначальне значення ставлень особистості до психотравмуючої ситуації. Він вважав, що ситуація стає патогенною за умови неможливості її раціонального опрацювання, подолання або відмови від колишніх потягів і переваг, які стали неможливими у зв’язку з втратою, яка спіткала людину: органу, здоров’я, близької чи рідної людини і т.д. Особливо важким психологічним наслідком травми стає таке специфічне емоційне переживання, як фрустрація, тобто відчуття й усвідомлення краху всіх колишніх сподівань і надій.

Як відомо, травматичні події здатні зруйнувати особистість людини, яка зовсім не страждала до цього будь-якими психічними патологіями, приводячи її, таким чином, до порушення соціального функціонування. Найбільш типові в подібних випадках два види розладів: розлад адаптації та посттравматичний стресовий розлад. Емоційні порушення при першому з них представлені, як правило, депресивним (горе, зниження настрою, схильність до усамітнення) або тривожним (занепокоєння, непосидючість, тривога і страх, спроектовані в майбутнє, очікування лиха) варіантами, а також досить імовірною агресивною моделлю поведінки. При другому виникає або відстрочена, або затяжна реакція на стресову подію (бойові дії, терористичні акти, природні та штучні катастрофи, насильство і тортури), яка провокує повторні переживання психічної травми у вигляді нав’язливих спогадів, кошмарних сновидінь, відчуження від інших людей, втрати інтересу до життя і емоційної притупленості, дратівливості або спалахів гніву, підвищеної боязливості, уникнення діяльності та ситуацій, що нагадують стресову або пов’язаних з нею.

Таке порушення душевного стану й особистісних смислів особливо небезпечне тим, що характеризується ворожим або недовірливим ставленням до зовнішнього світу, соціальної відгородженості, тотальним почуттям спустошеності або безнадійності, тривалим депресивним настроєм, внутрішньою напруженістю і хронічним відчуттям навислої загрози, відчуженістю, тенденцією відсторонитися від реальності за допомогою наркотичних речовин або алкоголю.

При будь-якій психотравмі порушуються практично всі психічні процеси: звужується увага, спостерігається дезорієнтація, амнезія, спотворюється логіка побудови суджень, з’являються ідеї звинувачення самого себе, наростає відгородження від інших і відбувається зміна самооцінки і самоставлення. Суб’єктивне, особистісне ставлення людини до психотравмуючої ситуації, а також особливості функціонування механізмів психологічного захисту визначають тип і характер психогенного переживання.

І тут важлива саме психологічна допомога страждаючій людині, спрямована на пом’якшення психічного дискомфорту, пов’язаного з інтра- та міжособистісними конфліктами, на забезпечення емоційного відреагування, на запобігання або подолання виниклих декомпенсацій шляхом підключення адекватних механізмів особистісного захисту.

Сформована психосоціальна ситуація може ускладнюватися і тим, що в якості патогенних можуть виступати чинники, що на перший погляд не стосуються самої травматогенної події, але в реальності лише збільшують її деструктивну післядію: конфліктні відносини в родині, емоційна холодність близьких, нерозуміння з боку найближчих родичів і друзів, завищені або суперечливі вимоги самого потерпілого або його близьких і т.п. Все це погіршує переносимість важкої ситуації, і тут саме психолог з його поглибленим і витонченим проникненням у життєвий світ потерпілого, з його здатністю працювати з референтною групою і найближчим оточенням, з його методами емоційної і екзистенціальної підтримки, зниженням ситуативної та особистісної тривожності повинен забезпечити три найважливіші процеси психологічної, особистісної реабілітації: ревальвацію, реконструкцію і ревіталізацію.

Говорячи простіше, забезпечити відновлення «Я», відбудову уражених і створення нових життєвих смислів і, в кінцевому підсумку, забезпечити повернення віктимізованої людини до повноцінного і оптимального для неї соціального функціонування.

