Дипломної освіти ім П. Л. Щупіка Державний заклад " Дніпропетровська медична академія"



Сторінка8/18
Дата конвертації25.12.2016
Розмір2.92 Mb.
ТипДиплом
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   18

Порядок розрахунку програми ПХ:


1.Розрахунок потреби в рідини.

2. Розрахунок потреби в калоріях

3. Визначення об'єму розчину глюкози за формулою:
V глюкози = V загальної рідини -V електролітів -V жирів -V амінокислот -V рідини на уведення ліків
4. Розрахунок кількості глюкози з перевіркою швидкості утилізації.

5. Розрахунок і підбір необхідної концентрації глюкози.

6. Розрахунок необхідної дози амінокислот.

7. Розрахунок об'єму жирової емульсії.

8. Розрахунок необхідної кількості електролітів.

9. Розрахунок рідини на введення ліків.


1. Потреба в рідині:

Визначається у кожної дитини індивідуально з урахуванням гестаційного та постнатального віку, виду захворювання, об'єму ентерального харчування, втрат з перспірацією, калом, сечею, шлунковим вмістом, змінами маси тіла за добу.

Початкова кількість рідини становить 60-80 мл/кг/добу, збільшуючись на 10 мл/кг/добу (за умови діурезу більше 2 мл/кг/годину) до 150-180 мл/кг.

Зниження потреби в рідині спостерігається у дітей з РДС, бронхолегеневою дисплазією, недостатністю кровообігу, відкритою артеріальною протокою.

Фізіологічні потреби у рідині протягом першого місяця життя дитини


Маса при народженні, г


Потреба у рідині


1-2 доба*


3-7 доби*


8-30 доби*


<750


100 - 200

150-200

120-180


750-1000


80-150


100-150


120-180


1001 - 1500


60 - 100


80 - 100


120-180


>1500


60-80


100-150


120-180


* Зазначено показники мінімальної і максимальної потреби.




  1. Енергетичні потреби:

При ППХ необхідно забезпечити потреби основного обміну (50 ккал/кг/добу) затрати на рухову активність, холодовий стрес, ріст, стрес (захворювання).

При проведенні ПХ слід забезпечити мінімальне надходження енергії:



  • доношеним новонародженим 90-100 ккал/кг/добу,

  • недоношеним новонародженим 100- 110 ккал/кг/добу,

  • новонародженим, які мають нормальну температуру і отримають седацію або міорелаксацію - 80-100 ккал/кг/добу.

Зростання потреби в енергії спостерігається при підвищенні температури тіла при серцевих та дихальних розладах; при сепсисі, некротичному ентероколіті, затримці внутрішньоутробного росту.

  1. Вуглеводи:

Утилізація 1 г розчину глюкози забезпечує 3,4 ккал енергії: енергетична цінність 10% розчину глюкози складає 0,34 ккал/мл. Кількість небілкової енергії отримується внаслідок утилізації глюкози, повинна становити 40-60% від загальної енергетичної потреби.

Ізоосмолярним є 5% розчин глюкози, який має 278 мосмоль, у 10% розчині 555 мосмоль , у 20% розчині - 1110 мосмоль.



Швидкість уведення глюкози:

Глюкозу призначають новонародженій дитині залежно від швидкості її утилізації:



  • у недоношеної дитини швидкість утилізації становить 6-10 мг/кг/хв,

  • у доношеної - 4-6 мг/кг/хв.

Дозу глюкози поступово збільшують, в залежності від її рівня у крові (> 3 ммоль/л, але < 8-9 ммоль/л) на 0,5-1 мг/кг/хв кожний день до максимальної дози 10-12 мг/кг/хв. В якості стартового розчину всім немовлятам, незалежно від ступеня зрілості і маси тіла, рекомендується 10% розчин глюкози.

.


  1. Жири (препарати: Інтраліпід):

Жири призначаються у випадках, якщо прогнозується, що дитина не зможе засвоювати ентерально 70-80 ккал/кг.

