Дипломної освіти ім П. Л. Щупіка Державний заклад " Дніпропетровська медична академія"



Сторінка7/18
Дата конвертації25.12.2016
Розмір2.92 Mb.
ТипДиплом
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   18

НАВИЧКА 13

Черезшкірна катетеризація периферійних вен
Показання: внутрішньовенне введення рідини, медичних препаратів

Протипоказання:

Інфекція шкіри в області місця встановлення доступу (обрати іншу вену або інший вид доступу);



Масивні ушкодження шкіри кінцівок.

Необхідне обладнання: тепле приміщення, джерело променевого тепла, додаткове освітлення, шкірний антисептик (70% спирт, хлоргексидинглюконат, повідон-йод), ватні та марлеві кульки, серветки, стерильна пелюшка, засоби для місцевого або загального знеболення, стерильні рукавички без тальку, джгут, стерильні одноразові шприци, голка-метелик відповідного розміру (G20, 22, 24) або периферійний венозний катетер відповідного розміру, індивідуальний захист персоналу від крові пацієнта: екран для обличчя або маска та окуляри, халат, шапочка, стерильні напівпроникні фіксуючі плівки, лейкопластир для фіксації, лангета, система для внутрішньовенного введення рідини, фізіологічний розчин для промивання катетера, стерильні інструменти: пінцет, ножиці.

Підготовка пацієнта:

  • Перед процедурою слід заспокоїти дитини, погодувати при можливості;

  • Перевіряють стан обраної вени: перетискають вену вище місця можливої пункції і пальпують її наповнення, оцінюють її діаметр і відтік, відпустивши вену.

  • Для місцевого знеболення за 15-20 хвилин до процедури нанести на місце втручання анестезуючий крем або іншу форму лідокаїну місцевої дії згідно з інструкцією;

  • За 1 - 2 хвилини перед процедурою дати перорально 24% розчин глюкози;

  • Для додаткового знеболення попросити маму утримувати дитину обома руками, огортаючи якомога більшу поверхню її тіла, розмовляти з дитиною під час процедури лагідним голосом, заспокоюючи її;

  • При необхідності провести загальне знеболювання пацієнта;

  • Процедура проводиться безпосередньо в палаті пацієнта, в кувезі або під джерелом променевого тепла. Для освітлення місця втручання краще використовувати невеликі лампи направленого світла (світлодіодні, галогенові), направляти світло безпосередньо на кінцівку, зберігаючи затемнення обличчя дитини;

  • Під час процедури слід спостерігати за станом дитини, бажана постійна пульсоксиметрія, але не на тій кінцівці, де проводиться маніпуляція.

Методика виконання:
За допомогою голки-метелика:

  • Вибрати судину для маніпуляції: надбрівна вена, поверхнева скронева, задня вушна (волосиста частина голови); дорсальна дуга (тильна поверхня кисті, тильна поверхня стопи); середня вена передпліччя; ліктьова вена (передньоліктьова ямка); велика та мала підшкірні вени (щиколотка).

  • Попросити асистента закріпити кінцівку дитини на лангеті або зафіксувати руками.

  • Накласти джгут проксимальніше від місця пункції (при виконанні пункції на венах волосистої частини голови – накласти гумову лангету навколо вени над бровами дитини).

  • Помити руки, надягнути шапочку, маску, стерильні рукавички.

  • Обробити місце пункції розчином антисептика. Обкласти місце маніпуляції стерильними серветками. Повторно обробити місце пункції дезінфікуючим розчином.

  • Заповнити подовжувач голки-метелика фізіологічним розчином до появи каплі розчину на її кінці.

  • Взяти голку-метелик за пластикові «крильця» зрізом догори, вільним вказівним пальцем натиснути на шкіру і натягнути її для стабілізації вени.

  • Проколоти шкіру й просунути голку приблизно на 2-4 мм, після чого ввести її у вену (безпосередня пункція вени відразу після проколу шкіри часто призводить до проколювання обох стінок судини одночасно).

  • Просунути голку до появи у ній крові.

  • Зняти джгут.

  • Злегка підтягнути поршень шприца, щоб перевірити наявність крові і обережно ввести в голку невелику кількість фізіологічного розчину для перевірки прохідності та правильного положення її у вені (при проколі вени або положенні голки підшкірно – появиться здуття шкіри або синець).

  • Приєднати до голки систему з необхідним розчином і зафіксувати голку-метелик лейкопластиром.

За допомогою катетера на голці:

  • Вибрати судину для маніпуляції, як у попередньому варіанті маніпуляції.

  • Попросити асистента закріпити кінцівку дитини на лангеті або зафіксувати руками.

