Міністерство освіти І науки україни київський національний університет імені Тараса Шевченка



Сторінка4/25
Дата конвертації25.12.2016
Розмір5.22 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   25

1.3. Проблема каузації в розумінні психологічних детермінант психічних порушень, пов’язаних з хворобливими станами організму
Як відомо, етіологія вчення про причини захворювання, є найменш розробленим розділом медицини. Психіатрії та психології це стосується найбільшою мірою, оскільки етіологія багатьох психічних хвороб до цього часу лишається невідомою. Пояснюється це почасти надзвичайною складністю явищ і закономірностей у цій галузі. Але це далеко не єдина причин. Важливе значення тут має відсутність глибокої загальномедичної теорії причинності.

Якщо звернутися до теорії традиційного монокаузалізму, можна послатися на звичне рішення проблеми виділення одного провідного етілогічного фактора, який і розглядатиметься як причина хвороби. Однак повсякденний клінічний досвід вчить, що у більшості випадків виникнення того чи іншого захворювання пов’язане з низкою патогенних факторів, і розв’язання питання про причини конкретного психічного розладу в дусі монокаузалізму призводить часто до довільної оцінки того, що відбувається. Розв’язання питання про причини психічного захворювання з позицій «здорового глузду» виявляється так само багато в чому суб’єктивним, спекулятивним, тому не тільки не розкриває причини, а навпаки, затьмарює те, що відбувається.

В сучасній психіатрії, як і в сучасній медичній психології, поняттю «етіологічний фактор» найчастіше приписується якась одна екзогенна або ендогенна причина, що діє на організм, наслідком чого виступає психоз або розлад невротичного рівня.

У зв’язку з прийнятою традицією доцільно зупинитися на співвідношеннях ендо- і екзогенних факторів у генезисі психічних і особистісних порушень.

Загальноприйнято вважати ендогенними внутрішньо зумовлені (успадковані і набуті) характеристики імунобіологічного, нейрохімічного, фізіологічного, психофізіологічного і психічного реагування, а екзогенними – реакції організму і особистості на зовнішні впливи. Насправді ця схема містить у собі значне спрощення. Відомий радянський психіатр І.В. Давидовський писав з цього приводу: «Поділ причин хвороб на зовнішні і внутрішні, по суті, позбавлений смислу. Внутрішніх причин хвороб в абсолютному смислі цього слова взагалі не існує. Зокрема, і всі спадкові захворювання в кінцевому підсумку мали якісь зовнішні фактори, що створили ту чи іншу складову схильність, яка надалі закріпилася в потомстві» [25]. До речі, І.В. Давидовський ще в 60-ті роки ХХ століття попереджав про неприступність однобічного підходу до оцінки етіологічних факторів, про неприпустимість розриву між причинними факторами і патогенетичними механізмами хвороби, спрямовуючи на такі принципи терапії, які враховують ендо- і екзогенні умови виникнення захворювання.

Разом з тим у наш час має місце і цілком певна однобічність природничо-наукової концепції в психіатрії, за наявності якої психопатологічні симптоми інтерпретуються саме з середини – як прояви внутрішньоорганізменного патологічного процесу. Характерно, що при цьому ігноруються і недостатньо враховуються історія життя, умови соціального формування особистості пацієнта, його індивідуально-психологічні реакції на внутрішні та зовнішні впливи, активна особистісна переробка переживань, здатність особистості до самооцінки і самовиховання. У цих випадках ендогенність приймають за підґрунтя хвороби через невизнання або небажання визнавати інші фактори в якості причини захворювання. Відстоюючи протилежні позиції, Х. Розьєр, приміром, вважає за потрібне вивчення не тільки біологічних, а й особистісно-психологічних і соціально-психологічних причин психічних і психосоматичних захворювань, оскільки спостерігається тенденція до збільшення кількості вказаних видів патології і лікарі дедалі частіше стикаються з їх психосоціальною зумовленістю. Разом з тим К. Вайз заявляє, що психологічні і концепції так само «хворіють» на односторонність, коли психічне захворювання розуміють як результат психологічної дезадаптації і внутріособистісних конфліктів, тобто у відриві від соціального середовища. Крайнім варіантом цього напрямку є ант психіатрія, що заперечує психічні інтеграції, розумінні хвороби як результату взаємодії органічних і функціональних, особистісно-психологічних і соціальних факторів [25; 133; 267].