Сучасна психологія особистості і консультативна психологія стоять на тих позиціях, що порушення ставлення до самого себе і до інших, характеру і манери встановлення взаємовідносин з оточуючими, а також способів регулювання міжособистісних ситуацій визначають ступінь психологічної адаптованості людини. Особливу складність для психолога представляють ті випадки, коли реакція на психотравмуючі події може виражатися в домінуванні вегетативних і соматичних симптомів, при відході на другий план власне психопатологічних. Подібні соматичні скарги виникають на тлі відсутності морфологічних змін відповідних тканин (на відміну від психосоматичних розладів), а якщо і виявляються які-небудь соматичні порушення, то вони не пояснюють характер і ступінь вираженості симптоматики або тяжкості стану хворого та стурбованість, що він проявляє. Тут ми зустрічаємося з парадоксальною ситуацією: індивід реагує на дистрес пред’явленням соматичних скарг і пошуком медичної допомоги, а насправді якраз має потребу в психологічному комфорті та психологічній адаптації. Найбільш поширені при цьому плаваючі соматичні симптоми відносяться до різних систем організму: шлунково-кишкової, серцево-судинної, урогенітальної, шкірної, а також включають в себе больові симптоми. Типові скарги на постійний виснажуючий біль, який не можна пояснити яким-небудь фізіологічним процесом або соматичним розладом.

Подібні соматичні порушення посилюють тривогу і страх щодо стану свого здоров’я, що ще більше зосереджує увагу на тілесних відчуттях. Підозри або переконаність у серйозності соматичного захворювання викликають пригніченість, відчай, відчуття приреченості життєвого безвихіддя. Добре відомо, що ці, так звані соматоформні посттравматичні розлади без спеціальної психологічної роботи не проходять не зважаючи на багаторазове отримання негативних результатів за всіма аналізами і запевнення лікарів про відсутність фізичної основи для симптоматики. Така «демонстративна» поведінка направлено на привернення уваги та пошук підтримки з боку оточуючих або медичних інстанцій, що лише завантажує і відволікає медиків від вирішення їхніх прямих завдань. Більш того: підступність цієї психологічної феноменології полягає в тому, що вона виявляється більш привабливою для індивіда в порівнянні з наявністю безпосередньо емоційно-поведінкових розладів, оскільки навколишні з більшим співчуттям ставляться до соматичних симптомів, ніж до психологічних проблем. При цьому саме соматизація і виступає центральним моментом психологічної дезадаптації, запускаючи так звані процеси агравації, які посилюють погане самопочуття і тим самим, в свою чергу, ведуть за собою деструктивний аутопсіхогенний вплив на особистість пацієнта.

Ось чому ми відстоюємо позицію, згідно з якою вузький, однобокий, редукціоністський підхід до серйозної справи психосоціальної реабілітації постраждалих співгромадян як в зоні АТО, так і в інших стресогенних ситуаціях, не просто шкідливий і недостатній, але, по-суті, абстрагується від найголовнішого в цьому процесі: від можливості і необхідності відновлення адекватної особистісної позиції потерпілого, його життєвого світу, його здатності відновитися не тільки в якості організму, а і в якості соціально активної особистості.

Розглянемо тепер конкретні пропозиції щодо оптимальної організації процесів особистісної, психологічної реабілітації та адаптації з урахуванням організаційних, науково-методичних і технологічних можливостей сучасної психології, перш за все – медичної.
1.5. Методологія і психотехніка реконструкції особистісного «Я» в клініці захворювань різного спектра
Розглянемо наразі особливості методології і психотехніки, що належать до процесів психотерапії особистісного «Я» і характерні для кінця ХХ- початку ХХІ століття. Психотерапевтична робота, пов’язана з особистісною психотерапією пацієнтів, що страждають психіатричними і загальносоматичними захворюваннями, має допоміжний характер щодо основного курсу лікування. Принаймні, саме так здебільшого її розуміють і трактують, згідно з традицією, сучасні дослідники – як вітчизняні, так і зарубіжні (див.: Айви й ін. [6]; Александров [9]; Алексейчик [11]; Аммон [12]; Бабич [21]; Бассін й ін. [22]; Браун і Педдер [35]; Бурно [38]; Вассерман й ін. [46]; Вельвовський й ін. [47]; Гройсман [65]; Михайлов й ін. [162]; Простомолотов [187]; Холмогорова [270]; Щеглов [282]; Brautigam [305]; Zur [385] й ін.).

