Міністерство освіти І науки україни київський національний університет імені Тараса Шевченка



Сторінка10/25
Дата конвертації25.12.2016
Розмір5.22 Mb.
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   25

Розподіл найбільш частотних дескрипторів емоцій по кожній з 9-ти експертних груп хворих ХХ і СН

Експертні групи

Хворі ХХ

Частота, у %

Хворі СН

Частота, у %




Занепокоєння

81

Занепокоєння

75

Хвилювання

76

Хвилювання

75

Тривога

62

Тривога

63

Настороженість

43

Настороженість

44

Побоювання

43

Побоювання

44

Продовження таблиці 3.2










Страх

44







Переляк

44







Напруженість

44

Безстрашність

---

---

Рішучість

38

Радість

Веселість

81

Веселість

88

Радість

76

Радість

75

Задоволення

52

Задоволення

56







Насолода

44

Сум

Печаль

76

Печаль

44

Засмучення

57

Смуток

44

Смуток

48

Апатія

44

Туга

43

Зневіра

31

Сором

Жаль

57

Жаль

44

Провина

52

Незручність

31

Незручність

48







Завада

43







Збентеження

43







Гнів

Незадоволення




Роздратування

75

Роздратування




Незадоволення

63

Образа




Образа

44

Гнів




Гнів

31

Симпатія

Ніжність

71

Ніжність

75

Симпатія

67

Любов

75

Жалощі

62

Симпатія

56

Любов

57

Гордощі

50

Зачарованість

38

Жалощі

38

Антипатія

Неприязність

33

---

---

Інтелектуальні емоції

Інтерес

86

Інтерес

88

Задоволення

71

Здивування

69

Здивування

43

Задоволення

63

З таблиці 3.2 видно, що в цілому описи емоцій, які часто переживаються, у пацієнтів з діагнозом ХХ і СН багато в чому подібні. У хворих ХХ виявився більш диференційованим і частотним емоційний комплекс «сором-провина», у хворих СН – «страх». Це ще раз вказує на підвищену суб’єктивну значущість станів тривоги для хворих СН, пов’язаної, певно, безпосередньо зі специфікою захворювання. Перманентний ризик настання серцевого нападу, також його реально пережитий досвід створюють ситуацію загрози життю для хворих СН, що зумовлює виникнення тривожно-фобічних станів.

Стосовно специфіки профілів, отриманих за тестом СМОЛ, зауважимо, що статистично значущі відмінності у пацієнтів з ХХ, порівняно з пацієнтами з СН, мали місце лише за шкалами 1, 2 і 7 («іпохондрії», «підвищеної тривожності», «тривожної підозріливості»). При цьому у пацієнтів гастроентерологічного профілю виявилися достовірно підвищеними шкалами 2 і 7 (р < 0,05), в той час як у пацієнтів кардіологічного відділення зафіксоване стійке підвищення за шкалою 1 (р < 0,01). Зазначимо, що хоча і статистично недостовірно, але спорадично загальне піднесення профілю спостерігалося у пацієнтів і першої, і другої групи, що, як відомо, є показником підвищеного стресу.

Отримані на першому етапі дослідження результати стали підґрунтям для попереднього орієнтування у фактичній симптоматиці і феноменології психічних станів пацієнтів соматичного стаціонару, що створило можливість більш усвідомлено подбати про поглиблення та розширення нашого дослідження. Відповідно до логіки агравацій них процесів ми припустили, що змінені емоційні стани у пацієнтів з соматичними захворюваннями, якщо йдеться про хірургічне втручання,посилюватимуться аж до реактивних станів як невротичного, так і, можливо, психотичного регістру. Крім того, нам важливо було зрозуміти, як наші емпіричні дані узгоджуються із загальною картиною, що стосується соматики в цілому в інших дослідників. Цьому присвячена наступна глава.
3.3. Реактивні невротичні стани в клініці соматичних захворювань і при радикальних хірургічних втручаннях
З метою забезпечення якомога повнішого врахування всього діапазону можливих психологічних проявів ми здійснили огляд досліджень з вказаної проблематики в такій черговості:


  1. Серцево-судинні захворювання.

  2. Ендокринні ( цукровий діабет).

  3. Респіраторні.

  4. Гастроентерологічні.

  5. Онкологічні.

  6. Хребцево-спинномозкові травми.

  7. Ампутації.

  8. Ектомії.

  9. Імплантування замінників органів.

  10. Трансплантації.

Відразу ж пересвідчилися, що останнім часом вказаній проблемі приділяється дедалі більше уваги. Це можна пояснити тим, що емоційні реакції на захворювання багато в чому визначають його подальший перебіг. Але їх розпізнавання, від кваліфікування і корекція, безумовно, не входять у компетенцію, і тому не привертають відповідної уваги лікарів соматичних відділень та спеціальностей, чиї зусилля сконцентровані здебільшого на лікуванні основного захворювання. Актуальність проблеми невротичних розладів у загально медичній практиці визначається, на думку Г.Ю. Васильєвої, не тільки їхнім поширенням та дезадаптуючим впливом, а й тим, що своєчасна їх діагностика у багатьох випадках стає визначальною умовою успішної медичної допомоги [43].

Тим часом зміна психічного стану внаслідок тяжкого соматичного захворювання вважається досить поширеною реакцією, яка ще більше ускладнює і без того непростий стан пацієнта. Про наявність проблеми у психіці соматичного хворого можуть свідчити підвищена тривожність, депресія, роздратованість або ж агресивність, заперечення проблеми, що так само вважається небажаним.