У наш час переважати стали, за даними Г.С. Абрамової і Ю.А. Юдчиц, М.М. Кабанова й ін., М.Є. Бачерикова й співавторів, Г.І. Каплан і Б.Д. Седок; А.Є. Личко, В.А. Ташликова й ін., концепції комплексного підходу до оцінки етіології і патогенезу психічних захворювань. Можна вважати загальновизнаним той факт, що психологічна і соціологічна концепції у відриві одна від одної та від природничо-наукового підходу не дають задовільного пояснення природи психічного розладу. Водночас при дослідженні біологічних джерел психічних захворювань одержані досить скромні результати. Не вдалося встановити вирішальної ролі окремих і чітко окреслених соціальних факторів або особистісних характеристик у виникненні різних психічних порушень. Разом з тим з’ясовано, що як у розвитку особистості, так і у формуванні психопатологічної симптоматики мають значення особливості процесів соціальної комунікації, індивідуальної реактивності організму й особистісних реакцій.

Отже, психічне захворювання завжди є результатом біосоціальних явищ з переважанням організм енних, індивідуально-психологічних і соціально-психологічних процесів.

Питання про значення соціальних факторів у визначенні патопсихологічного процесу можна ставити в кількох площинах: безпосередньої і опосередкованої етіологічної дії; утворення особистісно специфічних психопатологічних реакцій як складової патогенезу; виникнення психічного напруження через соціальну оцінку і самооцінку; значення соціальних умов в діагностиці, лікуванні і реабілітації хворих. Однобічний підхід до оцінки ролі сприятливих, провокуючих і детермінуючих факторів психічної патології так чи інакше обмежує можливості теоретичного тлумачення сутності окремих психічних захворювань, їхньої діагностики, лікування, соціально-трудової реабілітації та профілактики. Наголошення на досягненнях у галузі «біологічної психіатрії» створює ситуацію протиставлення її «соціальної психіатрії» і навпаки. У зв’язку з цим обидва поняття є, на нашу думку, методологічно необґрунтованими, оскільки акцентує увагу лише на одному – біологічному чи соціальному – аспекті етіології і патогенезу хвороби [25].

Таким чином, у самому понятті «етіологія» зосереджуються складні закономірності, відповідно до яких етіологія – це закон, а закон є відношенням. Звідси століття завжди відображає складні відношення між організмом і діючими на нього патогенними факторами. Все це є свідченням того, що теорія причинності не допускає штучного виділення якогось одного патогенного фактора в етіології захворювання і відриву його від інших. Іншими словами, у сучасній етіології не мислиться розрив фактора з патологічним результатом, тобто дією, наслідком. Теорія ж монокаузалізму являє собою цілком механістичну концепцію, оскільки все зводить до дії лише одного фактора і намагається тільки нам пояснити всю складну сукупність процесів, що об’єднуються поняттям «етіологія» [25].

Через те, що більшість психічних розладів неможливо звести до якоїсь однієї причини, в наш час найчастіше припускається наявність низки або ланцюжка, причин, що означає мультикаузальність, або багатофакторну каузальність. У науковому світі мультикаузальність постулюється певною мірою тому, що немає можливості довести окремі, конкретні причини захворювань. Але було б нерозумним відкидати і безсумнівні позитивні докази на її користь. Скажімо, навіть якщо при деяких розладах відома якась одна причина – наприклад, хромосомна аномалія, за актуальний стан 10-річної дитини або 40-річного дорослого однаково відповідає цілий ланцюжок умов, які випливають з цієї хромосомної аномалії. Тому, визнаючи комплексність каузації психічних розладів, слід кожного разу ставити питання про диференційоване розуміння конкретних причин. Саме тому в наш час прийнято говорити не про конкретну причину якогось розладу, а про найбільш ймовірні умови його виникнення. Мультикаузальність може означати, що кілька факторів діють в одній і тій самій площині або що окремі фактори лежать у різних площинах. Звідси для психічних розладів зазвичай використовуються мультикаузальні, мультимодальні моделі. Психічні розлади можуть бути зумовлені факторами, що лежать у соматичній, психічній, соціальній або екологічній площинах. При цьому окремі площини справляють взаємний вплив одна на одну, відтак всі фактори цих площин є значущими. Перелік етіологічних факторів, які зумовлюють виникнення психічних розладів, досить різноманітний. Такими факторами можуть виступати хронічні інтоксикації (алкоголь, наркотичні лікувальні препарати, промислові отрути), гострі та хронічні інфекції (грип, сепсис, менінгоенцефаліти, ревматизм, тифи), захворювання серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, ендокринні розлади та ін. Велике значення в розвитку психічних захворювань мають психічні і фізичні травми, а також спадкове обтяження. Але в кожному випадку важливо встановити не тільки причину захворювання, а й умови, які сприяють його виникненню.