Актуальність і потреба у відповідній психотерапії зумовлені комплексним, системним підходом до лікування захворювань. У ході лікування основного захворювання часто виявляється, що найбільш доцільною є психотерапевтична допомога, пов’язана з психологічною перебудовою внутрішньої картини хвороби і формуванням у пацієнтів більш адаптивних (з урахуванням їхнього стану) ціннісно-смислових орієнтацій.

Зі сказаного випливає така немаловажна пресупозиція: особистісна психотерапія при хронічних – передусім соматичних, у тому числі інвалідизуючих, захворюваннях передбачає систему психокорекційних заходів, а також психологічну реабілітацію і психологічну профілактику. Реабілітація (як система і як процес) включає до свого складу власне психологічний компонент, який має відповідати рівню розвитку і зрілості особистості, її спрямованості, настановленням і відносинам. Переважним нормам психологічної компенсації. Слід також враховувати ступень соціальної інтеграції особистості в основні малі групи: сім’ю, виробничий колектив, неформальне соціальне оточення і т.п.

Зрозуміло, що захворювання (психічне або соматичне) викликає у людини ті чи інші психологічні реакції, зумовлені її характерологічними та особистісними особливостями. Як результат, у хворого формується певний тип психологічного реагування на захворювання. З часів В.М. Бехтерева, Е. Кречмера, П.Б. Ганнушкіна й аж до праць В.М. М’ясищева і Б.Д. Карвасарського система уявлень щодо медико-психологічного знання, що стосуються внутрішньої картини здоров’я і хвороби, типів реакцій на хворобу, специфіки переживання хвороби в часі, впливу хвороби на психіку людини, займає важливе місце в проблематиці медичної психології лікувальної справи взагалі. Як справедливо зазначає В.Д. Менделевич, можна було б говорити про неоднозначність цінностей взаємин у системі «лікар-пацієнт», однак для ефективного лікування є однаково важливими і врахування психологічних переживань пацієнта і, без сумніву, професійна (в тому числі психологічна) комунікативна компетентність лікаря (див.: В.Д. Менделевич [158, с. 213-214]).

В одній з найбільш розроблених і поширених типологій психологічного реагування на захворювання, створеній А.Є. Личко і М.Я. Івановим, враховується три групи факторів, що визначають спосіб реагування: природа самого захворювання, тип особистості (зокрема, акцентуація характеру) і ставлення до цього захворювання в референтній для хворого групі (див.: Менделевич [158, с. 173]). Ці типи об’єднані у блоки.


  1. Типи ставлення для хвороби, за яких соціальна адаптація в цілому не порушена – гармонічний, ергопатичний і анозогнозичний.

  2. Типи реагування на хворобу, що характеризуються психічною дезадаптацією інтрапсихічної спрямованості (підвищена тривожність, іпохондричність, неврастенічність, депресивність й апатичність).

  3. Типи реагування, що відзначаються психічною дезадаптацією інтерпсихічної спрямованості (егоцентричний, паранояльний, дисфоричний, сензитивний).

Таким чином, система ставлення до хвороби включає в себе когнітивний, емоційний і поведінковий компоненти. Цілком очевидно, що викликані захворюванням реакції людини не можуть не впливати на її особистісне «Я», зачіпаючи не тільки сфери ставлення до хвороби, а й самоставлення, самооцінки, прийняття самої себе – все те, що становить її внутрішній психологічний світ.

