Комбінована травма. Вступ



Скачати 168.37 Kb.
Pdf просмотр
Дата конвертації12.04.2017
Розмір168.37 Kb.

КОМБІНОВАНА ТРАВМА.

Вступ. В умовах сучасних війн бойова патологія буде відрізнятися різноманіттям форм.
Необхідно до загальновідомого визначення основоположника воєнно-польової хірургії М.І. Пирогова - війни як епідемії травм, додати, що війна при застосуванні зброї масового ураження - це не тільки "епідемія" травм, але і "епідемія" термічних, хімічних, бактеріологічних, променевих і комбінованих уражень.
На війні найчастіше комбіновані радіаційні ураження (КРУ), виникають при ядерних вибухах, коли декілька факторів ураження діють одночасно, чи послідовно впливом радіаційного та інших вражаючих факторів ядерної і звичайної зброї.
Перші відомості про КРУ містяться у звітах об'єднаної комісії американсько-японських фахівців, що вивчала наслідки ядерного нападу на японські міста Хіросіма і Нагасакі. У Хіросімі з числа потерпілих, що залишилися живими на 20-й день після вибуху ядерної бомби, приблизно
43,5 тисяч чоловік мали один вид ураження, і близько 28,5 тисяч чоловік - комбіновані, а в Нагасакі - відповідно 14,4 і 10,6 тисяч чоловік, тобто співвідношення ізольованих і комбінованих уражень складало в обох містах
3:2. Виникнення і частота КРУ серед санітарних втрат залежить від багатьох причин: потужності вибуху, його виду, місця, метеорологічних умов і ступені захисту військ. КРУ в структурі бойових втрат можуть скласти близько 30%, а при певних умовах до70-80% всіх санітарних втрат.
Загальна
характеристика
комбінованої
травми
(КТ).
Комбінованими називаються ураження, що виникають у результаті дії на організм двох або більш вражаючих чинників одного (наприклад, ядерного) або декількох видів іншої зброї. При цьому, вплив кожного з вражаючих чинників, виводить постраждалого зі строю і порушує його працездатність.
Важливою особливістю комбінованої травми є розвиток синдрому взаємного обтяження, при якому патологічний процес, обумовлений кожним з них, протікає тяжче, ніж звичайні монофакторні ураження. Тяжкість комбінованих уражень визначається впливом на організм всіх травмуючих чинників ураження.
Кількість можливих поєднань вражаючих чинників при використанні сучасних засобів ведення бойових дій достатньо велике. Найбільше практичне значення серед КТ мають: комбіновані радіаційні, хімічні і механотермічні ураження.
Комбіновані радіаційні ураження (КРУ). КРУ називаються такі ураження, при яких поєднується механічна або термічна травма з променевою хворобою, причому неодмінним компонентом повинне бути радіаційне ураження.
КРУ можуть розвиватися в момент ядерного вибуху або при діях особового складу на місцевості, зараженої радіоактивними речовинами (РР).
Головними видами КРУ є радіаційно-механічні, радіаційно-термічні і радіаційно-механотермічні.

Дія радіаційного чинника визначається видом випромінювання, ступенем рівномірності його впливу на організм і поглиненою дозою.
Поглинена доза вимірюється в греях. 1 Гр дорівнює 100 рад.
Найчастіше КРУ виникають при вибухах ядерних боєприпасів потужністю 20-50 кт. При вибухах меншої потужності звичайно бувають
“чисті” радіаційні ураження, а при вибухах потужністю більше 100 кт переважають механічні і термічні ураження.
Радіаційні ураження на сліді радіоактивної хмари можуть викликати аплікації РР на шкіру, раневу поверхню або попадання усередину через органи дихання або шлунково-кишковий тракт. Зовнішнє дистанційне опромінення радіоактивними речовинами РР призводить до розвитку гострої або підгострої променевої хвороби, аплікація на шкіру, у рану або надходження РР усередину викликає місцеві радіаційні ураження та
інкорпорацію радіонуклідів, що призводить до хронічної променевої хвороби.
Патологічний процес при КРУ виникає внаслідок не простої суми двох або декількох ушкоджень, а є складною реакцією організму з рядом особливостей, названою синдромом взаємного обтяження.
Синдром взаємного обтяження, що залежить від тяжкості поранення або опіку, а також від дози проникаючої радіації, обумовлює більш тяжкий перебіг кожного компонента КРУ, ніж перебіг таких же ізольованих уражень.
Синдром взаємного обтяження при КРУ виявляється тоді, коли окремі його компоненти досягають визначеного (не нижче середнього) ступеня тяжкості.
При радіаційно-термічних ураженнях цей синдром більш виражений, ніж при радіаційно-механічних. При загальному рівномірному опроміненні в дозах 1-
2 Гр перебіг ран і опіків істотно не відрізняється від звичайного. При великих дозах наростають частота і тяжкість опікового та травматичного шоку, збільшується летальність, уповільнені очищення і репарація ран, консолідація переломів, збільшені кількість і тяжкість інфекційних ускладнень.
При комбінації тяжких травм і опіків з променевими ураженнями помітно зростає і тяжкість останніх: період розпалу променевої хвороби наступає на 5-10 діб раніше, більш виражені панцитопенічний синдром, коагулопатія і геморагічні прояви, схильність до генералізації інфекційних процесів. Вважається, що тяжка травма або опік збільшують тяжкість радіаційного ураження на 1 ступінь. Доза опромінення, при якій ще можливий успішний результат у випадку подвійних комбінацій (гостра променева хвороба з опіком або травмою), знижується до 4,5 Гр, а при потрійній комбінації (гостра променева хвороба з травмою і опіком) - до 3
Гр.
Тяжкість КРУ і їх медико-тактична характеристика подані в табл. 4.
Таблиця 4
Класифікація КРУ за ступенем тяжкості, потребою постраждалих у медичній допомозі і прогнозом.