Слід також враховувати, що виникнення хвороби багато в чому залежить і від індивідуальних особливостей організму, масивності патогенного фактора, місця його впливу і т.п. Адже один і той самий агент може бути патогенним для одного організму і не шкідливим для іншого. До того реакція одного і того самого організму на патогенний агент може змінюватися залежно від умов зовнішнього середовища (температурний фактор, психотравма, інтоксикація та ін.). Отже, важливо розуміти, що один і той самий етіологічний фактор може викликати різні за формою психічні захворювання.

Неабияке значення для виникнення розладів мають також обставини, як послабляють нервову систему в той період, який передує впливу актуальної хронічної психотравматизації. Йдеться про робочу – особливо розумову – перевтому і не тільки у зв’язку з обсягом і важкістю самого робочого завдання, а й через потребу екстрено, невідкладно і неодноразово, долаючи природну втому, продовжувати роботу за рахунок необхідного відпочинку і сну. Таке перенапруження з наступними порушеннями сну, праця «на знос» ніби підготовляє нервову систему для патологічної – невротичної реакції на актуальну психотравму. Аналогічну роль можуть відігравати соматичні, інфекційні захворювання, що передували їй або збіглися з нею за часом, та інші обставини, які неспецифічно ослаблюють нервову систему. На думку багатьох дослідників (Амон [12]; У. Бауманн й ін. [24]; Єрмошин, [72]; Зав’ялов [73]; Хватова [267] й ін.), у психіатрії простежується боротьба трьох основних тенденцій у поясненні причин і механізмів виникнення психічних захворювань з точки зору їх зумовленості:


  1. біологічної (генетичної, природженої і набутої);

  2. соціально-психологічної;

  3. індивідуально-психологічної (особистісно-типологічної).

Розглядаючи соціально-психологічні процеси, У. Бауманн вказує на їх внесок у виникнення і /або підтримку і психічних, і соматичних розладів та захворювань. Йдеться передусім про такі психосоціальні моделі, які можна прямо співвіднести з психічними або психосоматичними розладами. Ці моделі належать:

  • до соціальної поведінки і соціальної інтеракції, тобто до спілкування з іншими людьми;

  • до соціальних когніцій і настановлень, тобто до думок, припущень, знань про події, що відбуваються в оточенні суб’єкта;

  • до афективних і оцінкових реакцій.

Певні труднощі тут виникають через те, що наявні розробки в медичній психології , в тому числі у психології здоров’я, значною мірою ґрунтуються на соціально санкціонованих моделях поведінки людей, зумовлених панівною наявні ніби набори, зразки способів поведінки, які можна безпосередньо застосовувати для вирішення медичних проблем і питань психології здоров’я. З другого боку, зв’язок між соціально-психологічними факторами і соматичними або психічними розладами, який можна було б специфічно й однозначно довести, порівняно незначний. Так, само собою зрозуміло, що підтримка з боку сім’ї, друзів і знайомих допомагає комусь подолати критичні фази життя: однак майже неможливо підтвердити емпірично і взагалі експериментальним шляхом, що соціальний контакт і, приміром, розрада прямо впливають на можливість того, що хвороба не виявиться.

Подібні труднощі пояснюються великою мірою тим, що при хворобливому розладі одночасно діють різні фактори – як ті, які сприяють його розвитку, так і ті, які перешкоджають йому. При цьому окремі і певні соціально-психологічні фактори можна виділити лише умовно, тим паче, що найчастіше вони починають діяти в усій своїй повноті – мабуть, спільно з іншими факторами впливу.

Тим часом така нова галузь досліджень, як психоімунологія, дає змогу встановити, якою мірою і яким саме чином відбувається вплив психологічних факторів на біологічні процеси, релевантні для особистісних розладів або захворювань.