Утилізація 1 г ліпідів забезпечує 9 ккал енергії; енергетична цінність 10% розчину жирової емульсії складає 1,1 ккал/мл, 20% розчину - 2,0 ккал/мл. Кількість небілкової енергії, яка отримується внаслідок утилізації ліпідів, не повинна перевищувати 40% від загальної енергетичної потреби.

Розпочинають введення жирової емульсії з дози 0,5 г/кг/добу і збільшують до 3,0-4,0 г/кг/добу. Не рекомендується вводити новонародженим жирові емульсії в дозі більше 4 г/кг/добу.

Швидкість введення ліпідів необхідно збільшувати під контролем рівня тригліцеридів, який не повинен перевищувати 1,5 г/л.

Жирова емульсія вводиться через окремий катетер чи Y-перехідник і не змішується з іншими розчинами або медикаментами. Жирові емульсії треба захищати від попадання сонячних променів (непрозора темна плівка).

Обмеження для призначення жирових емульсій:



  • Гіпербілірубінемія.

  • Тромбоцитопенія.

  • Гіперхолестеринемія.

  • Легенева гіпертензія.

  • Сепсис.

  1. Білки (препарати: Аміновен-інфант):

Утилізація 1 г амінокислот забезпечує 4 ккал енергії; білкова енергія повинна складати 10-15% добового калоражу. Утилізація 1 г амінокислот здійснюється за умови одночасного уведення 10 небілкових калорій.

Амінокислоти можна уводити з першої доби життя. Початкова доза становить 1,0-1,5 г/кг/добу. Дозу збільшують на 0,5 г/кг/добу. Бажано забезпечити 3,0-4,0 г/кг/добу.

Вводять амінокислоти одночасно з глюкозою, змішуючи їх в одній пляшці в стерильних умовах. Особливістю розчинів амінокислот для ПХ новонароджених дітей є більша кількість незамінних амінокислот, а також підвищена концентрація амінокислот, які є найбільш важливими для недоношених новонароджених (таурін, тирозин, цистеїн).


  1. Електроліти:

Добова потреба:

Натрій вводять після 24 годин життя, за умови достатнього діурезу.

  • Доношені здорові новонароджені - 2-3 ммоль/кг/добу.

  • Новонароджені з масою тіла <1500,0 г під час швидкого зростання – 4 - 6 ммоль/кг/добу.

Препарати натрію:

  • 10% розчин натрію хлориду (1 мл якого містить 1,7 ммоль натрію);

  • 0,9% розчин натрію хлориду (6,49 мл містить 1 ммоль натрію).


Калій вводять після 72 годин життя, за умови достатнього діурезу.

  • Доношені здорові новонароджені - 1-2 ммоль/кг/добу.

  • Новонароджені з масою тіла < 1500,0 г - 2-3 ммоль/кг/добу.

Препарати калію:

  • 7,5% калію хлориду (1 мл якого містит 1 ммоль калію);

  • 15% розчин калію хлориду (1 мл містить 2 ммоль калію).


Магній: вводять після 24 годин життя у дозі 0,25 ммоль/кг/добу або 200-400 мг на добу.

Препарати магнію: 25% розчин магнію сульфату (1 мл містить 1 ммоль магнію).

Визначена доза електролітів уводиться внутрішньовенно рівномірно впродовж доби. Обов'язковим є розведення даних препаратів у 10-20% розчині глюкози та повільна швидкість введення.
Кальцій: 1,5 -2 ммоль/кг/доба (150-200-300 мг/кг/доба)

Препарати кальцію: 10% розчин глюконату кальцію (1 мл містить 100 мг або 0,2 ммоль, або 0,46 мекв кальцію). Са глюконат потрібно вводити через периферичну венозну лінію, але не одночасно з бікарбонатом натрію, дигоксином або антибіотиками.




  1. Вітаміни:

Жиророзчинні вітаміни додають до розчину жирів, водорозчинні - до розчину глюкози з амінокислотами.