Особливе місце в названій проблематиці належить хроніфікуючим й інвалідизуючим захворюванням, оскільки зачіпають соціальний статус пацієнта, його функціональні ролі в соціумі, коло спілкування та інтересів, рівень домагань і самооцінки. Але головним чином – необхідність трансформації колишнього звичайного способу життя і діяльності, формування нового життєвого стереотипу. Самооцінка хворими впливу захворювання на їх соціальний статус є вагомою частиною «внутрішньої картини хвороби», а відтак, і важливою «точкою прикладання» психотерапевтичного діяння на хворого у процесі його реабілітації. І це при тому, що в контексті нашої роботи ми виключаємо зі спеціального аналізу ймовірність летального кінця, вплив хвороби на можливість підтримання колишнього матеріального добробуту, на сферу сексуальних стосунків і репродуктивних функцій, не кажучи вже про сферу відпочинку й задоволення інтересів. Якщо ж взяти до уваги існуючи в масовій практиці лікаря і медичного психолога термінальні захворювання, больові характеристики хвороби, що досить часто проявляються, необхідність як радикального, так і паліативного лікування зі всіма супутніми їм складнощами, стає цілком очевидним, що методологічні і психотехнічні питання особистісної психотерапії потребують постійного і ретельного опрацювання залежно від конкретної життєвої ситуації.

Тим часом труднощі починаються вже з визначення індивідуально-типологічних особливостей хворих і характеристики типів особистісного реагування на захворювання. Як відомо, хворі часто-густо не просто не прагнуть, а уникають привертати увагу лікарів до змін у нервово-психічної сфері. Вони не хочуть, щоб їх визнали «нервовими» хворими, «неадекватними», а тим паче зі змінами з боку психіки (див.: Бассін й ін. [22]; Вассерман [46]; Зав’ялов [73]; Каніщев [79]; Коростій [102]; Крайніков, [115]; Корягін й ін. [106]; Михайлов й ін. [163]; Сарвір [217]; Федак [254] й ін.).

Тому при вивченні стану психічної сфери навіть у соматичних хворих велику вагу мають експериментально-психологічні методики. У процесі експериментально-психологічного дослідження медичний психолог може скласти внутрішню картину хвороби пацієнта і тим самим зорієнтувати лікаря в тому, якою мірою адекватно хворий уявляє своє захворювання і здатний побудувати адаптивний тип поведінки. З часів С.І. Боткіна принцип «лікуємо не хворобу, а хворого» – є одним з провідних у вітчизняній медичній традиції.

На значущості особистісного підходу традиційно наголошуються у професійної літературі (Бассін й ін. [22]; Кулаков [120]; Любан-Плоцца [133]; М’ясищев [170]). Виходячи з цього важливого теоретико-методологічного принципу, ми вважаємо безсумнівною необхідність детального дослідження клінічних особливостей особистості хворого та її трансформації, динаміки компенсаторних, протективних і деструктивних механізмів у процесі розвитку хвороби. Це потрібно як для розв’язання завдань патогенетичної і диференціальної діагностики, так і для лікувально-відновлювальної практики та психотерапевтичної і психокорекційної роботи.

Цілі психокорекційної і психотерапевтичної роботи з хворими можуть бути найрізноманітнішими: допомога в подоланні внутрішньоособистісного конфлікту, корекція і психотерапія різних наслідків впливу хвороби на психіку, корекція неефективних механізмів психологічного захисту і допомога в побудові адекватної копінг-поведінки, адаптація до хвороби, корекція внутрішньої картини хвороби, робота з сім’єю хворого для активізації соціальної підтримки, зміна преморбідних особистісних особливостей, що підвищують ризик рецидиву хвороби і утруднюють її перебіг та процес реабілітації і т.п. У межах проблеми психотерапевтичної реконструкції особистісного «Я» хворих з психічними і соматичними захворюваннями дехто з дослідників і психотерапевтів-практиків роблять спроби дослідження цієї проблеми і опису особливостей застосування психотерапевтичних методів під час реалізації психотерапевтичної роботи з недужими.