Йдеться про так звані реактивні невротичні стани – тимчасові поворотні розлади психічної сфери, які виникають як реакція у відповідь на діяння психічної травми. Коли ж психотравмувальним фактором виступає здоров’я, проблема набуває особливої гостроти, бо ці стани значно погіршують перебіг соматичних захворювань за рахунок опосередкованого впливу психічних факторів на внутрішні органи через вегетативну нервову систему.

Схожим за значенням є термін «нозогенія» - психічний розлад, що виникає внаслідок усвідомлення загрози для існування людини, яка випливає з соматичного захворювання або переживання тілесного неблагополуччя. Протилежним йому терміном є «анозогнозія», коли пацієнт просто не хоче знати й ігнорує будь-яку достовірну інформацію про наявну у нього хворобу.

В західноєвропейській та американській літературі аналогічні реактивним невротичні стани описуються найчастіше під такими назвами: комор бідні (co – morbide – супутні хворобі) психічні стани, а також соматопсихічні розлади.

Охарактеризуємо механізми виникнення можливих реактивних невротичних станів при хронічних соматичних захворюваннях, а також після радикальних хірургічних втручань, встановлені на основі аналізу досліджень вітчизняних і західноєвропейських та американських авторів: К.М. Амосова, С.А. Самар, Д.М. Винников, В.В. Бабич, І.Д. Булюбаш, Г.Ю. Васильєва, В.С. Гаськов, О.І. Ільченко, А.В. Каніщев, Ю.А. Корягін, С.Д. Максименко, Н.Ф. Шевченко, Б.В. Михайлов, П.І. Мінко, Г.А. Мусієнко, А.А. Сердюк, В.А. Федосеєв, М.Є. Сандомирський, Б.С. Федак, А.Б. Холмогорова, Є.І. Чехлатий, Т.П. Яворська, A. Bitton, W. Brautigam, M. Broda & J. Bengel, J. Brown, P. Checkland, Y. Eifert, M. Franz, Y. Yabbard, Y.P. Maguire et al., A.A. Mirokra – Walus et al., P.E. Sifneos й ін.).

Загальновизнаним є передусім факт виникнення психологічної реакції на захворювання, що включає в себе ряд когнітивних, емоційних та поведінкових відповідей, які в сукупності являють собою комплекс переживань, пов’язаних з поточним фізичним станом.

Так, канадський медичний психолог Z. Lipowski вказує на три джерела формування реакції пацієнта на соматичне захворювання: тілесні відчуття, власна обізнаність про цей вид хвороби, надії та очікування, інформація, яку пацієнт дістає від оточення – особливо від лікарів, що лікують, й інших авторитетних осіб [340].

На нашу думку, сюди так само можна віднести особистісні особливості хворого, його систему цінностей, релігійність, належність до певної культури і т.п.

Це відіграє неабияку роль, оскільки значною мірою формує реакцію недужого на хворобу. З приводу цього сам вчений говорить про «смисл» хвороби для людини («Meaning of illness»). Цей «смисл» залежить від вищезгаданого і великою мірою допомагає формувати ставлення до хвороби і відповідну допінг-стратегію.

Z. Lipowski описує чотири переважних типи «смислу» захворювань: проблема або загроза; втрата (здоров’я, неможливість повернутися до колишнього способу життя і т.п.); полегшення, як це не дивно звучить, як шанс дістати перепочинок, втекти від обов’язків або вийти з важкої ситуації; покарання (справедливе або несправедливе).

Аби пояснити механізм формування того чи іншого смислу хвороби, автор перелічує основні детермінанти смислів:



  • Інтраперсональні фактори (включають у себе особливості особистості, минулий досвід, емоційний стан, когнітивно-перцептивні особливості);

  • Інтерперсональні фактори (підтримка близьких, система відносин «пацієнт – лікуючий лікар» і т.п.). Цей фактор автор розглядає як оптимальний засіб пом’якшення стресу під час тяжкої хвороби. В цьому випадку хвороба є для пацієнта скоріше проблемою, ніж загрозою чи покаранням;

  • Наслідки хвороби. Мається на увазі суб’єктивна значущість для пацієнта втраченої функції або характер загрози (розставання з колишнім способом життя, відмова від колишніх звичок) або втрати;

  • Соціокультурні й економічні фактори. Як згадувалося вище, йдеться про переконання, вірування, рівень освіченості, які значною мірою формуються на підставі соціального походження і серйозно позначаються на суб’єктивному сприйманні пацієнтом свого захворювання. Сюди можна віднести освіченість і соціокультурне походження. Приміром, як зауважує Z. Lipowski, такі хвороби, як епілепсія, рак, венеричні захворювання, більшою мірою сприймаються як тавро, ніж покарання або трата [340].

Відтак, психологічна відповідь на соматичне захворювання нерозривно пов’язана з суб’єктивним сприйманням хвороби пацієнтом. Найбільш поширеними в клінічній практиці психологічними реакціями на захворювання є загострене почуття занепокоєння, горя, пригніченості, провини і гніву, що зустрічаються в різних поєднаннях [340; 341]. І оскільки кожному захворюванню властивий «набір» переживань залежно від його специфіки та особливостей перебігу, розглянемо їх по черзі.

Одним з найбільш важливих у плані соматопсихічних співвідношень є захворювання кардіологічної сфери. Оскільки серце є найважливішим органом життєзабезпечення, всі хвороби, пов’язані з ним, прийнято вважати серйозними, а пацієнтів з цим видом захворювань такими, які перебувають у групі ризику і потребують особливої уваги. Архаїчне розуміння серця як органа, в якому зосереджується не тільки фізичне, а й духовне буття людини, теж накладає свій відбиток на усвідомлення важливості розладів цієї категорії. Зрозуміло, на сучасному етапі розвитку науки ми оперуємо зовсім іншими уявленнями, - втім, всі захворювання, пов’язані з серцем, вважаються вкрай серйозними і викликають тремтіння та побоювання.