Ступінь тяжкості КРУ
Медико-тактична характеристика КРУ
І – легка. Доза опромінення не більше 2 Гр, травми легких ступенів, опіки II, III
А ступеня до 10% поверхні тіла
Загальний стан задовільний; прогноз для життя
і здоров'я сприятливий; спеціалізованої допомоги, як правило, не потрібно; тимчасова втрата (до 2 міс) боє- і працездатності; у стрій
(до праці) повертаються всі постраждалі
II – середня. Доза опромінення
2-3
Гр, травми середньої тяжкості, поверхневі опіки до
10% або IIIБ-IV ступеня до 5% поверхні тіла
Загальний стан задовільний або середньої важкості; більшості ураженим потрібно кваліфіковану і спеціалізовану допомогу; термін лікування до 4 міс; у стрій (до праці) повертається біля 50% постраждалих
III– тяжка. Доза опромінення
3-4 Гр, травми середнього і тяжкого ступеня, опіки всіх ступенів більше
10% поверхні тіла
Загальний стан тяжкий; прогноз для життя
і здоров'я сумнівний; одужання можливо тільки при наданні усіх видів необхідної медичної допомоги; термін лікування при успішному результаті 6 міс і більше; повернення в стрій (до праці) в одиноких випадках
IV-вкрай тяжка.
Доза опромінення понад 4,5 Гр, травми середнього і тяжкого ступеня, опіки всіх ступенів більше 10% поверхні тіла
Загальний стан тяжкий і вкрай тяжкий; прогноз несприятливий при всіх сучасних методах лікування; показана симптоматична терапія
Періоди клінічного перебігу і загальні принципи надання медичної допомоги при КРУ.
За вираженістю симптомів головних компонентів розрізняють 4 періоди КРУ (табл., 5).
Таблиця 5
Періодизація клінічних проявів КРУ
Період
Головний компонент
Тривалість
1-й
Первинні реакції на променеві і непроменеві травми
Від декількох годин до 2-3 діб
2-й
Переважання непроменевого компонента
Від 2 діб до 3-4 тиж.
3-й
Переважання променевого компонента
Від 2 до 6-8 тиж.
4-й
Залишкові явища гострої променевої хвороби
і непроменевих травм
У залежності від тяжкості компонентів і ускладнень