Так, в результаті вивчення невротичних захворювань Б.Д. Карвасарський створив модель, яку можна використати у процесі дослідження трансформації особистісних особливостей хворих. За Б.Д. Карвасарським, на першому місці – за невротичною реакцією в картині особистісних порушень – опиняються розлади, пов’язані здебільшого з особливостями темпераменту. До таких первинних особистісних особливостей можуть бути віднесені підвищена афективність хворого на істерію, тривожність ригідність обсесивного недужого, підвищена виснажуваність хворого на неврастенію. Однак самі по собі ці особливості можуть бути причиною лише короткочасної невротичної реакції, що розвинулася у важкій психотравматуючій ситуації. В цьому випадку можна говорити не стільки про психогенну, скільки про емоціогенну ситуацію. Друга стадія невротичного захворювання – стадія власне неврозу, психогенного розладу, в підґрунті якого лежить порушення значущих відносин особистості. Невпевненість у собі, пошуки визнання, як риси невротичної особистості й є, по суті, зафіксованим і стійким ставленням до себе. На третій стадії неврозу – у разі його затяжного перебігу і невротичного розвитку – має місце посилення цих рис до рівня характерологічних акцентуацій і психопатичних особливостей, які багато в чому визначають поведінку людини та її дезадаптацію (див.: Карвасарський [83]).

Первинні особистісні риси, пов’язані з особливостями темпераменту, виражаються передусім в афективній сфері. Вторинні риси проявляються в порушенні системи відносин і є глибинними особистісними порушеннями, внутрішніми проблемами. Третинні особистісні риси відкриваються вже на поведінковому рівні і можуть виявлятися, приміром, у труднощах спілкування, міжособистісного функціонування. Поява третинних, а іноді й вторинних, особистісних утворень у хворих на неврози зумовлена, як правило, регулятивними цілями збереження існуючої системи відносин, ставлення до самих себе і самооцінки, що забезпечують її цілісність і стійкість. Це означає, що третинні особистісні утворення у хворих на неврози – особливості поведінки і міжособистісного функціонування – виконують свого роду захисну функцію, тобто функцію збереження існуючої системи відносин, збереження хоча б зовнішньої позитивної самооцінки і впевненості в собі. При цьому в картині хвороби виступають психологічні механізми, які свідчать, з одного боку, про явища дезадаптації і збереження особистісних розладів, а з другого боку, вказують на можливі шляхи їх корекції: йдеться про невротичні захисні механізми.

Розглянуті первинні, вторинні і третинні особливості особистості пацієнта, хворого на невроз, відіграють істотну роль при виборі оптимальної психотерапевтичної практики. Якщо у разі первинних особистісних розладів істотною є роль у терапії біологічних методів лікування (у тому числі сучасні психотропні засоби), то корекція вторинних особистісних розладів, порушень системи відносин особистості потребує вже проведення особистісно орієнтованої (реконструктивної) психотерапії як в індивідуальній, так і – особливо – у груповій формі. Корекція третинних особистісних розладів при неврозах, які виявляються в поведінковій сфері, здійснюється більш конструктивно – з доповненням патогенетичної психотерапії різними методами поведінкового тренінгу. Відтак, врахування первинних, вторинних і третинних особистісних особливостей хворих на невроз дає змогу більш цілеспрямовано використовувати й інші форми психотерапії (сугестію, аутосугестію та ін.). Вплив різних лікувально-відтворювальних методів (у тому числі тих, які мають психотерапевтичну спрямованість) та їхнє співвідношення, зумовлене наявністю первинних, вторинних і третинних особистісних утворень, простежується автором не тільки при неврозах, а й на моделях різних захворювань: таких, як епілепсія, органічне захворювання головного мозку, ішемічна хвороба серця, психоматична хвороба.

Вивчення феноменології особистісних розладів та їх динамічної трансформації в процесі розвитку хвороби, крім терапевтичного, має також велике практичне значення, сприяючи ефективному проведенню психотерапії, підбору адекватного співвідношення її з біологічними діяннями з урахуванням різного роду порушень у структурі особистісних розладів.

Іншим прикладом клінічної спрямованості психотерапії є вибір психотерапевтичних підходів, методів і змісту психотерапевтичних впливів при акцентуаціях характеру і психопатіях.