Серед найбільш відомих кардіологічних розладів виділяють такі: порушення серцевого ритму, ессенціальну гіпертензію, стенокардію, ішемічну хворобу серця, серцеву недостатність, міокардит, інфаркт міокарда і т.п. Окрему категорію проблем становлять кардіохірургічні втручання різного типу.

Реактивні невротичні стани при захворюваннях серцевого м’яза мають свою специфіку через надання цьому органу особливого статусу. Тому не дивно, що, згідно із спостереженнями спеціалістів-кардіологів, головною особливістю таких хворих виступає тенденція до особливо уважного ставлення до власного здоров’я аж до розвитку іпохондричних станів і розладів. У цьому плані має місце гіпергнозія – висока суб’єктивна значущість переживань тілесного неблагополуччя.

Згідно з даними дослідження на базі Російського кардіологічного науково-виробничого комплексу імені А.Л. М’ясникова, серед психічних розладів у кардіологічних хворих (їх соматична патологія представлена ішемічною хворобою серці спільно з гіпертонічною хворобою різного ступеня тяжкості; а середній вік становив 57,2 року) переважали органічний емоційно-лабільний розлад (33,5%), тривожний розлад (36,2%), депресивні епізоди здебільшого легкої та помірного ступеня тяжкості (25,4%), іпохондричні розлади (4,9%) [17].

Поряд з цим медики виділяють комор бідні депресивні стани у кардіологічних хворих, які сприяють появі супутніх основному діагнозу розладів, що веде до істотного обстеження клінічної картини хвороби та її соціальних наслідків (приміром, часті і не завжди обґрунтовані звернення до лікаря) [7]. Тут вже йдеться про психосоматику. Серед цих недугів так званий кардіофобічний невроз, що проявляється у нав’язливому страху появи тяжкого кардіологічного захворювання, а то й зовсім зупинки серця [320]. Кардіофобіями можуть страждати люди, у яких відсутні розлади серцево-судинної системи, а також ті, хто переніс гострий період хвороби (наприклад, інфаркт міокарда) або мають хронічне захворювання (приміром, гіпертензію). За даними Національного інституту здоров’я США, особи з кардіофобіями схильні зосереджувати увагу на діяльності свого серця, коли відчувають стрес і збудження, сприймаючи при цьому його роботу фобічним чином і як таку, що містить у собі органічні проблеми. Аби зменшити занепокоєння, вони звертаються у медичні заклади, хоча не рідко факт наявності органічного розладу не підтверджується [320].

Таким чином питання кардіофобій можна розглядати за характером подібно до замкненого кола: з одного боку, основне захворювання може виступати стресогенним фактором, що провокує кардіоневроз, а з другого боку, сам кардіоневроз здатний призвести до ускладнень і супутніх симптомів основної хвороби. На це вказує й ідея F. Lesperance про те, що депресія виступає самостійним фактором ризику ускладнень після перенесеного інфаркта міокарда [339].

Узагальнюючи сказане, зазначимо, що реактивні невротичні стани у кардіологічних хворих мають низку особливостей:



  • Поліморфізм проявів, наявність коморбідних депресивному афекту розладів: тривоги, астенії, простих страхів і соціофобій, іпохондрії, астенічного аутизму, алгій і т.п.

  • Гіпернозогнозія свого стану – виражена афективна насиченість переживань, що стосуються соматичної сфери;

  • Хвилювання про свій стан у майбутньому. Хворі постійно побоювалися можливості виникнення в подальшому тяжких соматичних захворювань – таких, як інфаркт, інсульт;

  • Ускладнення основного захворювання на фоні невротичних реакцій різного типу.

Наразі розглянемо таке хронічне інвалідизуюче захворювання, як цукровий діабет, що належить до групи ендокринних хвороби. Ця хвороба характеризується наявністю низки особливостей, які можуть виступати як психотравмуючі фактори. Сюди належать клінічні прояви симптомів гіпер-і гіпоглікемії, невідворотні ускладнення з боку функціонування життєво важливих органів та систем, труднощі додержання дієти, інвалідизація і скорочення тривалості життя [18]. Через те, що цукровий діабет – це хронічне захворювання, яке ставить серйозні вимоги до пацієнта, лікування (точніше, підтримка життєспроможності організму) вимагає дисциплінованості за потреби щоденних ін’єкцій інсуліну, неодноразового вимірювання рівня глюкози в крові щодня, планування режиму харчування і регулярних відвідувань лікаря. На думку медиків, абсолютна більшість пацієнтів, хворих на цукровий діабет, страждають нозогенною депресією. Нерідко мають місце затяжні депресії, що провокують самото вегетативні симптоми, які нагадують уже інші хвороби.

Сучасні психологи підкреслюють необхідність навчання хворих на діабет новому способу життя, пристосування до всіх обмежень і труднощів.

Та найбільш складним і небезпечним аспектом цукрового діабету є його наслідки. Як зауважують медики, коло віддалених наслідків цієї хвороби дуже широке, починаючи від незначних соматичних ускладнень, зміни ваги і завершуючи втратою сексуальної та репродуктивної функції, втратою зору, ампутацією кінцівок, нирковою недостатністю або невропатичним болем. Власне невизначеність щодо хвороби й очікування кінця є найсильнішим психотравмуючим фактором для пацієнта. Серед найбільш поширеним реактивних невротичних станів відмічають такі: депресії, тривожність, розлади харчової поведінки, фобічні стани. Дослідники так само говорять про затяжний депресивний стан [Dysthymic disorder]. За даними зарубіжних авторів, основними причинами такого стану є невизначеність майбутнього, велика ймовірність ускладнень та інвалідизації [353].