1-й (гострий) період КРУ характеризується більш яскравими симптомами травматичної і опікової хвороби (шок, крововтрата, розлади дихання й ін.). Ознаки первинної променевої реакції (нудота, блювання, адинамія, гіперемія шкіри й ін.) при тяжкій механічній і опіковій травмі відходять на другий план. Вони домінують при поєднанні значної дози опромінення з легкими непроменевими пошкодженнями. Для оцінки радіаційного компонента важливе значення має дозиметрія. У цей період основні зусилля повинні бути спрямовані на надання невідкладної медичної допомоги з приводу поранень і травм (усунення асфіксії, припинення кровотечі, нормалізація функцій серця, легень та інших життєво важливих органів). Повинні виконуватися оперативні втручання за життєвими показами та інтенсивна терапія. При радіаційно-термічних ураженнях медична допомога полягає в знеболюванні, накладанні пов'язок і проведенні
інтенсивної терапії. Необхідно провести профілактику і зняття первинної променевої реакції (етаперазин або диметкарб, атропіну сульфат, диметпрамід, диксафен) у поєднанні з дезінтоксикаційною терапією із застосуванням серцевих глікозидів, димедролу, феназепаму.
В 2-му періоді клініка КРУ визначається переважно характером, тяжкістю і локалізацією непроменевих уражень. Травматична й опікова хвороби в цій стадії КРУ призводять до вираженої інтоксикації з високою частотою інфекційних ускладнень, наростанням анемії і виснаженням.
Радіаційний компонент, в основному, виявляється гематологічними зсувами
- лейкопенією, лімфоцитопенією, зниженням рівня ретикулоцитів, якісними змінами клітин крові.
Цей період необхідно максимально використовувати для надання кваліфікованої і спеціалізованої медичної допомоги в повному обсязі.
Виконують ранню хірургічну обробку ран у поєднанні із застосуванням антибіотиків і використанням відстрочених первинних і ранніх вторинних швів. Необхідно прагнути, щоб загоєння ран відбулося до розпалу променевої хвороби.
При переломах кісток забезпечують, при можливості, ранню репозицію
і фіксацію відламків, тому що процес консолідації переломів у цей час може протікати сприятливо. При радіаційно-термічних ураженнях активне хірургічне лікування опіків може проводитися при обмежених опіках (не більш 3-5% поверхні тіла) і легкій ступені гострої променевої хвороби. Варто зазначити, що одномоментна шкірна аутопластика закінчується приживленням трансплантантів у тих випадках, коли вони переносяться на життєздатні тканини.
У 3-м періоді переважають симптоми променевої хвороби.
Погіршується загальний стан, наростають явища ендотоксикозу.
Розвиваються некротичні ангіни, гінгівіти, ентероколіти, пневмонії.
Виникають численні крововиливи і кровотечі. Активізується раньова
інфекція. Збільшуються зони некротичних змін в ділянці ран і опіків, регенерація різко пригнічена, наростає і досягає максимальної вираженості
панцитопенія. 3-й період нерідко є критичним для уражених тому, що в цей час виникає багато важких, небезпечних для життя ускладнень.
У 3-му періоді проводять комплексне лікування променевої хвороби з метою зняття гематологічного, геморагічного, гастроінтестінального, астеноневротичного, токсемічного синдромів, профілактику і лікування
інфекційних ускладнень, серцево-легеневої недостатності.
Хірургічні втручання в цей час виконують тільки за життєвими показами із застосуванням препаратів для підвищення зсідання крові
(епсилон-амінокапронова кислота, амбен, фібриноген, інгібітори протеолізу, лейкотромбозависі тощо). Для фіксації кісткових уламків при переломах рекомендується застосовувати компресійно-дистракційні апарати і гіпсові пов'язки. Використання усіх видів швів і шкірної аутопластики в цей період марно і небезпечно.
4-й період - період відновлення. Відзначаються залишкові явища променевих і непроменевих травм: астенічний синдром, остеомієліти, трофічні виразки, контрактури, рубцеві деформації. Функція кровотворного апарату, а також імунобіологічний статус організму відновлюється дуже повільно. Це обмежує хірургічну активність у комплексній реабілітації хворих.
У 4-му періоді здійснюють терапію залишкових явищ променевого ураження і хірургічне лікування наслідків травм і опіків (шкірна пластика, усунення контрактур тощо). Проводиться комплекс реабілітаційних заходів
(посилене харчування в поєднанні з анаболічними засобами, загальнотонізуючі препарати, стимулятори гемопоезу, лікувальна фізкультура, фізіотерапія).
Надання медичної допомоги постраждалим з КРУ на ЕМЕ.
Заходи першої медичної допомоги включають:
- усунення асфіксії (звільнення ротової порожнини і верхніх дихальних шляхів від блювотних мас, сторонніх тіл тощо);
- тимчасове припинення зовнішньої кровотечі (джгут, закрутка, стискальна пов'язка);
- накладання пов'язки на рану або опікову поверхню, оклюзійної пов'язки при відкритому пневмотораксі за допомогою пакету перевязувального індивідуального;
- іммобілізацію підручними засобами або стандартними шинами при переломах і тяжких пораненнях;
- введення розчину промедолу (шприц-тюбиком);
- прийом всередину протиблювотного засобу (диметкарб) при вираженій первинній реакції;
- прийом антибіотика з аптечки індивідуальної;
- вивезення або винесення постраждалих з осередків ураження.
Заходи долікарської допомоги включають:
- усунення асфіксії (звільнення порожнини рота і верхніх дихальних шляхів від блювотних мас, штучна вентиляція легень з рота в рот або з рота в ніс, використання повітроводу ТД-1);