Добова потреба у вітамінах новонароджених, які знаходяться на ПХ


Вітаміни

Доношені діти, на кг

Недоношені діти, на кг

Жиророзчинні:

А, мкг

700

500

Е, мкг

7

2,8

Д, мкг/МО

10/400

4/160

К, мкг

200

80

Водорозчинні:

Аскорбінова кислота, мг

80

32

Фолієва кислота, мкг

140

56

Ціанокобаламін, мкг

0,8-1

0,4

Тіамін, мг

1,2

0,48

Рибофлавін, мг

1,4

0,56

Піридоксин, мг

1,0

0,4

Ніацин, мг

17

6,8

Пантотенат, мг

5

2,0

Препарати: Солювіт (водорозчинні вітаміни), Віталіпід (жиророзчинні вітаміни).

За відсутності патентованого полівітамінного препарату для парентерального живлення добові потреби можуть бути забезпечені призначенням індивідуальних вітамінних препаратів у відповідних дозах.

  1. Мікроелементи:__Добова_потреба_у_мікроелементах_новонароджених,__які_знаходяться_на_повному_парентеральному_харчуванні,_мкг/кг/добу'>Мікроелементи:

Добова потреба у мікроелементах новонароджених,

які знаходяться на повному парентеральному харчуванні, мкг/кг/добу


Мікроелемент


Доношені діти


Недоношені діти


Цинк


250


400


Мідь


20


20


Селен


2,0


2,0


Хром


200


200


Марганець


1,0


1,0


Молібден


0,25


0,25


Йод


1,0


1,0



Контроль за проведенням ПХ:

Правильність проведення інфузійної терапії у новонароджених визначається динамікою маси тіла, гемодинамічних та лабораторних показників, клінічних симптомів, функціональним станом органів і систем. Проведення інфузійної терапії новонародженим потребує клінічного і біохімічного контролю її ефективності.



Приблизна схема моніторингу при проведенні інфузійної терапії у новонароджених

Показник


Кратність визначення


Маса тіла


Щодобово


Довжина тіла


2-3 рази на тиждень


Обвод голови


Щодобово


Діурез


Щодобово


Загальний аналіз сечі


До стабілізації кожні 8-12 годин, далі - щодобово


Гематокрит


Кожні 24-48 годин на першому тижні, далі - щотижнево


Загальний аналіз крові з формулою

1-2 рази на тиждень, при наявності показань

Гази крові


Щотижнево або частіше при дихальних розладах


Натрій, калій, хлор, кальцій, залишковий азот


Кожні 24-48 годин на першому тижні, далі - 2 рази на тиждень


Білірубін


Щотижнево, при жовтяниці - за показаннями


Осмолярність плазми та сечі

Щотижнево


Магній


Щотижнево


Біохімічний аналіз крові (ферменти, загальний білок, альбумін)

Щотижнево


Рівень глюкози крові


Щоденно або при потребі


Тригліцериди плазми


Щоденно при збільшенні дози ліпідів, далі - щотижнево

Особливості проведення ПХ в залежності від стану дитини:



  • Порушення водного та електролітного балансу, метаболічні порушення можуть бути підставою для тимчасового (до 24 годин) припинення ПХ.

  • Ниркова недостатність може потребувати зменшення амінокислот до 0,5-1,0 г/кг/добу. Слід орієнтуватись на рівень залишкового азоту в плазмі крові.

  • Використання амінокислот при печінковій недостатності може призвести до дисбалансу амінокислот в плазмі, азотемії, гиперамоніємії. При значному перевищенні рівня трансаміназ в крові можливо припинення ПХ.

  • При підозрі на сепсис слід використовувати периферичні вени, а доступ до центральних вен використовують після 24-48 годин антибактеріальної терапії.