  • Накласти джгут проксимальніше від місця пункції (при виконанні пункції на венах волосистої частини голови – накласти гумову лангету навколо вени над бровами дитини).

  • Помити руки, надягнути шапочку, маску, стерильні рукавички.

  • Обробити місце пункції розчином антисептика. Обкласти місце маніпуляції стерильними серветками. Повторно обробити місце пункції дезінфікуючим розчином.

  • Заповнити з’єднувальні трубки, голку-провідник та втулку фізіологічним розчином. Від’єднати шприц від голки.

  • Вільним вказівним пальцем натиснути на шкіру і натягнути її для стабілізації вени.

  • Утримуючи за крильця пустий катетер з голкою, проколоти шкіру й просунути голку приблизно на 0,5 см, після чого ввести її у вену (безпосередня пункція вени відразу після проколу шкіри часто призводить до проколювання обох стінок судини одночасно).

  • Акуратно просунути голку до появи у її камері крові.

  • Далі слід потрохи просунути голку вперед, зменшивши кут нахилу і повільно просувати катетер далі за ходом судини, а голку помалу видаляти з катетера.

  • Перед повним витяганням голки злегка пальцем притиснути вену трохи вище кінчика канюлі, витягнути голку-провідник і одразу приєднати триходовий кран та шприц з фізіологічним розчином.

  • Зняти джгут та обережно ввести невелику кількість фізіологічного розчину для перевірки прохідності та правильного положення катетера у вені (при проколі вені або підшкірному стоянні катетера – може спостерігатися підшкірне здуття, синці-екстравазати).

  • Приєднати катетер до системи з необхідним розчином, надійно його зафіксувати. Максимальна швидкість можливого введення розчинів через периферійний венозний неонатальний катетер становить 22 мл/хв., а така швидкість не потрібна в неонатології (не витримають судини дитини), тому не доцільно вводити катетери більшого діаметра.

  • Обробити шкіру антисептиком навколо місця пункції і після повного його висихання накласти прозорий стерильний однобічно-проникливий пластир (який забезпечує випаровування вологи зі шкіри). При його відсутності допустимо накладання на місце проколу суху стерильну серветку та зафіксувати її тонкими стрічками атравматичного лейкопластиру. Таку пов’язку слід змінювати щодобово.

  • Оцінити загальний стан дитини, пульс, колір шкіри, температуру.

  • Користуючись триходовим краном, від’єднати шприц з фізіологічним розчином та приєднати заповнену інфузійну систему. Використання триходових кранів знижує небезпеку у новонароджених дітей «гідравлічного удару» та пошкодження вени при перепаді тиску, пов’язаному з відкриванням-закриванням порту.

Ускладнення:

  • Інфекція;

  • Флебіт;

  • Тромбоз вени;

  • Гематома або кровотеча;

  • Повітряна або тромбоемболія.

НАВИЧКА 14

Катетеризація пупочної вени у новонароджених
Показання: організація судинного доступу для введення медикаментів під час проведення ПРН; проведення ОЗПК; венозний доступ для парентерального харчування; венозний доступ для введення медикаментів, симпатоміметиків та препаратів крові в перші 3-5 діб життя при неможливості встановлення периферичного доступу.

Протипоказання: інфекція в області встановлення доступу (омфаліт); наявність симптомів (або підозра на НЕК, перитоніт; вік дитини більше 5 діб.

Необхідне обладнання: тепле приміщення, джерело променевого тепла, додаткове освітлення, шкірний антисептик (70% спирт, хлоргексидинглюконат), ватні та марлеві кульки, серветки, стерильна пелюшка, стерильні одноразові пуп очні катетери відповідного розміру (3,5F, 5F, № 6-10), індивідуальний захист персоналу від крові пацієнта: екран для обличчя або маска та окуляри, халат, шапочка, стерильні рукавички без тальку; трьохходовий запірний кран, лейкопластир для фіксації, , фізіологічний розчин для промивання катетера, стерильні інструменти: хірургічний пінцет без зубців, скальпель або ножиці, стерильні одноразові шприці, стерильна шовкова нитка або стрічка для фіксації (2 відрізки), пульоксиметр, сантиметрова стрічка (для виміру глибини стояння катетеру).

Підготовка пацієнта:

Новонароджений має лежати в положенні на спині під джерелом променевого тепла (діти з масою менше 1500 г можуть мати додатковий тепловий захист у вигляді харчової плівки або поліетиленового пакету, в яких у місці втручання робиться розріз для забезпечення доступу до ділянки пупка);

Катетеризація кепочної вени зазвичай не потребує анестезії;

Для спостереження за станом новонародженого слід підключити його до кардіо-респіраторного монітора (пульсоксиметра). При потребі надання невідкладної допомоги одночасно проводять непрямий масаж серця та вентиляцію легень.