Зарубіжні медичні психологи твердять, що люди з цукровим діабетом схильні до психічних розладів набагато більше, ніж люди з іншими хронічними захворюваннями [353; 354]. Депресіїї, тривожність та розлади харчової поведінки є найбільш поширеними у цієї категорії хворих.

Депресивні стани при цукровому діабеті характеризується такими особливостями: пригніченість, пасивність, почуття втоми (за відсутності навантажень); нестійкість апетиту (постійне його підвищення або зниження); проблеми зі сном; постійне хвилювання; помітне зменшення інтересу до всіх або майже до всіх видів діяльності; усвідомлення власної непотрібності і безглуздості існування; знижена здатність мислити і зосереджуватися на будь-чому; нав’язливі думки про ускладнення та смерть [358].

Серед психологічних проблем, пов’язаних з цукровим діабетом, зарубіжні автори виокремлюють так званий діабетоспецифічний емоційний розлад (diabetes-specific emotional distress), викликаний різким негативним сприйманням своєї хвороби і страхом перед її наслідками, необхідністю інсулінотерапії й усвідомленням інсулінозалежності [344].

Крім вищеописаного, уваги потребують й інші захворювання ендокринної сфери – такі, як базедова хвороба, тиреотоксикоз, гіпотиреоз й ін. Бо тісний взаємозв’язок ендокринології і психіатрії був встановлений багато років тому.

Їхньою відмітною особливістю є те, що психічні розлади у цьому випадку пов’язані з безпосереднім впливом гормональних змін на психічний стан хворого. Йдеться про так званий «ендокринний психосиндром», для якого характерне зниження психічної активності різного ступеня вираженості, посилення або зниження потягів та інстинктів (статевого, харчового і т.п.), нестійкий настрій. При подальшому розвитку захворювання психосиндром трансформується у психоорганічний, за якого спостерігаються розлади пам’яті й інтелекту, емоційна млявість і т.п.

Далі розглянемо питання про можливі реактивні невротичні стани при хронічних захворюваннях органів дихання – зокрема таких, як бронхіальна астма, хронічна обструктивна хвороба легенів, муковісцироз, саркоїдоз, туберкульоз.

Оскільки ці захворювання зачіпають життєво важливі органи та функції (в цьому випадку йдеться про постачання організму кисню), тому не дивно, що багато дослідників називають серед найбільш поширених психологічних проблем таких хворих виникнення тривожності, депресії, вегетативної лабільності та ін. психічних порушень.

Люди з хронічними захворюваннями легенів мають низку функціональних обмежень, серед яких такі: загальне ослаблення, зміни з боку серця, низька працездатність, депресія, дисфункція скелетної та дихальної мускулатури, вимушений малорухливий спосіб життя, втрата соціального статусу [230]. Це, у свою чергу, тягне за собою ряд психологічних проблем.

У монографії «Саркоїдоз: від гіпотези до практики», опублікованій в 2009 році за редакцією відомого нейропсихолога Т.Г. Візель, наводяться узагальнені результати дослідження якості життя і психічного стану хворих на саркоідоз – зокрема, пуль монологічної сфери [218]. Дослідження проводилося з використанням опитувальника «World Health Organization Quality of Life assessment instrument»(WHOQOL-100), який дає змогу виявити взаємозв’язок між наявністю захворювання і якістю життя пацієнта. Як результат хворі на саркоідоз відчували – менше позитивних і більше негативних емоцій, у них страждала самооцінка, сприймання своєї значущості в житті, їм важче було сконцентрувати увагу, погіршувалася пам’ять та мислення. Спостерігалися також і серйозні психологічні проблеми: такі, як боязнь смерті (танафобія), депресія, тривожність, а також високий рівень занепокоєння [218].

Проведене дослідження психічного стану хворих на хронічну обструктивну хворобу легенів (ХОХЛ) показало, що у пацієнтів з ХОХЛ зафіксовано достовірне підвищення показників за шкалами тривоги і депресії (за опитувальником Голдберга: 54,86 – шкала тривоги, 17,66 – шкала депресії) і за шкалою тривоги Гамільтона (загальний бал: 27,9; психічна тривожність: 15,7; соматична тривожність: 12,2) [156].

Відповідно до даних, поданих у Британському журналі «Перша допомога при респіраторних захворюваннях» (Primary Care Respiratory journal, за 2011 р.), астма є одним з найбільш поширених хронічних захворювань і, за оцінками спеціалістів, зачіпає понад 300 мільйонів населення планети [370].

M. Thomas спільно з співавторами у своїй роботі «Астма і психологічна дисфункція» (Asthma and psychological dysfunction»), опублікованій у вищезгаданому виданні, вказує, що комор бідні психологічні стани, супутні астмі, можуть бути подібними до інших хронічних захворювань і водночас можуть мати свою специфіку. Дослідження психологічної комор бідності астми, проведене у Британії, з використанням опитувальника Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) засвідчило наявність у пацієнтів цієї категорії депресивних і тривожних станів, а також панічних розладів. Поява тривоги і депресій пояснюється тим, що напади астми, супроводжувані бронхоспазмами, утрудненим диханням, болем, відчуттям стискування в ділянці грудей і т.п., як правило, є неконтрольованими, що значно зменшує впевненість людини у собі й обмежує її соціальні функції. Про це так само свідчать результати досліджень, проведені за допомогою опитувальників Cognitive Depression Inventory and Trait – Anxiety Scale questionnaires, які зафіксували високий рівень психологічної мор бідності й набагато вищий рівень тривожності в осіб, котрі зазнали критичних нападів астми рік тому [370]. Багато в чому такі реактивні невротичні стани є результатом передбачення фатального завершення захворювання.