Ускладнення:

  • Інфекційні (сепсис, флебіти, ураження м'яких тканин). Якщо стан хворого з сепсисом після 48 годин адекватної антибактеріальної терапії не покращується, слід видалити центральний венозний катетер, через який здійснюється ПХ. Видалити одразу, якщо катетер передбачається як джерело інфекції.

  • Метаболічні (гіпер- або гіпоглікемія, порушення електролітного балансу, вмісту вітамінів, гіперамоніємія, гіперазотемія, гіпертригліцеридемія, непряма гіпербілірубінемія, холестатична жовтяниця, мінеральний дисбаланс, метаболічні кісткові захворювання). Для профілактики гіпо- та гіперглікемії слід змінювати концентрацію глюкози в розчині поступово, під контролем рівня цукру в крові новонародженого.

  • Гіперліпідемія у новонароджених з захворюваннями легень, збільшується потреба в кисні. Зменшити дозу жирових емульсій.

  • При зміні складу ППХ завжди слід оцінити стан водно-електролітного обміну. Метаболічний ацидоз часто має зв'язок з гіперхлоремією. Перелічити кількість амінокислот та електролітів (ацетатів).

  • Механічні:

    • обрив, розрив катетера;

    • пошкодження катетера; тромбоз катетера; тромбофлебіт внаслідок механічного, хімічного подразнення;

    • гідроторакс.

  • Ураження печінки: холестаз, підвищення рівня жовчних кислот, прямого білірубіну, фіброз портальної системи, внаслідок тривалого уведення амінокислот. Через кілька місяців після припинення ПХ функція печінки нормалізується. При синдромі холестазу з розрахунків ПХ слід виключити мідь.



НАВИЧКА 22

Санація верхніх дихальних шляхів
Показання: при народженні дитини недоношеної, ціанотичної, при наявності меконію в навколоплідних водах, з низьким тонусом м'язів, без активного крику; наявність слизу, крові, молока в верхніх дихальних шляхах; відновлення або підтримка вільної прохідності дихальних шляхів; видалення мокротиння при недостатній дренажній функції легень.

Протипоказання: голосний крик, активна дитина.

Необхідне обладнання:

  • Стерильний одноразовий зонд 10 Fr, 12 Fr, 14 Fr або одноразова груша для відсмоктування.

  • Чисті захисні рукавички.

  • Електричний аспіратор зі шлангами, конектор з боковим отвором.

Методика виконання:

Надати дитині положення на спині або на боці з помірно розігнутою назад головою з підкладеним під плечі валиком;

Відсмоктування провести спочатку з рота, потім - з носа: акуратно та ніжно вводити зонд або грушу не глибше 3 см від рівня губ у доношеного новонародженого і 2 см у передчаснонародженої дитини. У разі використання електричного відсмоктувача негативний тиск не повинен перевищувати 100 мм.рт.ст. (або 13,3 кПа, або 136 см.водн.ст., або 0,1 атм., залежно від одиниць шкали манометра);

Відсмоктувати короткочасно, обережно, поволі видаляючи катетер або грушу назовні, а тривалість відсмоктування не повинна перевищувати 5 секунд;

Під час маніпуляції потрібно контролювати ЧСС і дихання дитини;

При значному накопиченні секрету, крові або слизу доцільно під час відсмоктування повернути голову дитини набік або повторити процедуру;

Ускладнення й помилки при проведенні:

  • Гіпоксія.

  • Травма слизової оболонки рота, носа, дихальних шляхів.

  • Інфікування.

  • Розвиток ателектазів легень.

  • При надто глибокому введенні зонда - можлива стимуляція задньої стінки глотки, що може викликати ваґусну реакцію, тяжку брадикардію та/або затримку самостійного дихання. При розвитку таких ускладнень потрібно припинити маніпуляцію, провести тактильну стимуляцію шляхом проведення рукою вздовж хребта, знову оцінити ЧСС та ЧД.


Поділіться з Вашими друзьями:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   18


База даних захищена авторським правом ©divovo.in.ua 2017
звернутися до адміністрації

войти | регистрация
    Головна сторінка


загрузить материал