- припинення зовнішньої кровотечі (джгут, стискальна пов'язка, закрутка), контроль за раніше накладеними джгутами і пов'язками;
- накладання і виправлення раніше накладених пов'язок;
- іммобілізацію при переломах і великих пораненнях за допомогою стандартних шин з комплекту Б-2;
- введення анальгетиків і антибактеріальних препаратів (офлоксацин, ципрофлоксаци, лефлоцин, флуконазол);
-прийом всередину протиблювотних засобів (диметкарб, диметпрамід, атропіну сульфат);
-
інфузійну терапію (розчини: Рингеру, сорбілакту, реосорбілакту).
- евакуацію уражених.
Заходи першої лікарської допомоги включають:
- усунення асфіксії усіх видів;
-тимчасове припинення зовнішньої кровотечі, контроль за раніше накладеними джгутами;
- накладання оклюзійной пов'язки при відкритому пневмотораксі;
- новокаїнові блокади за показами;
- переливання плазмозамінних розчинів при травматичному й опіковому шоці;
- катетеризацію або пункцію сечового міхура;
- транспортну іммобілізацію травмованих кінцівок;
- введення антибіотиків, анальгетиків, правцевого анатоксину;
- зняття первинної променевої реакції (усередину диметкарб, дом'язево диметпрамід, диксафен, 0,1 % розчин атропіну сульфату, димедрол, феназепам);
- евакуацію уражених на етап кваліфікованої медичної допомоги.
Кваліфікована хірургічна допомога постраждалим з КРУ включає 3 групи заходів.
До 1-ої групи відносяться хірургічні заходи за життєвими показами:
- усунення усіх видів асфіксії;
- припинення кровотечі будь-якої локалізації;
- комплексна терапія травматичного і опікового шоку;
- лапаротомія при травмі органів живота і таза;
- торакотомія при пораненнях органів середостіння, тривалій внутрішньоплевральній кровотечі, відкритому пневмотораксі, напруженому пневматораксі при неможливості його усунення плевральними дренажами;
- трепанація черепа при наростанні стиснення головного мозку;
- операції з приводу анаеробної інфекції.
2-а група включає термінові хірургічні втручання першої черги:
- операції з приводу поранень магістральних судин, які не кровоточать, особливо ті, що супроводжуються ішемією кінцівок;
- ампутації при ішемічній гангрені кінцівок внаслідок поранень магістральних судин;
- епіцистостомію при пошкодженні уретри і позаочеревинної ділянки сечового міхура;

- накладання протиприродного заднього проходу при пораненнях позаочеревинної ділянки прямої кишки;
- ПХО ран, заражених радіоактивними і отруйними речовинами;
- туалет опікових ран, забруднених РР і ОР.
3-я група включає термінові хірургічні втручання другої черги, що можуть бути відкладені, при яких небезпеки розвитку тяжких ускладнень немає. До заходів цієї групи входить: первинна хірургічна обробка невеликих ран, репозиція закритих переломів.
Заходи спеціалізованої медичної допомоги здійснюються в спеціально призначених багатопрофільних хірургічних госпіталях, кожний з яких має оптимальні умови для діагностики і комплексного сучасного лікування уражених з КРУ. В лікуванні постраждалих з КРУ беруть участь фахівці різного профілю: хірурги, терапевти, радіологи, комбустіологи, трансфузіологи, психоневрологи, анестезіологи-реаніматологи. Необхідно врахувати, що при виникненні осередків масових санітарних втрат кожний військовий госпіталь ТерГБ повинен бути готовий до тяжкої багатопрофільної роботи при надходженні постраждалих з КРУ.
Одночасно з хірургічним лікуванням варто проводити і комплексну терапію, спрямовану на нормалізацію функцій життєво-важливих органів і систем:
- відновлення і заміщення функції кровотворення;
-переливання ерітромаси, кісткового мозку, лейкотромбозавису або тромбомаси;
- зменшення проявів геморагічного синдрому - переливання епсилон- аминокапронової кислоти, фібриногену, тромбоцитної суспензії;
- детоксикація організму - переливання плазмозамінників, стимуляція діурезу;
- підвищення імунобіологічних чинників захисту - переливання білкових розчинів (альбумін, глобулін), введення вітамінів, гормонів,
інгібіторов протеолізу, посилене харчування;
- профілактика інфекційних ускладнень та їх лікування (антибіотики і сульфаніламіди).
Хірургічне лікування постраждалих з КРУ, які мають рани,
забруднені РР. При забрудненні ран РР частина цих речовин унаслідок уповільненого всмоктування довго залишається в рані. Пов'язка, накладена на рану, забруднену РР, вбирає в себе до 50 % цих речовин, а пов'язка з гіпертонічним розчином - і більше. Такі ураження вважаються небезпечними для навколишніх і вже при наданні першої медичної допомоги виділяються в окремий потік. Тут їм проводиться часткова санітарна обробка і надається перша лікарська допомога з обов'язковою зміною пов'язки.
При наданні кваліфікованої медичної допомоги у відділенні спеціальної обробки (ВСО) проводять повну санітарну обробку уражених з забрудненням РР вище допустимих норм. Всі рани, забруднені РР вище допустимого рівня, підлягають хірургічній обробці. Висічення тканин повинно проводитися в ранні терміни, по можливості, до повного очищення
рани від РР. Необхідна також ретельна радіометрія тіла постраждалих, їх виділень, перев'язувального матеріалу, інструментарію, рукавичок з рук хірурга.
Операційний стіл, на якому проводять обробку ран, забруднених РР, повинен бути покритий цератою. Оперуючи хірурги повинні бути захищені від забруднення РР довгими фартухами, двома халатами (одягнутими назустріч один одному), гумовими чоботами, рукавичками, окулярами і восьмишаровими масками.
Мета ПХО, забруднених РР, крім профілактики раневої інфекції - максимальне видалення РР з рани і зменшення небезпеки внутрішнього опромінення. Якщо хірургічна обробка не призвела до очищення рани від РР, що визначається повторним дозиметричним контролем, варто провести додаткове висічення тканин. Післяопераційні рани ведуть відкритим способом за допомогою адсорбітивних пов'язок, з наступним накладанням відстрочених первинних або вторинних швів.
Весь забруднений РР перев'язувальний матеріал і висічені тканини збирають і закопують у землю на глибину не менше метра. Для дезактивації
інструментарію його промивають гарячою водою в двох тазах, протирають серветками, змоченими 0,5% розчином оцтової або соляної кислоти, потім ще раз промивають водою і витирають насухо.
Комбіновані хімічні ураження (КХУ). КХУ виникають при одночасній або послідовній дії хімічного (отруйні речовини - ОР) та інших уражаючих чинників (травма, опік). Під впливом декількох чинників розвивається синдром взаємного обтяження.
Застосування ОР можливе за допомогою авіаційних бомб, артилерійських снарядів, мін, хімічних фугасів, ракет і спеціальних виливних пристроїв. Встановити факт зараження ОР шкіри та одягу постраждалих і їх ран не завжди легко. Варто враховувати факт застосування супротивником хімічної зброї, однотипні скарги у поранених, доставлених з однієї ділянки бою. При огляді поранених можна виявити на пов'язці і обмундируванні сліди ОР, незвичний запах, набряк тканин навколо ран та інші ознаки.
Допоміжними методами діагностики можуть бути: хімічна індикація
ОР у рані, гістологічні дослідження ураженої тканини і рентгенографія ділянки поранення. При обстеженні пораненого з КХУ варто звертати увагу на такі симптоми:
- больові відчуття. При попаданні в рану люїзиту або сполук фосфору виникає сильний пекучий біль;
- запах. При попаданні в рану іприту можна відчути запах гірчиці.
Люїзит має запах герані, дифосген - прілого сіна, синильна кислота надає рані запаху гіркого мигдалю;
- зміна кольору тканин. Іприт у рані виявляється плямами коричнево- бурого кольору, люїзит - сіро-попелястого кольору, фосфор викликає глибокі опіки; при ураженні синильною кислотою - тканини в рані червоного кольору;