Окрему проблему являє собою група хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту – особливо запальні хвороби кишечника, що періодично рецидивують (Inflammatory Bowel Disease – IBD): це насамперед хвороба Крона і неспецифічний виразковий коліт. За даними дослідників, поширення цих хвороб дуже виросло в останні десятиліття (Sajadinejad, Asgari, et al. [361]). Проблемою є й те, що на сьогодні не існує певного лікування вищезгаданих хвороб, всі лікувальні заходи спрямовані на управління запальним процесом під час загострення та підтримання періоду ремісії шляхом суворих терапевтичних приписів.

Численні проблеми, пов’язані зі станом здоров’я, необхідність постійного лікування і водночас усвідомлення невиліковності цього виду захворювань, непевний прогноз на майбутнє, боязнь ускладнень, страх перед операціями або розвитком злоякісних утворень і зумовлюють ускладнення у психічному стані пацієнта (див.: Там само).

Втім, багато пацієнтів здатні адаптуватися до цих захворювань і прийняти свій стан. Але це вже залежить від особистісних якостей. У протилежному ж випадку пацієнти зазвичай перебувають у депресивному стані, що супроводжується почуттям безпорадності та пригніченості. За оцінками медиків, поширення тривожних станів і/або депресії досягає 29-35% у період ремісії і 80% - для тривожності і 60% - для депресії під час рецидивів. У зв’язку з цим вчені дійшли висновку, що тривожність є більш поширеним реактивним станом, ніж депресія у пацієнтів з хронічними запальними захворюваннями шлунково-кишкового тракту [див.: там само]. Цей факт здобув своє підтвердження і в дослідженні австралійських вчених, яке було проведене за допомогою діагностичного інструментарію, названого Depression, Anxiety and Stress Scale (DASS) (Mikocka-Walus, Turnbull, et al., [348]. Причини вказаних процесів нині піддаються ретельному аналізу.

Джерелом серйозних розбіжностей є в наш час питання про те, чи передує психоемоційний або особистісний розлад цьому виду захворювань чи він є наслідком встановленого соматичного діагнозу. З приводу цього думки дослідників істотно розходяться, бо неодноразово були зафіксовані випадки і того, і того.

Дослідження з вивчення психологічного статусу хворих на гепатит «С» показали, що він залежить від того, чи знає хворий про свій діагноз чи ні. Реактивні стани пацієнтів з гепатитом «С» схожі з невротичними проявами при хворобі Крона і неспецифічному виразковому коліті. Причиною виникнення цих станів є ті самі примусові обмеження, втрата почуття контролю над власним життям, невизначеність подальших перспектив, боязнь ускладнень і т.п. В якості гіпотези західні дослідники розглядають як ще один фактор цього психологічні побічні ефекти лікування інтерфероном – рибавірином (Interferon-Ribovirin) [348]. Зокрема, інтерферон, як вважають, справляє вплив на етіологію депресії. Однак цей факт не підтверджений, оскільки перебуває на стадії детального вивчення.

Друга гіпотеза полягає в тому, що вірус гепатиту може безпосередньо впливати на функції головного мозку і здатний інфікувати центральну нервову систему, викликаючи неврологічні реакції, які можуть проявитися у вигляді когнітивних порушень у сфері уваги, концентрації та швидкості опрацювання інформації. Поки ще не зрозуміло, чи може це бути причиною депресії або хвилювання, однак, за словами дослідників, цю можливість не варто випускати з уваги [348].

Окремим і досить складним питанням є психологічний стан людей, котрі страждають онкологічними захворюваннями. Через те, що цей вид захворювань передбачає надзвичайно складний процес неконтрольованого розмноження атипових клітин, інвазію і метастазування, сьогодні, попри стрімкий науковий прогрес, ще не існує надійної методики зцілення від цієї хвороби.

Якщо узагальнено говорити про онкологічні захворювання, то в цьому випадку психічні реакції відзначаються вираженим клінічним поліморфізмом [215]. Маються на увазі назогенні реакції (реактивні стани, поєднані з соматичною хворобою), які кваліфікуються в межах таких категорій, як розлад адаптації і посттравматичний стресовий розлад (ПТСР), а також виявляються серед спостережень, віднесених до депресій. Депресії ж супроводжуються за звичай нав’язливими думка про онкологічне захворювання, спогадами про хірургічне та надзвичайно складне консервативне лікування.

Простежуючи динаміку розвитку нозогенних переживань при онкологічних захворюваннях, дослідники твердять, що реактивні невротичні стани з’являлися вже услід за повідомленням діагнозу – за типом шокової реакції – і супроводжувалися тривогою, розгубленістю, страхом смерті, почуттям безвихідності і безпорадності. Далі у міру усвідомлення пацієнтом свого поточного стану, а також ознайомлення з прогнозами лікарів стосовно перспектив лікування, спостерігається часткова редукція гострих тривожних розладів [215].

У цілому ж реактивні стани при онкологічних захворюваннях диференціюються за трьома типами.

Тривожно-депресивні. Ці стани визначаються на підстави явищ генералізованої тривоги, що формуються на фоні стійкої гіпотимії (пригніченість, плаксивість, гіпертрофовано – песимістична оцінка перспектив лікування).

Тривожна симптоматика розширюється за рахунок побоювань, пов’язаних з можливими побічними ефектами хіміо-і променевої терапії, що супроводжується як тілесним дискомфортом (нудота, блювання, слабкість), так і змінами зовнішності (випадіння волосся, ніздрюваність і блідість шкіри), а також побоювань, пов’язаних з калічащими наслідками операційного лікування (косметичний дефект, порушення сексуальних відносин, обмеження можливості з’являтися в суспільстві і т.п.). Виникають фобії, пов’язані з передбачуваними наслідками захворювання, операцією, невизначеністю прогнозів і т.п. Тривога доповнюється нав’язливими уявленнями несприятливих перспектив лікування й явищами танатофобії.