Визначення глибини введення пупочного катетера:

  • При ПРН в пологій залі, з метою екстреного введення медикаментів, катетер вводиться на глибину 1 см далі від місця, в якому отримано добрий відтік крові (приблизно 4 см у доношених та 2-3 см у недоношених новонароджених), а кінець його при цьому розміщується у вені пуповини перед місцем її впадіння у венозну протоку. При такому розташуванні протипоказане введення гіперосмолярних розчинів, які можуть попасти у портальні ссудини та спричинити некроз печінки. Така постановка катетера допускається для проведення ОЗПК за умови введення тільки ізотонічних розчинів та видалення катетеру після закінчення маніпуляції. Після надання невідкладної допомоги, у палаті інтенсивній терапії катетер, який був встановлений у пологовій залі видаляють і вставляють новий або організують новий венозний доступ.

  • Для тривалого використання пупочного катетера його кінець необхідно розташувати вище діафрагми, але нижче рівня правого передсердя (центральна постановка катетера). Тому для розрахунку глибини стояння катетера застосовують:

    • Стандартні номограми з використанням розміру відстані від плеча до пупка немовляти.

    • Формули:

      • Відстань між пупком та міжключичною лінією, помножена на 0,6;

      • Відстань між мечоподібного відростка до пупка + 1 см.

Методика виконання:

  • Обробити руки антисептиком;

  • Обробити шкірним антисептиком пуповинний залишок і передню брючну стінку, дати висохнути;

  • Одягти стерильні рукавички;

  • В асептичних умовах, не виймаючи пупочний катетер з упаковки, заповнити його стерильним фізіологічним розчином. Асистент відкриває упаковки та тримає флакон з фізрозчином, оператор набирає в стерильний шприц фізрозчин (не контамінувавши рукавички) та приєднує до нього стерильний перехідний кран, а до нього – порт катетера. Прослідкувати, щоб перехідний кран був закритий до моменту розташування катетера у вені;

  • Обкласти шкіру навколо обробленої ділянки стерильними пелюшками;

  • Накласти лігатуру за стерильного шовного шовку навколо основи пуповинного залишку (за фіксації катетера та забезпечення гемостазу);

  • Зрізати горизонтально пуповинний залишок приблизно на 1,5 – 2 см вище шкіри передньої брюшної стінки. Пуповина може продовжувати кровити, тому необхідно стягнути кільце лігатури для організації гемостазу (артерії пуповини швидко підлягають вазо спазму, тому кровотеча з них спостерігається рідко);

  • На зрізі ідентифікувати дві артерії та вену. Артерії тонші та мають товсті стінки і круглу форму. Пуповинна вена розташована у положенні 11-12 годин (але можливе й інше розташування внаслідок перекруту судин всередині пуповини), ширша за артерії, має тонкі стінки та овальну форму;

  • Визначивши пуповинну вену, стисканням стерильною серветкою та за допомогою затискача видалити з неї згустки крові та розширити вену тонким затискачем;

  • Перевірити відсутність повітря в катетері перед його введенням, затиснути катетер пінцетом та розпочати його введення в просвіт пуповинної вени, направляючи кінець катетера у напрямку голови. Якщо при введені катетера відчувається супротив – необхідно або послабити лігатуру або змінити кут надходження катетера, допустиме натискання на поршень шприца з фізіологічним розчином за для направлення кінця катетера за гідравлічним клином, а також легкі обертальні рухи катетера;

  • Для тривалого використання пуповинний катетер повинний стояти у нижній порожнистій вені (розташування відповідає постановці центрального венозного катетеру: дозволяє вводити гіперосмолярні розчини, проводити моніторинг ЦВТ)

  • Після встановлення катетеру – обробити пуповинний залишок і шкіру навколо пупка шкірним антисептиком;

  • Зафіксувати катетер за допомогою стерильної лігатури: туго зав’язати на катетері та підв’язати до лігатури, що зав’язана навколо пуповинного залишку (інколи накладають касетний шов на пуповину);

  • Зафіксувати катетер за допомогою лейкопластиру. Пуповинний залишок з катетером повинен бути чистий та сухий, а при його забруднені слід його очистити та обробити шкірним антисептиком;

  • Катетер ніколи не повинен бути залишений відкритим для атмосферного повітря, зо для запобігання повітряної емболії;

  • Допускається відкрите ведення пуповинного залишку після катетеризації (швидке зсихання Варолієва студня). Не слід накладати повітрянонепроникливі захисні пов’язки (окрім стерильних напівпроникливих прозорих пластирів – треба змінювати через три доби), які можуть маскувати кровотечу, інфекцію, зсув катетеру;