- кровоточивість. Рани, уражені люїзитом, окисом вуглецю і синильною кислотою більше кровоточать;
- набряк тканин. Швидка поява набряку властива ранам, зараженим 0Р шкірно-наривної дії;
- зміна шкіри навколо рани. При попаданні на шкіру люїзиту виникає бульозний дерматит, при попаданні іприту утворюються пухирі, заповнені жовтою рідиною, що з'являються на шкірі тільки до кінця 1-ї доби;
- некроз тканин. Тканини в рані, що зазнали впливу ОР шкірно- наривної дії, швидко некротизуються і масштаби змертвіння залежать від характеру отрути, його кількості і часу дії;
- резорбтивна дія. Ураження високими концентраціями люїзиту та
іприту супроводжуються набряком легень і розладами функції ЦНС.
Існує декілька методів розпізнавання ОР, що потрапили в рану.
Способи хімічної індикації загальнодоступні і при наявності приладу ПХР-
МВ можуть застосовуватися в польових умовах. Мікроскопічне дослідження тканин, рентгенографія ділянки рани потребують спеціального устаткування
і знань.
Матеріал для дослідження з рани або з інших місць варто брати до застосування засобів дегазації. Матеріал вміщують у пробірку і заливають спиртом, у якому і визначається ОР. Про наявність і характер ОР судять за появою визначеного забарвлення екстракту в присутності спеціальних
індикаторів.
Певне практичне значення при визначенні ОР шкірно-наривної дії, особливо люїзиту, має рентгенологічне дослідження. Деякі з ОР шкірно- наривної дії затримують рентгенівські промені і є контрастними середовищами, тому цей спосіб застосовується для діагностики наявності ОР, кількісних змін отрути в різні терміни після поранення, а також у якості контролю за повноцінністю хірургічної обробки зараженої рани.
Лікування ран, заражених ОР. Головним видом лікування ран, заражених ОР шкірно-наривної дії, залишається первинна хірургічна обробка, у завдання якої входить не тільки профілактика ранової інфекції, але і видалення отрути з організму. Усі вогнепальні рани, заражені ОР, включаючи множинні осколкові, потребують хірургічної обробки з видаленням (по можливості) усіх сторонніх тіл.
Перед початком ПХО варто зробити дегазацію шкіри навколо рани: при ураженні іпритом - 10% спиртовим розчином хлораміну, при ураженні люїзитом - 5% розчином йоду. У тому й іншому випадку ранова поверхня обробляється 5% розчином перекису водню. Дегазацію шкіри і ранової поверхні можна здійснити рідиною ІПП-10.
Всі маніпуляції в заражених ранах проводять у рукавичках із застосуванням необхідної кількості інструментів і перев'язувального матеріалу, яких повинно бути достатньо через їх часту зміну в ході операції.
У процесі роботи через кожні 15-20 хв. рукавички потрібно обмивати дегазуючою рідиною, потім ізотонічним розчином хлориду натрію.
Інструменти знезаражують, протираючи їх серветкою, змоченою бензином, а
потім кип'ятять протягом 20-30 хв. у 2% розчині бікарбонату натрію.
Заражені хірургічні рукавички миють теплою водою з милом, потім занурюють на 20-30 хв. у 5% спиртовий розчин хлораміну і кип'ятять у воді
(без додавання бікарбонату натрію) 20-30 хв. Заражений перев'язувальний матеріал під час операції скидають у баки з дегазатором, а потім знищують.
Хірург перед операцією надягає: шапочку, окуляри, восьмишарову маску, клейончастий фартух, гумові чоботи, 2 стерильних халати (назустріч один одному), хірургічні рукавички.
При ПХО ран, заражених ОР, необхідно висікти розтрощені, некротизовані, заражені отрутою тканини. Особливо ретельно висікається підшкірна жирова клітковина, тому що вона добре вбирає і довго утримує
ОР. Висічення уражених м'язів також повинно бути радикальним, тому що ділянки м'язових волокон, що скоротилися, можуть втягувати ОР у глибину рани. Кровоносні судини, що зазнали прямого впливу ОР шкірно-наривної дії, перев'язуються, для попередження можливої масивної повторної кровотечі. При ураженні нервового стовбура ОР, його варто обробити дегазуючою рідиною і прикрити здоровими тканинами. Кісткова рана також потребує ретельної обробки, тому що кісткова речовина швидко вбирає і добре утримує 0Р шкірно-наривної дії. У кістках, уражених ОР, швидко розвивається некроз з наступним утворенням секвестрів і остеомієліту з важким і тривалим перебігом.
Всі елементи ураження при сліпих пораненнях повинні бути видалені, оскільки вони є носіями ОР. Для уточнення їх локалізації проводиться рентгенографія, а полегшує пошук металевих сторонніх тіл спеціальний прилад - металошукач.
Заключним елементом ПХО є дренування рани трубчатими дренажами й інфільтрація тканин, що оточують рановий канал, розчином антибіотиків.
Первинний шов на рану накладати заборонено. Для прискорення загоєння ран доцільно застосовувати відстрочений первинний або повторні шви.
ПХО ран різноманітних локалізацій, заражених ОР, має свої особливості:
- хірургічна обробка зараженої рани черепа і головного мозку повинна супроводжуватися постійним промиванням рани 5 % розчином перекису водню. Видаляють усі тканини, уражені ОР, а також кісткові відламки.
Тверду мозкову оболонку обробляють дегазуючою рідиною, розтинають і видаляють гематому. Обережно, за допомогою балончика відсмоктують мозковий детрит з наступним обережним вимиванням його залишків за допомогою груші, наповненої теплим ізотонічним розчином хлориду натрію.
Пошуки сторонніх тіл у глибині мозку, навіть заражених ОР, заборонені.
Наприкінці обробки рану промивають 5% розчином перекису водню, дренують і накладають асептичну пов'язку;
- хірургічна обробка заражених ран грудної стінки, а при показаннях і торакотомія, передбачають висічення нежиттєздатних і заражених тканин.
Травмовані ділянки ребер повинні резектуватись за межами їх зараження 0Р.
Хірургічна обробка рани легень передбачає щадне висічення тканини легені