І якщо особистісно орієнтована (реконструктивна) психотерапія більшою мірою призначена для лікування невротичних розладів і спирається на психологічні основи в розумінні механізмів неврозів, то розроблена М.Є. Бурно [38] терапія через творче самовираження психопатичних і хронічно-шизофренічних розладів – особливо з дефензивними проявами – ґрунтується на ретельному врахуванні клінічних особливостей пацієнта. Автор вказує на такі особливості роботи з пацієнтами різних груп при терапії через творче самовираження: 1) з психастеніками – науково-лікувальна інформація, почуттєве збудження; 2) з астеніками – турбота, доброта. Художні, ліричні емоції; 3) з дефензиdними циклоїдами (зазвичай схильні вірити у свого психотерапевта) – стисла науково-лікувальна інформація, емоційно-докладний гумористично м’який, життєстверджуючий вплив авторитету психотерапевта; 4) з дефензивними шизоїдами – допомога у творчому суспільно-корисному вираженні своєї ідентичності, баченні справжніх цінностей в інших людях; 5) з дефензиdними епілептоїдами – допомога в пошуках позитивних рис у людях, котрі в чомусь з ними не згодні, суспільно корисному вираженні своєї ідентичності; 6) з дефензиdними істеричними психопатами – допомогти навчитися заслуговувати увагу людей, хай демонстративним, але суспільно корисним самовираженням; 7) з ананкастами – допомогти зробити нав’язливі переживання основою для творчості; 8) з дефензиdними малопрогредієнтно-шизофренічними пацієнтами – на підставі особливого інтимного психотерапевтичного контакту (неможливого в роботі з психопатами) можна допомогти пацієнту невпинно активізуючи його творчо, суспільно корисно передати в житті свою особистісну поліфонію розчленування – сюрреалістичності, яка має особливу гармонію [38].

В трохи інакшому, але так само клінічному плані А.Є. Личко рекомендує враховувати тип психопатії й акцентуації характері при виборі психотерапевтичних втручань [див.: Карвасарський 81; 82].

Як показали соціально-психологічні дослідження, в процесі формування і реалізації аутодеструктивної поведінки (в тому числі алкоголізму, наркоманії, захоплення небезпечними для життя і здоров’я видами спорту) важливу роль відіграє самооцінка людини, характер і ступень її сформованості, оцінка її поведінки іншими людьми [34]. В контексті розуміння соціальної перцепції у людей з аутодеструктивними патернами поведінки, діяльності і стилю життя мають місце такі особливості: різко полярна самооцінка (або безпідставно завищена, або занижена); оцінка своєї поведінки має виправдувальний характер за типом каузальної і ситуативної атрибуції; зниження критики виявляється у запереченні наявності аутодеструктивної поведінки за принципом порівняння себе з іншими. У разі аутодеструктивної поведінки при завищеній самооцінці людина схильна гіпертрофувати свої переваги як у своїх очах, так і у очах інших. До того така людина здатна приписувати себе неіснуючі, позитивні й соціально схвалювані якості. Людина з заниженою самооцінкою трактує свою аутодеструктивну поведінку як вимушену, шукає в інших підтримки підтвердження тих об’єктивних причин, які призводять її до саморуйнування.

Зауважимо, що формування аутодеструктивних патернів поведінки має у своєму підґрунті соціально-перцептивні механізми, засновані на побудові самооцінки і самоставлення у процесі міжособистісної взаємодії. Завищена самооцінка породжує тенденції до самодеструктивної поведінки, презирливого ставлення до думки інших і до людей взагалі. Компенсаторна поведінка при недостатньої кількості соціально схвалюваних форм зняття негативних наслідків фруструючих ситуацій реалізується у разі звернення до психоадекватних речовин, суїцидальної поведінки або психоемоційної розрядки за допомогою екстремальних видів спорту. У людини зі зниженою самооцінкою так само формується інтенція відходу від реальності і передусім від самої себе, а при негативному ставленні до себе вона вдається до компенсаторної діяльності, приймання психоактивних речовин, обрання професії, пов’язаної з ризиком для життя та здоров’я, а також до суїцидальної поведінки.