  • Допускається накладання тонкої марлевої серветки, яка добре промокає (при кровотечі) та допомагає пуповидному залишку дихати. Таку пов’язку треба щоденно змінювати та обробляти шкіру під нею антисептиком;

  • Положення катетера слід перевірити рентгенологічно: кінець його повинен розташовуватися на рівні діафрагми (допускається на 1 см вище рівня діафрагми, але не доходячи до правого передсердя, не допускається стояння катетера у печінкові судини та ворітній вені). При відсутності рентгенологічного контролю положення катетера – його можна застосовувати тільки, як периферійний (введення лише фізіологічних розчинів);

  • Підключити інфузійну систему через триходовий кран.

Методика видалення пуповинного катетеру:

  • Пуповинний катетер необхідно видалити не пізніше 7 доби життя;

  • Розрізати шов (лігатуру) близько до шкіри;

  • Накласти нову стерильну лігатуру;

  • Витягти катетер повільно «на видиху» дитини;

  • Натиснути на пупок і щільно затягнути лігатуру за для попереджання повітряної емболії.



Ускладнення:

  • Інфекція;

  • Флебіт;

  • Тромбоз вени;

  • Перфорація судин;

  • Утворення хибного хода у просвіти пуповини;

  • Кровотеча;

  • Повітряна або тромбоемболія, емболія кінця катетера;

  • Гідроторакс;

  • Тромботичний ендокардит;

  • Перикардіальний випіт;

  • Аритмія, тампонада або перфорація перикарда;

  • Абсцес або некроз печінки;

  • Портальна гіпертензія;

  • НЕК;

  • Обструкція легеневого венозного звороту.



НАВИЧКА 15

Догляд за внутрішньовенними катетерами
Показання: наявність у новонародженого будь-якого судинного доступу.

Необхідне обладнання: обладнання для власного захисту (стерильний халат, шапочка, рукавички чисті і стерильні, захисний екран або маска та окуляри); стерильні пелюшки, ватні кульки, марлеві тампони та серветки; шкірний антисептик (спирт 70%, хлоргексидин 2%); стерильні напівпроникні фіксуючі плівки, лейкопластир для фіксації.

Методика проведення:

Одним з основних методів профілактики ендогенної катетер-асоційованої інфекції є обробка місця встановлення та догляд за катетером, захист місця проколу стерильною напівпроникною плівкою. Оскільки інфекція до кровотоку може потрапити як через катетер з контамінованим інфузійним розчином, так і безпосередньо в судину вздовж зовнішніх стінок катетера зі шкіри пацієнта.

Перед будь-якою маніпуляцією з судинами та катетерами, в тому числі заміні шприца інфузомату, слід ретельно обробити руки та одягти рукавички. Не торкатися стерильних місць з'єднання (портів), внутрішньої поверхні заглушок та катетера, кінчика шприца, інфузійного розчину навіть стерильними рукавичками. Кров, сукровиця, лімфа, конденсат, які можуть бути під пов'язкою, є біологічною рідиною, а рукавички є захистом персоналу.

Для обробки шкіри при встановленні венозного доступу та догляду за катетерами найефективнішим є спиртовий розчин хлоргексидину глюконату з обов'язковим дотриманням часу експозиції. При встановленні центрального катетера через периферичний доступ обробку шкіри слід провести двічі, дочекавшись висихання антисептика. Після встановлення катетера слід повторно обробити місце проколу і майбутньої наліпки антисептиком.

Після повного висихання антисептика згорнути кільцями залишки катетера поряд з місцем пункції і накласти на місце проколу прозорий стерильний однобічно-проникний пластир, який зберігає стерильність шкіри і забезпечує випаровування вологи, яка виділяється шкірою. При відсутності прозорого повітропроникного стерильного пластиру допустимо накласти на місце проколу суху стерильну серветку і зафіксувати її тонкими стрічками лейкопластиру.

Заміну пов'язок проводять:



  • якщо є волога, ознаки інфекції і подразнення шкіри, кровотечі, підтікання інфузійного розчину;

  • щодобово для сухих марлевих пов'язок центральних катетерів і кожні 48 годин для периферичного доступу;

  • пов’язка забруднилась, намокла ззовні;

  • кожні 5-7 діб стерильні прозорі повітропроникні плівки центральних катетерів і кожні 3 доби периферичних.

При зміні пов'язки слід проводити обробку антисептиком місця її стояння, після висихання антисептика накласти нову пов'язку.