Реакції уникнення у хворих спостерігаються як на етапі первинної клінічної діагностики онкологічного захворювання, так і в період диспансерного нагляду. В усіх випадках реакція формується після первинного вияву новоутворення з підозрою на злоякісність. Пацієнти часто відмовляються від додаткових діагностичних маніпуляцій, потрібних для підтвердження або виключення діагнозу злоякісного новоутворення, відкладають їх на невизначений час, не заперечуючи при цьому можливості раку. Пацієнт з реакцією уникання зазвичай звертаються до онкологів на ІІ – ІІІ стадіях РМНС, коли щадні методи хірургічного втручання вже неможливі.

Супутні поведінкові розлади представлені феноменом «відкладання» - перенесенням (часом неодноразовим) запланованих діагностичних обстежень і початку курсів терапії на віддалений або навіть невизначений термін. До того кожна подібна відстрочка сприймається як полегшення у зв’язку з частковою редукцією тривоги і дезактуалізацією страху тяжкого перебігу захворювання.



Ендоформні гіпоманіакальні нозогенні реакції формуються у пацієнтів з ІІІ-ІV стадіями захворювання. Серед проявів гіпоманії має місце стійка гіперактивність, ідеаторне збудження і балакучість. При цьому на початку реакції (перші 2-3 тижні) поведінка пацієнтів у цілому зберігає адекватну ситуації спрямованість – пошук передових діагностичних і лікувальних центрів, звернення до «найкращих» спеціалістів, з’ясування у інших пацієнтів ефективності того чи іншого методу післяопераційного лікування.

Надалі (3-5 тиждень) у міру наростання гіпоманіакального афекту поведінка хворих набуває дезадаптивного характеру в зв’язку з неадекватним применшуванням серйозності онкологічного захворювання. Так, посилаючись на відчуття повного фізичного благополуччя і комфорту на фоні здійснюваної хіміотерапії, такі пацієнти можуть порушувати режим лікування, ігнорувати рекомендації з обмеження фізичного навантаження і т.п. Судження про стан здоров’я будуються на підставі самовідчуття (характеризується відсутністю болю, побічних ефектів хіміотерапії або тілесного дискомфорту) і відображають недостатнє усвідомлення справжньої тяжкості захворювання з переконанням в абсолютній стійкості організму до онкологічного захворювання [215].

Дослідження психічного стану онкологічних хворих подано В.А. Росляковою у статті «Клініко-психопатологічна характеристика депресивних розладів непсихотичного рівня у хворих з пухлинами щелепно-лицьової ділянки» [Журнал «Медицинская психология», Харьков]. Згідно з результатами дослідження у клініці депресивних розладів переважали такі симптоми: знижена самооцінка – 75,6±4,3%; роздратованість – 68,9±4,6%; зменшення працездатності – 64,4±4,8%; втомлюваність – 91,1±2,8%; інсомнія - 60±4,9%; ідеаторна загальмованість – 91,1±2,8%; звуження кола інтересів – 100%; труднощі у прийнятті рішень або тенденція відкладати прийняття рішень «на потім» – 84,4±3,6%; зниження рівня концентрації уваги – 95,6±2,1% обстежених [204]. Крім того, як вказує автор, у 86,7±3,4% хворих спостерігалося погіршення комунікативних функцій, які проявлялися в неадекватній ситуації поведінці, вибірковому спілкуванні, відсутності реакції на поставлені запитання і т.п. Це свідчить про часткову соціальну дезадаптованість цієї категорії хворих.

Важливо зауважити, що психічний стан онкологічних хворих не обмежується лише реактивними невротичними станами. Через серйозність захворювання часто мають місце більш складні порушення – приміром, розлади свідомості на фоні органічних, метастатичних, інтоксикаційних змін у головному мозку.

Так само важливо згадати про таке явище, як відстрочені емоційні переживання. Мобілізуючи всі свої сили для лікування на початку, пацієнт тримається досить стійко. Та через деякий час всі стримувані переживання дають про себе знати у формі надзвичайно сильної тривоги, хвилювання, гніву та роздратування.

В сучасних міжнародних дослідженнях з медичної психології вивчення проблеми психічних розладів у пацієнтів зі злоякісними процесами виділяється в окремій напрямок «психоонкологія», що оперує власними методологічними підходами з урахуванням специфіки цієї категорії захворювань [204].

Таким чином, проблема психологічного стану онкологічних хворих є досить гострою, причиною чого виступає низка таких факторів: фатальність діагнозу попри успіхи сучасної онкології; операції та лікування, що калічать; відсутність гарантій від рецидивів; наявність вираженого больового синдрому (Гнездилов [61]). З цього випливає необхідність відповідного психологічного супроводу з метою поліпшення якості життя цієї категорії хворих і запобігання соматичним ускладненням на тлі психічних переживань.

Поряд з хронічними захворюваннями не менш серйозними є стани, зумовлені складними травмами – зокрема, хребетно-спинномозковими. Причиною цього є те, що цей вид травм не завжди піддається реабілітації і відновленню, в результаті ламається звична структура життя і людина приречена на існування з великою кількістю обмежень.

Російський психотерапевт І.Д. Булюбаш у своїй книжці «Основні медичні, психологічні і соціальні проблеми пацієнтів зі спінальною травмою», яка стала підсумком її роботи в реабілітаційному центрі, називає такі медичні проблеми постраждалих: порушення рухових функцій, травма спинного мозку на рівні шийних хребців, ушкодження грудного відділу спинного мозку, пошкодження поперекового відділу спинного мозку, інфекційно-запальні ускладнення, нейротрофічні та судинні порушення, порушення функції тазових органів, ортопедичні наслідки спінальної травми [37].