Через різноманіття можливих факторів, що діють при непсихотичних, психотичних й особистісних розладах, сама феноменологія яких часто описується недостатнім чином – варто згадати хоча б труднощі психіатричної діагностики з використанням конкуруючих систем МКБ-10 і DSM-IV – навряд чи можна чекати тут якоїсь єдиної теорії, а отже, й уніфікованої системи соціально-психологічних пояснень. Та це було б і не бажано в наш час – при наявному рівні знань. Звідси можна припустити, що існуюче багатоманіття підходів виконує роль своєрідного стимулу для подальших досліджень.

Повертаючись до проблеми власне каузації психічних і соматичних захворювань, слід зазначити, що з боку психосоціального в наш час розглядаються такі фактори впливу:


  1. Соціальна поведінка з інтеракцією і комунікацією, вираженням емоцій, соціальною компетентністю, прихильністю і підтримкою.

  2. Соціальна когніція з соціальним сприйманням, настановленнями, атрибуціями, очікуваннями.

  3. Соціальні умови з ролями, статусом, умовами життя, культурними впливами.

Вищеназвані фактори впливу вступають у складну взаємодію з індивідуальними особливостями людини – як психічними, так і фізичними. Соціально-психологічні фактори впливають на психічні і соматичні розлади або захворювання у різних площинах. Серед останніх виокремлюються такі:

  1. Прямий вплив соціально-психологічного фактора – приміром, вплив соціальної ізоляції на поведінку. Переконливий приклад цього – класичні спостереження Р. Шпітца стосовно того, як позначається на дитячій поведінці відсутність соціальної уваги.

  2. Непрямий вплив – наприклад, вплив несприятливої ситуації з роботою, яка викликає психологічну реакцію і створює стрес і тим самим опосередковано зумовлює фізичні симптоми.

  3. Вплив через «зміни організму», під які підпадають настановлення, цінності і цільові уявлення.

В якості додаткових умов впливу виокремлюються також інтеракації в сім’ї, недостатність соціальної компетентності, що може ускладнювати, зокрема, перебіг депресій. Це також органічні й психологічні дефекти і дефіцитарності, що призводять до маніфестації й агравації психічних і соматичних розладів.

Втім, при будь-якому збігові певних соціально-психологічних умов з психічними або соматичними розладами або захворюваннями треба критично підходити до питання про причину і наслідок. Наприклад, змінена комунікативна поведінка може бути причиною депресивного розладу, але може виступати і супутнім явищем або проявом депресивного стану чи наслідком негативного досвіду з оточенням під час цього стану. До того слід пам’ятати про те, що кореляційні зв’язки не є причинно-наслідковими, тому, щоб, скажімо, встановити чи є диспозиції або настановлення причинною цього захворювання, а не просто супроводжують його, потрібні вартісні лонгітюдні дослідження. Скажімо, для з’ясування того, чи підвищують ранні позитивні настановлення до паління ймовірність того, що у підлітковому віці та чи та людина почне палити, недостатньо порівняти настановлення курця і некурця, оскільки актуальна ситуація та поведінка так само справляють вплив на провокацію процесу (див.: [24]).

Зазначимо також, що неодноразово робилися спроби вивести походження тієї чи іншої клініки з соціально-психологічних причин. Яскравий приклад – гіпотеза про те, що соціальна деривація може викликати депресивні симптоми. Так само і міркування, що беруть початок з теорії атрибуції, згідно з якою певні психологічні феномени можуть бути тісно пов’язані з різними соціальними емоціями (невпевненість, страх публічного виступу, хронічне зниження настрою і т.п.). Все це означає, що подібні психологічні відсилання до каузальності однозначного відношення до конкретних розладів не мають. Проте вони можуть робити свій внесок у клінічну картину розладу, виступаючи одним з багатьох компонентів [24].

Особливе місце в проблематиці каузування психічних й особистісних розладів відводиться моделям соціалізації, в яких соціальні впливи враховуються як можливі елементи порушення процесу розвитку. При цьому розуміється, що джерелами хворобливих змін можуть виступати як люди, так і соціальні інститути, як символічні, так і матеріальні фактори впливу.