Всі судинні доступи повинні періодично оглядатись. Місця встановлення центрального венозного доступу - кожні 8 годин, периферичні доступи центральних катетерів та периферичні катетери - кожні 12-24 години відповідно. При кожному уведенні ліків також оглядати шкіру через прозорі пластирі.

Якщо є ознаки набряку, зміни кольору або структури шкіри - легенько пропальпувати ділянку навколо місцезнаходження катетера. Якщо підозра підтвердилась і є ознаки інфекції, кровотечі або інвазації, слід обережно видалити катетер. Пальпацію місця пункції і навколишніх тканин проводять через плівку або до антисептики шкіри в ділянці, а не після обробки.

Оцінювати можливе тромбоутворення в триходовому кранику, інфузійних трубках та з'єднаннях. При формуванні тромбу, появі спротиву в катетері, якщо інфузійний насос вказує на оклюзію - не намагатися промити катетер! Можна спробувати видалити його з боку лінії, підтягуючи поршень шприца «на себе». Якщо це вдалося, забрати у шприц всі згустки та промити катетер фізрозчином з гепарином (0,5 од/мл). При невдачі - видалити катетер, при потребі встановити венозний доступ в іншому місці.

Катетери, які функціонують, не треба замінювати! Видаляти катетер слід лише при його закупорці, ознаках інфікування (крім пупочного, який слід замінити після 3 доби, як тільки буде можливість). Нормально функціонуючий катетер видаляють, коли у ньому відпала потреба.

Не слід використовувати профілактичне призначення антибактеріальних препаратів у зв'язку з встановленням периферичного або центрального катетера: ризик розвитку полірезистентних штамів мікроорганізмів перевищує недоведену користь такого призначення.

При використанні центральних катетерів зміна «за провідником» може бути небезпечна, якщо катетер видаляється в зв'язку з підозрою на інфекцію або тромбоутворення. Слід встановити інший катетер в іншому місці.
НАВИЧКА 16

Проведення інфузійної терапії за допомогою перфузорів
Показання: підтримка та відновлення рідинного та/або електролітного балансу організму новонародженого; введення ліків; проведення часткового та повного парентерального харчування; введення препаратів крові; підтримка «функціонуючої вени».

Протипоказання: можливість перорального забезпечення потреб дитини і уведення ліків.

Необхідне обладнання:


  • Шприці на 20 або 50 мл в достатній кількості.

  • Стерильні розчини для ін'єкцій (10% глюкоза, 0,9% NaCl, розчини амінокислот, жирів, вітамінів та мінералів, вода для ін'єкцій в якості розчинника згідно з інструкцією).

  • Триходові запірні крани.

  • Фільтр для набирання розчинів в асептичних умовах.

  • Ватні, марлеві кульки для обробки з'єднань.

  • Заглушки для вільних входів (портів) крана.

  • Спирт 70%.

  • Рукавички.

  • Шприцева інфузійна помпа (насос) з електричним живленням.

  • Подовжуючі системи для переливання ліків (трубки, лінії) різних діаметрів, прозорі та затемнені, або фольга для затемнення.

Підготовка пацієнта:

Для проведення інфузійної терапії слід встановити внутрішньовенозний доступ.

Правильно зафіксований внутрішньовенний катетер не перешкоджає грудному вигодовуванню дитини, виходжуванню недоношеного за методом «кенгуру», зміні підгузків, зважуванню та огляду тощо.

Інфузію необхідно проводити в звичайних умовах перебування пацієнта (кувез, столик під джерелом променевого тепла, ліжечко з підігрівом, «мама-кенгуру»).

Під час проведення інфузійної терапії слід спостерігати за дитиною у звичайному режимі: t тіла кожні 4-6 годин, дихання та ЧСС кожні 3 години, сатурація крові та AT при потребі, фізіологічні відправлення з обов'язковим контролем виділеної сечі (зважування підгузків при кожній сміні) та зважуванні новонародженого 1-2 рази на добу (залежно від стану, обсягу інфузії та діурезу). Використання сечового катетеру для підрахунку діурезу не рекомендується.

Спостерігати за станом живота та травної системи - великі обсяги інфузії (при повному парентеральному харчуванні) збільшують ризик розвитку НЕКу.


Приготування матеріалів та обладнання:

В асептичних умовах, обробивши попередньо руки, в маніпуляційній кімна маніпуляційна сестра готує розчини для внутрішньовенних введень або інфузії. Розчини в скляних ампулах повинні бути використані одразу після відкриття, а залишки утилізовані. Флакони з гумовими корками після розведення в асептичних умовах та часткового відбору препарату можуть зберігатись згідно з інструкцією виробника. В середньому тривалість зберігання таких розчинів 1-2 доби у холодильнику, але деякі розчини повинні бути тільки свіжорозведеними (ампіцилін!), тому слід завжди уважно читати інструкцію до препарату. Пляшки підписують (маркирують стеклографом, фломастером, лейкопластиром, скотчем або іншим чином), зазначаючи дату, час та кратність розведення (виготовлення), прізвище пацієнта.