За даними досліджень В.А. Худика, спотворення самооцінки у міру розвитку алкоголізму виявляється раніше, ніж порушення критичності в пізнавальної діяльності – це відбувається ще до настання вираженої алкогольної недоумкуватості. До того розбіжності в самооцінці й об’єктивної оцінці за низкою психодіагностичних методик збільшується у міру наростання психічного дефекту [271]. Таким чином спотворено-дефіцитарна самооцінка формується задовго до появи аутодеструктивної поведінки і слугує підґрунтям дезедаптації людини. Тим часом у роботі з аддиктивними пацієнтами психотерапевт стикається з інтенсивною регресією, яка може піти шляхом злоякісного розвитку, актуалізації нарцисичних особистісних рис, а також словесної невиразності зони базового дефекту. Як ефективний метод роботи з такими пацієнтами дедалі ширше використовується символдрама, в межах якої здійснюється інтенсивна робота з нарцисичним задоволенням і словесним вираженням станів пацієнта, що відбувається услід за образним вираженням[179].

Психотерапія – передусім в її групових формах, що є особливо адекватною в разі психогенних розладів, - застосовується також при психічних захворюваннях ендогенного характеру. При цих захворювання психотерапію зазвичай включають в систему біологічного лікування і соціально-реабілітаційних впливів. Для кожного типу ендогенних психічних захворювань використовуються певні типи психотерапевтичного втручання, спрямовані на ті чи інші цілі. Основна література з цієї проблеми присвячена психотерапії при шизофренії та ендогенних депресіях (Холмогорова [269]; Менделевич [158]; Макаров [139] й ін.). Її огляд показав, що при достатній розробленості системи психотерапевтичного і психосоціального діяння на таких хворих, дослідження їх особистісного «Я» і питання, пов’язані з його реконструкцією, лишилися мало розробленими. Однак ще менше розробленими є питання, що стосуються психотерапії пацієнтів з соматичними захворюваннями. Не секрет, що до нашого часу питання психотерапії з соматичними хворими по суті ігнорувалися як дослідниками, так і практиками. У відомій нам літературі питання особистісної психотерапії висвітлюються винятково стосовно пацієнтів психотерапевтичного профілю, тоді як відносини в системі «лікар-пацієнт» з недужими з соматичними захворюваннями обмежується здебільшого деонтологічними міркуваннями (Ю.А. Александровський, М.Є. Бурно, М.М. Кабанов, Б.Д. Карвасарський, А.Р. Лурія, В.В.Макаров, В.Д. Менделевич, В.М. М’ясищев, І.С. Павлов, В.Ф. Простомолотов, В.Є. Рожнов, Ю.С. Шевченко, Харді).

Не претендуючи на абсолютну першість у постановці проблеми, ми разом з тим вважаємо за потрібне підкреслити: абстрагування від психобіологічної сутності людини на шкоду психосоціальній, як і навпаки, є безумовно, редукціоністським і таким, що примітивізує лікарську справу – вельми складну сферу людської діяльності. Ігнорування досягнень і можливостей сучасної медичної психології з явним перекосом зусиль медичних психологів і психотерапевтів лише в бік нервово-психічної патології, без врахування психології здоров’я й особистісних ресурсів людини, котра страждає соматичним захворюванням, виступає в наш час анахронізмом.

Вирішальне значення при включенні в систему лікування не тільки хворих з психіатричним досвідом, а й соматичних пацієнтів має, на нашу думку, правильне співвідношення психологічного обстеження, особистісно орієнтованої і симптоматичної психотерапії, визначення цілей, завдань і вибір конкретних психотерапевтичних технік з урахуванням співвідношення клінічних, психофізіологічних і психічних механізмів можливих особистісних розладів та їхньої специфіки на різних етапах лікування основного захворювання.



Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   25


База даних захищена авторським правом ©divovo.in.ua 2017
звернутися до адміністрації

войти | регистрация
    Головна сторінка


загрузить материал