Скажімо, в стандартному випадку розвитку особистісного розладу може мати місце складне переплетення сімейних й інституціональних взаємовпливів. Як приклад можуть слугувати психопатії, зумовлені неправильним вихованням. Порушення особистісного розвитку, в свою чергу, може спровокувати і психоемоційні розлади. Тому як каузальні моделі зазвичай розглядаються модель фаз сенситивності, порогові моделі, адитивні і мультиплікативні моделі, а також моделі взаємодії.

Психоаналітичний підхід і теорія прихильності розглядають соціальні умови виникнення розладів експліцитно, в перспективі розвитку. Обидві ці спроби інтерпретації різною мірою підтвердженні емпірично, при тій та іншій інтерпретації початок психічних розладів зводиться до проблем адаптації. Ці проблеми можуть мати двоякий характер: по-перше, при значному порушенні психічної рівноваги біологічними або культурно зумовленими де стабілізаторами виникає проблема в новій адаптації; по-друге, через стійкі несприятливі умови соціалізації може поступово настати дезадаптація. В обох випадках розвиток тимчасово порушується. Якщо індивід не має достатніх внутрішніх і зовнішніх ресурсів для подолання, то це неповне подолання може призвести до виникнення тривалих розладів. При цьому розвиток слід розуміти як процес, що триває все життя, як послідовність більш чи менш невідкладних завдань реадаптації або завдань розвитку, що потребують більших або менших зусиль. Завдання розвитку – це вимоги, з якими організм або індивід має справитися на якомусь певному відрізку життя; вони можуть бути зумовлені біологічно, соціально і культурно або ж ставитися самим індивідом. Біологічно зумовлені завдання розвитку розуміються як виникаючі в ході розвитку стани нерівноваги, які потребують якогось нового структурування і поставлені в підлітковому віці. Соціально або культурно зумовлені завдання розвитку – це вимоги, які ставляться до людини в певний період життя з боку соціального середовища або культури. Наприклад, виховання охайності або вимоги, пов’язані зі вступом до школи чи виходом на пенсію. Завдання розвитку, зумовлені самою особистістю, являють собою ті цілі, які сама людина ставить перед собою на певному відтинку життя.

З концепцією завдань розвитку певною мірою перетинається концепція «критичних життєвих подій», тобто подій, що, змінюючи життя людини, потребують нової тривалої соціальної адаптації, завдяки чому високою мірою задіюються психічні ресурси індивіда. Так само, як і критичні життєві події, завдання розвитку поділяють на нормативні й ненормативні. Критерієм розмежування тут є можливість чи неможливість якогось соціального і /або біологічного вікового нормування відповідних завдань. Для суспільного управління мають значення передусім нормативні завдання розвитку, оскільки невиконання саме цих завдань викликає соціальні реакції. У зв’язку з цим А. Фламмер звертає увагу на те, що багато завдань, у тому числі культурно зумовлених, сприймаються людиною і як особистісні завдання. Тоді невиконання цих завдань не тільки викликає соціальні реакції, а й негативно впливає на самооцінку (див.: Бауманн [24]; Хватова [267]; Pagoto [353]; Taylor [368] й ін.).

Крім того, від дискретних подій треба відрізняти інші психосоціальні фактори ризику – тривалі обтяжуючі процеси. В будь-якому випадку виникає тривала психічна нерівновага, що зумовлює періоди особливої схильності до розвитку психічних порушень. При недостатньому подоланні труднощів можна очікувати або на безпосередню шкоду для розвитку, або на підвищення уразливості, тобто загальної чи диференційованої схильності до розладів, і вже у поєднанні з новими вимогами цей фактор може призвести до розладів відразу або в більш пізні фази життя. Стимулюючу або гальмуючу роль у подоланні труднощів відіграють внутрішні та зовнішні ресурси.

Через те, що більшу частину свого життя люди проводять у сім’ї, а вона як мала група так само схильна до процесу розвитку, тому індивідуальний розвиток залежить від вдалого виконання завдань сімейного розвитку. Процес розвитку в сім’ї найчастіше так само не є лінійним і безперервним, а відбувається стрибкоподібно. Можна припустити, що ці стрибки (перехідні стани) в сімейному розвитку являють собою фази особливої уразливості сімейної групи, і від їх вдалого подолання залежать благополуччя окремих осіб і подальший розвиток сім’ї.