(вона стійка до 0Р), видалення кісткових відламків зруйнованих ребер і бажано елементів ураження при сліпих пораненнях. Плевральну порожнину необхідно дренувати трубчатими дренажами для евакуації плеврального вмісту, промивання плевральної порожнини і введення антибіотиків;
- при проникаючих ранах живота, заражених ОР шкірно-наривної дії, у всіх випадках показана ПХО ран живота. Не рекомендується проведення лапаротомії через рану. Кишкові петлі, що прилягають до ділянки очеревини в зоні поранення, мають яскраво-багряний колір, іноді з ділянками некрозу, які можуть стати джерелом перитоніту. Такі ділянки рекомендується висікти
і накласти шви, при великій площі некрозу в тонкій кишці проводиться резекція цієї ділянки кишки з накладенням анастомозу кінець у кінець. Якщо в товстій кишці виявлена ділянка некрозу, її висікають і кишку виводять на черевну стінку у вигляді колостоми. Лапаротомію закінчують встановленням перфузійної трубки в малий таз для постійного зрошення черевної порожнини, проведення перитонеального діалізу і введення антибіотиків.
Обсяг допомоги на ЕМЕ при КХУ. Надання медичної допомоги пораненим з КХУ починається на полі бою. При цьому важливе значення мають само- і взаємодопомога.
Перша медична допомога включає (швидке одягання протигаза; тимчасове припинення кровотечі; введення антидотів; первинну дегазацію вмістом пакету протихімічного індівідуального; накладання пов'язки на рану; іммобілізацію травмованих кінцівок; введення анальгетиків із шприц- тюбика; швидке винесення або вивезення з осередку ураження).
Долікарська допомога включає (повторне введення антидотів; накладання або виправлення пов'язок; контроль накладеного джгута; введення анальгетиків; беззондове промивання шлунка і прийом адсорбенту при ураженні іпритом і люїзитом; промивання очей водою або 2% розчином бікарбонату натрію при ураженні іпритом і люїзитом; введення серцевих і дихальних засобів; прийом антибіотиків у таблетках)
Перша лікарська допомога включає (повторне введення антидотів фосфорорганічних OР - внутрішньомязево 1-2 мл будаксиму, 2-3 мл 15% розчину дипироксиму; часткова спеціальна обробка, при можливості, зі зміною білизни, обмундирування і пов'язок; хімічну дегазацію ран (опіків) у перев'язувальній; при зараженні ран фосфорорганічними ОР-обробку шкіри навколо ран сумішшю 8% розчину бікарбонату натрію і 5% розчину перекису водню, взятих порівну, а рани - 5% розчином бікарбонату натрію;
- при ураженні іпритом - обробку шкіри навколо ран (опіків) 10% розчином хлораміну, а ран - 5% розчином перекису водню;
- при ураженні люїзитом - обробку шкіри навколо ран (опіків) 5% розчином йоду, промивання ран 5% розчином перекису водню;
- з метою профілактики ранової інфекції - введення антибіотиків і правцевого анатоксину (0,5 мл);
- проведення невідкладних заходів першої лікарської допомоги з приводу поранень, травм і опіків;