Розчини для тривалої інфузії або парентерального харчування готують із розрахунку на 12-24 години, зберігають в прохолодному місці (але не в холодильнику), розчини ліпідів, з метою запобігання окислення жирів, зберігаю ь в темному місці або затемнюють фольгою. Так само розводиться розчин кардіотонічних препаратів (допаміну, добутаміну) на 12 годин на фізіологічному розчині й на 1-2 години на глюкозі. Розчини ліків для струйного або нетривалого крапельного введення готують безпосередньо перед часом використання (згідно з листком призначень).

Препарати крові перед уведенням розморожують або зігрівають при кімнатній температурі (не використовувати гарячу воду, електропристрої або мікрохвильові печі!!!). Дозволяється розморожувати СЗП в термостаті або підігрівачі для дитячого харчування з встановленою температурою не більше 37°С (при більших температурах відбувається денатурація білків). Проводять визначення групи крові у флаконі та пробу на сумісність з кров'ю дитини. Сумісний препарат крові набирається або уводиться через фільтр, призначений для препаратів крові.

Перед початком інфузії розчин в асептичних умовах (з флакону через фільтр) набирають до стерильного шприца однократного використання 20 або 50 мл, сумісного з шприцевим насосом, який використовуватиметься (для ліпідів застосовують непрозорий шприц або накривають його фольгою). Шприц із закритою голкою в упаковці або стерильній пелюшці поміщають у кувез або під джерело променевого тепла для нагрівання (крім ліпідів).

Перевіривши справність електропроводки і наявність живлення, включають інфузійний насос (перфузор, шприцевий насос) та встановлюють основні параметри інфузії: модель і об'єм шприца, розраховану швідкість інфузії (в деяких моделях розмір і модель шприца визначаються автоматично за діаметром шприца після його підключення). Якщо Ви не знайомі з даним апаратом, перед користуванням ним слід обов'язково прочитати інструкцію і отримати додаткові поради від колег, знайомих з його роботою.



Методика проведення:

Обробити руки, заповнити стерильну інфузійну систему інфузійним розчином або фізіологічним розчином (для уведення препаратів крові, Ig, антибіотиків).

Вставити шприц до насосу (відвести насос, повернути затискач, вставити і закріпити поршень у спеціальній ділянці насосу, повернути затискач на місце, притиснувши шприц), встановити модель та розмір шприцу (якщо це не було зроблено раніше), зберігаючи стерильність кінчика лінії - подовжувача (місця з'єднання).

Обробити руки, приготувати кульки зі спиртом.

Обробити зовні порт триходового крану катетера, куди буде під'єднано систему та довкола, куди можуть торкнутись руки.

Перекрити кран триходового конектора, від'єднати шприц (попередню інфузійну лінію) або кришку порта (заглушку). При ненавмисному торканні, розстерилізації порту обережно обробити місце з'єднання так, щоб спирт не потрапив усередину. Заглушку викидають, при потребі пізніше використовують нову. При нетривалій маніпуляції та потребі повторного використання заглушки її слід обережно зняти і утримувати, не контамінуючи заглушку. Не класти на кувез, у спирт і навіть у «стерильну» пелюшку. Після уведення препарату не залишати порт відкритим, при тимчасовій відсутності заглушки вхід перекрити шприцом 1,0.

Обережно, не торкаючись руками місць з'єднання (навіть у «стерильних» рукавичках), приєднати до порту заповнену лінію-подовжувач, уникаючи потрапляння повітря до катетера (метод «краплі»). Відкрити кран і обережно увести трохи розчину, натиснувши на поршень, якщо шприц ще не в насосі, або використовуючи кнопку «Прогон», якщо шприц уже підключений до системи. Впевнившись, що з'єднання функціонує.

Кнопкою «Старт» розпочати інфузію, спостерігати за проходженням рідини по катетеру, станом вени, оглянути місце стояння катетера та місця з'єднань. Спостерігати за станом дитини, моніторувати пульсоксиметром.