Тим часом лишається незрозумілим, чи є такі події причиною або пусковим фактором; чим можна пояснити велику варіабельність реакцій на перевантаження; чому одні люди більш швидко реагують порушенням деяких психічних і/або соматичних функцій, а інші здатні зробити з нужди доброчесність або виявляються резистентними.

Закріпленню порушеної поведінки і переживання часто передує порушення розвитку у фазах, що вимагають особливих затрат на адаптацію. Сучасні дослідження показують, що відповідь на запитання, за яких умов минуще порушення розвитку може призвести до розвитку психічних розладів, залежить від взаємодії кількох груп факторів (Абабков [1]; Анциферова [16]; Бернс [27]; Грінвальд [64]; Гройсман А.Л. [65]; Седок, 1994; Карвасарський, [82]; Шевченко, Добридень [280]; Lipowski [340]; Rosenblum [359]; Vaillant [374]; Tuomi [371] й ін.). Відмінності в уразливості – як природжені, так і набуті в ході історії научіння – роблять різних людей неоднаковою мірою схильними і сприйнятливими до патогенних впливів. До цих відмінностей, можливо, додаються ще й статеві відмінності, що впливають на уразливість і розвиток окремих розладів. Приміром, згідно з багатьма дослідженнями чоловікам складніше подолати розлучення з партнером, ніж жінкам; депресія ж частіше має місце у жінок. Друга патогенна група факторів – це негативні (стресові) життєві події і хронічні негативні соціальні впливи, які справляють вплив на розвиток у всіх варіаціях – іноді відповідно до культурних стандартів, інколи виходячи за межі норми. Сюди відносяться не тільки травматичні переживання і патогенні соціальні відносини в сім’ї, а й культурні умови, які або сприяють деяким розладам, або пом’якшують вираженість розладів. Зокрема, тривалий час дискутувалося питання: чи може бути так, що підвищена хворобливість та депресивні розлади у жінок і алкоголізм у чоловіків підтримується культурно зумовленими статевими стереотипами і відповідними впливами соціалізації.

Зрозуміло, що при обговоренні проблеми причинності захворювань і розладів неможливо обійтися без згадування про концепцію стресу Г.Селье. В цьому контексті можна пригадати характеристики стресорів, які можуть так або інакше каузувати психічні розлади.

Так, стресор може бути необхідною і достатньою умовою для виникнення розладу або захворювання, виступаючи таким чином його причиною. Типові приклади – хроніфіровані адаптовані стресові реакції – наприклад, реактивний стан або посттравматичний стресовий розлад.

У деяких випадках стресор виступає другорядною причиною. Скажімо тоді, коли для виникнення розладів потрібні й інші фактори. Наприклад, діатез-стрес-модель припускає що, крім стресора, для виникнення діатезу в індивіда має бути специфічна схильність.

Стресори можуть погіршувати якість вже наявні умови, що провокують розлади, як це часто трапляється в пубертатні.

Стресори можуть слугувати тригерами, що перевищують поріг резистентності і тим самим сприяти маніфестації розладів.

Нарешті, стресова подія може виконувати функцію проективної компенсації. Таким чином, не можна недооцінювати значущість і складність зв’язків і змінних, що можуть у підґрунті потенційних й актуальних механізмів, які запускають етологію того чи іншого захворювання.

Всі ці процеси ускладняються ще й власне індивідуально-психологічними, особистісним и факторами, що особливо важливе при врахуванні та прогнозуванні соматичних і психічних розладів. Особистісна компетентність у подоланні стресу, інтернальний локус контролю, всілякі професійні та соціальні здібності й особливості соціальної підтримки – все це, будучи протективними факторами, безумовно, пом’якшують патогенні впливи. До таких протективних факторів відносяться, зокрема, стабільні відносини в дитинстві або у зрілому віці, позитивне підкріплення адекватної поведінки, а також соціальні моделі, які дають змогу адекватно відповідати вимогам життя, і т. п.

Таким чином, складні взаємодії патогенних і протективних внутрішніх і зовнішніх умов виступають багатощаблевою системою детермінант, що становлять сутність проблематики каузації різноманітних хворобливих станів організму й особистості.



Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   25


База даних захищена авторським правом ©divovo.in.ua 2017
звернутися до адміністрації

войти | регистрация
    Головна сторінка


загрузить материал