Разом з тим автор вказує на найбільш поширені у цієї категорії хворих три психічниі розлади: реакція горя, великий депресивний епізод, реакції на стрес і порушення адаптації (МКБ-10) [37].

Автор підкреслює, що всі психологічні проблеми в цьому випадку зумовлені настанням у зв’язку з травмою функціонального обмеження людини.

За даними Британської асоціації спінальних травм (Spinal Injuries Association) існує кілька типових реакцій на психічному рівні при травмах хребта.



Заперечення і невіра. Може тривати від кількох годин до кількох днів. Людині важко усвідомити, що це все відбувається саме з нею.

Сум, що переходить у депресивний стан і супроводжується загальною втратою інтересу до життя, почуттям власної нікчемності, безпорадності і/або безнадійності.

Почуття безпорадності. Причиною виникнення цього почуття є та обставина, що людина з цим видом травм на перших порах не спроможна себе обслуговувати самостійно, а в перспективі, напевне, стане людиною з обмеженими можливостями.

Тривога, що переходить у паніку. Має місце тоді, коли людина повністю усвідомлює свій поточний статус і не бачить (або бачить обмежені) перспективи для видужання [369].

Складність ситуації зумовлюється особливостями травм хребта, що полягають в їх непередбачуваності та незапланованості: це може бути транспортна аварія або невдале падіння з висоти і т.п. Оскільки людина не підготовлена психологічно (як у випадку з хронічними захворюваннями, що мають млявий перебіг), реакція збільшується ще сильніше. Психічний стан хворого дуже погіршується, якщо такі травми тягнуть за собою порушення в роботі кишечника, сечового міхура, сексуальну дисфункцію і т.п. [377].

Подібні реактивні невротичні стани виникають також у разі ампутації частин тіла. Власне проблема полягає в усвідомленні пацієнтом порушення цілісності організму. Відбиток також накладають згадувана вище обмеженість функціонування (що немаловажно) і соціальні настановлення, а також та обставина, що людині треба буде пристосуватися до нового способу життя. Пацієнта гризе почуття власної меншовартості (до речі, цілком обґрунтоване!).

Специфіка невротичних переживань у цьому випадку залежить від суб’єктивної значущості для пацієнта тієї чи іншої частини тіла.

Скажімо, ампутація кінцівок тягне за собою стан, подібний до стану при травмах хребта, через обмежену функціональність. Психічний стан хворого погіршується і за рахунок того враження, яке він справляє на оточення. Його психологічний стан значною мірою визначається думкою так званого «колективного іншого» [100]. Звідси виникає переживання своєї фізичної меншовартості, що призводить до обмеження діяльності і спілкування, загальної дезадаптації.

Окрему групу проблем являють собою реактивні стани після відрізання (ектомії) того чи того органа (наприклад, через наявність злоякісної пухлини).

Слід зазначити, що радикальне хірургічне втручання вже саме по собі є вельми стресогенною подією – навіть якщо йдеться про повне усунення причини патологічного процесу (гастроектомія при раку шлунка, вирізування груді при раку молочної залози, холецистектомія при холециститі і т.п.). Людина може позбавитися того чи іншого органа, жертвуючи ним на користь усунення загрози для життя. Сюди також належать реконструктивно-відновлювальні операції.

В медичній літературі особлива увага приділяється випадкам мастектомії і гістеректомії у жінок (наприклад, у разі наявності злоякісних пухлин). При цьому психологічна травма має ніби подвійний характер: по-перше, – це психологічна реакція на сам факт наявності патологічного процесу в організмі, який далеко не завжди виліковується і часто-густо призводить до летального кінця; по-друге, це реакція на операцію, яка має відбутися і назавжди змінити уявлення пацієнтки про власне тіло та привабливість. Справді, в період реабілітації після вказаного виду операцій жінку може спостигнути надзвичайно тяжкий депресивний стан у зв’язку не тільки з утратою органа , а й важливої функції, яку він виконував.

Ще в 1978 році в Британському медичному журналі вийшла стаття під назвою «Psychiatric problems in the first year after mastectomy» [343], в якій серед основних психологічних проблем таких жінок називалися загострене занепокоєння, депресії та сексуальні проблеми.

Окремої уваги потребує психологічний стан людей, котрі живуть з імплантованими замінниками органів: кардіовертерами – дефібриляторами, апаратами штучного кровообігу, штучними серцевими клапанами, штучною ниркою і т.п., які показані у разі неможливості функціонування «рідного» органа і несуть у собі функцію життєзабезпечення організму. На думку дослідників, найбільш поширеною реакцією є підвищення рівня тривожності через усвідомлення можливих збоїв у роботі імплантованого пристрою [337]. Справа в тому, що штучний орган сприймається як щось таке, яке працює саме по собі, чим неможливо управляти, але саме він забезпечує життєдіяльність організму. Таким чином, підвищена тривожність може бути пов’язана з усвідомленням залежності. Однак, як показує практика, багато людей, зрештою, пристосовуються до того, що апарат стає частиною їх тіла.

Не менш важливим є психологічний стан пацієнта з трансплантованим органом. Особливо якщо йдеться про пересадку живого матеріалу не у межах одного організму, а коли пацієнт виступає реципієнтом від донора.

Спільно з тим, трансплантологія має справу з етичними, правовими і суто медичними аспектами (гістосумісність, імунологічна толерантність і т.п.), серйозну проблему створює і психологічний бік питання.