При потребі вливання кількох різних, несумісних в одному шприці рідин (наприклад, глюкозо-електролітно-амінокислотна суміш, допамін та жири), використовують послідовне з'єднання кількох триходових кранів (доріжку, потяг). При цьому жири, кров та інші в'язкі рідини підключаються найближче до катетера, потім симпатоміметики та інше, в останній кран вздовж підключають глюкозну суміш для забезпечення змивання і перемішування інших препаратів у системі та катетері, а боковий вхід (порт) цього крана використовують для уведення антибактеріальних препаратів та інших короткочасних уведень. Не рекомендується проводити переливання препаратів крові через периферичний катетер. Однак якщо за життєвими показаннями переливання СЗП або еритроцитарної маси було проведено, слід після закінчення трансфузії одразу промити катетер з гепарином (0,5 од/мл) та спостерігати за веною. При підозрі на тромбоутворення - видалити катетер і встановити венозний доступ в іншому місці. Проведення парентерального харчування з використанням ліпідів дозволяється проводити через периферичну вену за умови доброго кровотоку, одночасно з розчином глюкози з амінокислотами через триходовий кран. Для катехоламінів необхідно використовувати матеріали, які не містять полівінілхлориду.

В загальний розрахунок рідини, яку отримує дитина, слід враховувати всю кількість фізрозчину, який використовується для розведення та уведення ліків, для промивання катетерів.

Під час проведення інфузії спостерігати за системою кранів, прохідністю катетера, виключати підтікання та інше.

Перед закінченням рідини в шприці апарат видає попереджуючий сигнал. Слід відключити алярм, обробити руки і набрати наступну порцію розчину у новий стерильний шприц з маркірованого флакону, перевіривши прізвище пацієнта і дату виготовлення розчину. Не використовувати повторно шприц, інфузія з якого закінчилась - високий ризик інфікування (при повному заведенні поршня мікроорганізми з ручки поршня потрапляють на внутрішню стінку шприца, після набору розчину в такий шприц його вміст буде контаміновано).

Замінити шприц, який закінчився, на новий, для чого необхідно відкрити затискач насоса, вийняти шприц, обробити антисептиком місце з'єднання шприца з лінією, від'єднати пустий шприц, не торкаючись пальцями кінчиків лінії, обережно, запобігаючи потраплянню повітря до лінії (метод «краплі, яка висить») і приєднати лінію до нового шприца, відвести насос, встановити і закріпити поршень у спеціальну ділянку насоса, повернути затискач на місце, притиснувши шприц.

Раз на добу, крім лінії, слід замінити всі триходові крани. Після переливання препаратів крові лінію-подовжувач слід замінити на чисту не пізніше, ніж через 12 годин. Така ж максимальна тривалість використання трубок для уведення ліпідів або інших в'язких рідин. Тривалість використання подовжувачів, через які вливають рідкі препарати, які не сприяють відкладенню фібрину, може бути більшою: 24-48 годин. Для недоношених дітей з малою масою тіла слід змінювати інфузійну систему-лінію кожні 24 години.

Для профілактики повітряної емболії, перед від'єднанням найближчого до катетеру шприца, слід перетиснути пальцями складений вдвічі катетер і відпустити тільки після підключення всієї системи та шприца з розчином. При приєднанні нової системи також використовувати краплю, яка заповнює собою простір, що залишився в місці з'єднання після роз'єднання попередньої системи.

При потребі уводити препарати крові, внутрішньовенні імуноглобуліни, антибактеріальні препарати зі значним обсягом розведення (таке, що слід точно дозувати), систему необхідно заповнити фізрозчином, приєднати шприц з препаратом і помалу витіснити розчин з лінії-подовжувача, після чого встановити шприц до інфузійного насосу. Після закінчення препарату в шприці встановити наступний стерильний шприц з фізрозчином, продовжувати інфузію з тією ж швидкістю, контролюючи проходження препарату. Якщо розчини не розрізняються зовнішньо (за забарвленням), можна виміряти точний об'єм, потрібний для заповнення системи-лінії, і набрати у шприц на відповідну кількість більше препарату.

Коли інфузія препарату закінчилась, або струмінне уведення здійснено, а через інший вхід продовжує проводитись інфузійне уведення препарату, слід закрити кран, від'єднати шприц або лінію-подовжувач та закрити порт стерильною заглушкою. Маленькі об’єми додаткових речовин (наприклад гепарин тощо) не слід вводити у систему останніми (можуть залишитися у конусі піпетки).

Для профілактики тромбування вени або катетера добовий обсяг інфузійної терапії слід рівномірно розподіляти на 24 години, щоб забезпечити постійний потік рідини по катетеру та дозволяє не використовувати гепариновий «замок». Якщо ж інфузія закінчилась раніше, слід до розрахунку нової інфузії налагодити повільне уведення фізіологічного розчину або 10% глюкози зі швидкістю 0,5-1 мл/год., або застосувати гепариновий «замок» (0,5-1 од./мл).