-при судомах, психомоторному збудженні в уражених фосфорорганічними ОР - введення 1 мл 3 % розчину феназепаму або 5 мл 5
% розчину барбамілу;
- введення серцевих, судинних і знеболювальних засобів.
При ураженнях фосфорорганічними ОР морфін протипоказаний, доцільно використовувати анальгін з димедролом.
Кваліфікована хірургічна допомога включає (повну спеціальну обробку; введення антидотів; оперативні втручання за життєвими показами - стиснення головного мозку, яке наростає, тривала кровотеча будь-якої локалізації, асфіксія, відкритий і напружений пневмоторакс, пошкодження магістральних судин кінцівок, анаеробна інфекція; ПХО ран, заражених ОР;
інфузійну і дезінтоксикаційну терапію; евакуацію поранених з КХУ).
Спеціалізована хірургічна допомога при КХУ надається в госпіталях відповідного профілю.
Комбіновані термо-механічні ураження (КТМУ). КТМУ виникають внаслідок поєднання опіків, отриманих від впливу на організм світлового випромінювання ядерного вибуху, полум'я пожеж, запальних сумішей, з механічними травмами, викликаними ударною хвилею (мінно-вибухові поранення) або різноманітними елементами ураження (кулі, осколки, стріли). Тяжкість механічної травми, її локалізація, а також площа і глибина опіку в сукупності визначають особливості патогенезу і клінічного перебігу термомеханічних уражень.
При множинних і поєднаних механічних травмах, що комбінуються з опіками, клінічна симптоматика залежить від переважання пошкодження тих або інших органів, площі і глибини опіку. Розвивається складний опіково- травматичний шок. Кровотеча з пошкоджених тканин і органів, плазмо- і лімфовтрата травмованих і обпалених тканин обумовлюють гіповолемію, порушення гемодинаміки і транспорту кисню. Істотне значення має порушення функції пошкоджених органів, у тому числі й обпечених ділянок шкіри. Зменшення кровопостачання тканин і органів внаслідок гіпотензії сприяє наростанню гіпоксії, виникненню ацидозу, появі в крові токсичних речовин. Інтоксикація посилюється при всмоктуванні продуктів розпаду з травмованих, обпечених та ішемізованних тканин, викликаючи порушення функції нирок і печінки. Синдром взаємного обтяження при таких ураженнях виражається наростанням тяжкості загальної реакції на комбіновану травму, особливо в ранньому її періоді. Шок розвивається швидше і виражений у більшому ступені, ніж при таких же ізольованих опіках або механічних травмах.
При КТМУ механічна травма (порожнинні поранення, множинні пошкодження опорно-рухового апарату) спочатку викликає переважання в клінічній картині ознак ТШ, а потім з'являється більш тривалий і тяжкий опіковий шок.
Опік і механічні пошкодження продовжують обтяжувати один одного і після виведення ураженого з шоку.