В наш час, коли трансплантологічні операції стали досить поширеними, а їх успішність та виживання після них поступово збільшуються, гострої актуальності набуває, на думку дослідників, питання психологічного супроводу пацієнтів до, а також після таких операцій [329].

Ускладнення у психологічному стані потенційного реципієнта можуть спостерігатися як до, так і після операції. Справа в тому, що реактивні прояви трапляються ще задовго доо самої операції. Мають місце усвідомлення деструктивних процесів у власному організмі, з одного боку, і повна залежність від процедур, що підтримують життєспроможність (наприклад, гемодіаліз при нирковій недостатності) – з другого. Ситуація характеризується залежністю та невизначеністю і водночас надією на позбавлення від проблеми шляхом трансплантації здорового органа [317].

Психічний стан пацієнта залежить також від виду трансплантації. Мається на увазі те, чи можлива заміна органа, що не функціонує, штучним. Приміром, вчені твердять, що для пацієнтів з печінковою трансплантацією немає альтернативи у формі «штучної печінки». В іншому випадку час операції з трансплантації нирки можна відтягти завдяки використанню апарата гемодіалізу. Це пояснюється тим, що період між термінальною печінковою недостатністю, яка призводить до найтяжчого ступеня токсикозу, й операцією гранично короткий.

Відтак, найпоширенішим реактивним станом є депресія, що зумовлено тривалим періодом очікування і невизначеності. Так, згідно з даними американських дослідників (Lopez Navas, Rios, et al. [342]), психологічний стан пацієнтів, що перебувають у черзі за донорським органом, можна охарактеризувати як глибоко депресивний.

Іншою психологічною реакціє є стан тривоги, який спостерігається як у до, так в післяопераційний період. Пов’язаний він з хвилюванням з приводу можливих ускладнень у формі відторгнення, занесення інфекції і т.п. аж до танатофобії.

Дослідники Цюріхського університету, посилаючись на більш ранні дослідження, описують стадії «приживання» донорського органа [328]. На першому етапі донорський орган сприймається як стороннє тіло; другий етап характеризується невизначеністю у сприйманні, і лише на третьому етапі трансплантований орган ідентифікується з власним тілом пацієнта.

В зв’язку з цим вчені неодноразово ставили питання про само ідентифікацію прооперованої людини. Особливо це стосується операцій з пересадки серця, легенів, статевих залоз. Справа в тому, що в масовій культурі й у християнському світогляді серце прийнято сприймати не тільки як насос, що перекачує кров, а й як осереддя людського єства, його здібностей, інтелекту, волі, це точка, з якої виходить і в яку повертається все духовне життя [274]. Безумовно, ця точка зору далека від наукової, але ідеї,які передаються від покоління до покоління споконвіку, не можуть не накладати свій відбиток. Звідси і багато складнощів, які супроводжують пересадку цього органа і психологічний феномен відчуття чогось стороннього.

Не менш важливою є так само проблема вибору/ пошуку донора [332]. Нерідко у реципієнта спостерігається загострене почуття провини у зв’язку з тим, що своїм життям він зобов’язаний донору: живому чи мертвому. В першому випадку пацієнта можуть відвідувати тривожні думки на кшталт: «заради того, щоб я жив, хтось має страждати», у другому – людина може відчувати вигадану провину за смерть іншого.

Підсумовуючи викладене, можна констатувати, що основними реактивними станами пацієнтів, котрі перенесли операції трансплантації, є депресії, пов’язані з непевністю подальшого прогнозу, усвідомленням залежності та неможливості контролю над ситуацією, занепокоєнням стосовно можливості відторгнення трансплантат, залежністю від приймання імунодепресантів, переживанням почуття провини.

Слід також враховувати, що у разі трансплантологічних операцій часто-густо мають місце не тільки реактивні невротичні стани, а й більш складні психіатричні розлади і різні граничні стани [329]. В цілому ж це питання потребує більш детального аналізу через те, що проблема має багатосторонній характер.

Таким чином, з викладеного випливає, що реактивні невротичні стани при різних видах соматичних порушень мають низку подібностей. Це пригніченість, підвищений рівень тривожності, фобічні переживання і т.п. Пов’язане це насамперед з усвідомленням власної фізичної меншовартості, обмеженість функціонування, а також боязню ускладнень і летального кінця. Спільним є те, що через обмежену функціональність організму має місце тенденція до зменшення соціальної активності, що у свою чергу веде до посилення почуття ізоляції.

На цих станах позначаються і соціальна ситуація, і власне особистісні особливості хворого. Як зазначалося вище, реакція на хворобу має ряд механізмів, які у своїй сукупності і формують той чи інший реактивний стан.

Психологічний стан стражденного залежить від багатьох факторів: по-перше, від того, наскільки раптово проявилося захворювання; по-друге, який ступінь загрози вона в собі несе (від погіршення якості життя до летального кінця); по-третє, від перспектив повного чи часткового виліковування.

Важливо зауважити, що комор бідні психічні стани не є порушенням, а являють собою природну реакцію психіки на тілесне неблагополуччя. Однак тривалі та інтенсивні емоційні розлади здатні справляти негативний вплив на перебіг хвороби, викликати не адаптивні захисні механізми і до того можуть провокувати супутні ускладнення основної хвороби.

Здійснений нами огляд, безумовно не вичерпує всіх аспектів цієї проблематики, оскільки не охоплює всього спектра соматичних розладів. Разом з тим він забезпечує більш-менш ясний емпіричний фон для вирішення теоретичних і прикладних проблем особистісно орієнтованої психотерапії пацієнтів соматичного стаціонару.



Поділіться з Вашими друзьями:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   25


База даних захищена авторським правом ©divovo.in.ua 2017
звернутися до адміністрації

войти | регистрация
    Головна сторінка


загрузить материал