Загальні
принципи
і
методи
надання
медичної
допомоги постраждалим з КТМУ. Обсяг медичної допомоги і послідовність лікувальних заходів при КТМУ визначаються видом ураження
і головним у даний період компонентом. У ранні терміни невідкладна допомога повинна усувати наслідки механічної травми. Здійснюються хірургічні втручання за життєвими показами при пораненнях і травмі живота, грудної порожнини, черепа і головного мозку, кровотечі й анаеробній
інфекції. Опікова рана в ранні терміни звичайно не потребує хірургічного втручання, за винятком некротомії при глибоких (ІІІб - IV ступеня) циркулярних опіках кінцівок, грудної клітки і шиї. Лікування опіково- травматичного шоку при цьому повинно починатися до операції і продовжуватися під час операції та у післяопераційному періоді.
Лікування шоку при КТМУ різноманітних локалізацій має такі особливості:
- при опіках і травмі з масивною крововтратою необхідне переливання розчину Рінгеру, реосорбілакту, сорбілакту, консервованої еритроцитної маси;
- якщо опік поєднаний з травмою черепа і головного мозку, то показана
інфузійна терапія, що включає дегідратаційні засоби (лазикс, манітол, сульфат магнію);
- при опіку і проникаючому пораненні живота рідину вводять тільки парентерально;
- ураження дихальних шляхів при опіковому шоці не є протипоказанням до інфузійної терапії. При поєднанні інгаляційного ураження з травмою грудної клітки і різкому порушенні дихання роблять трахеостомію з наступною санацією трахеобронхіального дерева;
- при комбінаціях опіків з переломами кісток надійна фіксація кісткових відламків значно зменшує вплив механічної травми і спрощує лікування опікової рани.
В ході ліквідації наслідків механічного пошкодження на перший план висувається завдання хірургічного відновлення втраченого в результаті глибокого опіку шкірного покриву, чим і завершується, в основному, комплекс хірургічного лікування комбінованої травми.
Для активізації репаративних процесів, попередження і лікування травматичної і опікової хвороб проводять антибактеріальну і трансфузійну терапію, широко використовують кортикостероїдні і анаболічні гормони, засоби стимуляції імунітету.
Для прискореного відторгнення змертвілих у результаті опіку тканин застосовують некролітичні засоби (40% саліцилова мазь, протеолітичні ферменти) і щадну некректомію. Під час очищення обпечених ран від некротизованих тканин роблять оперативне відновлення шкірного покриву
(аутопластика гранулюючих ран сітчатим трансплантатом, “марками”).
Надання медичної допомоги постраждалим з КТМУ на ЕМЕ. В осередку масових втрат при наданні першої медичної і долікарської допомоги необхідно (загасити одяг;зупинити зовнішню кровотечу; накласти
пов'язку на опікову поверхню і рану; ввести анальгетик за допомогою шприц-тюбика; накласти транспортну шину на ушкоджену кінцівку; вгамувати спрагу (при відсутності протипоказів).
Перша лікарська допомога включає:
-невідкладні заходи першої лікарської допомоги
(припинення зовнішньої кровотечі, контроль правильності накладеного джгута, доступне для цього етапу, протишокове лікування (розчин Рінгеру, сорбілакт, реосорбілакт), накладання оклюзійної пов'язки при відкритому пневмотораксі і пункція плевральної порожнини голкою Дюфо при напруженому пневмотораксі).
Повний обсяг першої лікарської допомоги додатково включає (пиття сольово-лужного розчину; усунення недоліків накладених пов'язок і транспортної іммобілізації; введення антибактеріальних препаратів( офлоксацин,ципрофлоксацин, флуконазол, ципрофлоксацин), 0,5 мл правцевого анатоксину; проводнікова або сегментарна новокаїнові блокади;заповнення первинної медичної картки.
Кваліфікована медична допомога включає (хірургічні втручання за невідкладними показами (остаточне припинення кровотечі, ліквідація асфіксії, усунення стиснення головного мозку, лапаротомія при проникаючих пораненнях живота, широкі розрізи при анаеробній інфекції, ампутація кінцівок при їх відривах і руйнаціях; комплексну терапію травматичного і опікового шоку; некротомія при циркулярних опіках шиї і грудної клітки, що затруднюють дихання; некротомія при циркулярних опіках кінцівок при порушенні кровообігу в них.
Спеціалізоване хірургічне лікування при КТМУ проводиться в госпіталях відповідного профілю.
При наданні спеціалізованої медичної допомоги вирішується питання про евакуацію в тилові госпіталі Міністерства охорони здоров'я України уражених з КТМУ, безперспективних до повернення в стрій і з тривалими термінами лікування.


Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©divovo.in.ua 2017
звернутися до адміністрації

войти | регистрация
    Головна сторінка


загрузить материал