Інфузійну терапію поршневими насосами слід здійснювати лише через спеціальні з'єднувальні системи – трубки або лінії. Не допустимо використовувати з цією метою системи для крапельниць, бо вони не призначені для цього! По-перше, широка трубка потребує багато зайвої рідини для заповнення та великий залишок. По-друге, еластичність трубки не гарантує постійного тиску: Спочатку рідина не рухається, тиск підвищується, трубка розтягається, тиск знов підвищується (опір трубки), в цей час у вені може утворитись тромб. Потім рідина «проривається» у вену, що може провокувати її розрив або розщеплення інтими, відривання тромбу та інші ускладнення. Особливо небезпечні для новонароджених повітряні контейнери-крапельниці.

При недостатності або відсутності насосів-лінеаматів і негайній потребі в інфузійній терапії у новонароджених дозволяється використання спеціальних систем з дозатором, які можуть дозувати швидкість уведення розчину, хоча і приблизно, в інтервалі 1-10 мл/годину і більше.



Ускладнення:

  • Катетер-асоційована інфекція: тромбофлебіт, сепсис.

  • Кровотеча з місця встановлення катетера.

  • Тромбоз, тромбоемболія, тромботичний ендокардит.

  • Повітряна емболія.

  • Перфорація судин.

  • Абсцес або некроз печінки.

  • НЕК.

  • Обструкція легеневого венозного звороту.

  • Портальна гіпертензія.

  • Введення несумісних комбінацій:

    • Жирова емульсія + гепарин натрію + кальцій

    • Натрію бікарбонат + гепарин натрію

    • Натрію бікарбонат + кальцій або магній

    • Натрію або калію фосфат (крім органічних фосфатів, гліцерофосфату) + кальцій

Навичка 17

Катетеризація стравоходу за клінічними показаннями
Здорові новонароджені не потребують катетеризації стравоходу. У дитини в тяжкому стані, перевірка прохідності стравоходу за показаннями проводиться після стабілізації стану дитини, перед годуванням.

Показання для обов’язкової перевірки прохідності стравоходу:

1) за наявності у роділлі багатоводдя (полігідроамніон);

2) за умови виявлення при ультразвуковому дослідженні вагітної малого шлунку плода або не виявлення його взагалі;

3) при наявності наступних клінічних ознак у новонародженої дитини:



  • велика кількість пінистих виділень з ротової порожнини;

  • при спробі годування дитини молоко повертається;

  • приступи кашлю з апное, ціанозом.

Необхідне обладнання: тепле приміщення (не нижче ніж 25°С), джерело зволоженого кисню, стерильні рукавички, обладнання для проведення ШВЛ (мішок та маска), електровідсмоктувач, катетер для санації ВДШ, шлунковий зонд, стерильний шприц 10-20 мл, стетофонендоскоп.

Методика проведення:

Вимити руки та вдягти стерильні рукавички, перевірити наявність та справність устаткування. Під час процедури контролюють (бажано за допомогою монітору) ЧСС, функцію дихання. Виміряти глибину, на яку вводитиметься зонд (відстань від крила носа дитини до мочки вуха і до мечоподібного відростку, відмітити на зонді відповідну позначку). Покласти дитину на спину, провести санацію верхніх дихальних шляхів, увести зонд (кінчик якого попередньо змочений стерильною дистильованою водою або 0,9% розчину NaCl), через рот: притиснути язик і легко ввести зонд у ротоглотку. Повільно просунути зонд на відповідну глибину, спостерігаючи за дитиною, остерігаючись появою дихальних порушень, брадикардії. Зонд повинен легко, без спротиву, пройти у шлунок на виміряну глибину. Під´єднати шприц та забрати шлунковий вміст.

Якщо виникают сумніви щодо провідності стравоходу або місце знаходження зонду, слід повільно увести за допомогою шприца у зонд 2-3 мл повітря, одночасно прослуховуючи стетофонендоскопом шуми на шлунком та дихальними шляхами. Після проведення процедури та визначення наявності прохідності стравоходу, вийняти зонд. При виявленні ознак непрохідності та/або трахео-стравоходної нориці, зонд слід залишити для санації та зафіксувати його лейкопластирем.

Негативні наслідки рутинної перевірки прохідності стравоходу:

1) розвиток аритмії та брадикардії;

2) ларингоспазм;

3) високий ризик інфікування.

НАВИЧКА 18

Встановлення шлункового зонду

Показання:


  • Відсутність ковтального рефлексу;

  • Вади розвитку м’якого та твердого піднебіння;

  • Для компресії шлунка при атонії, парез кишечнику, кишкова непрохідність, для захисту швів у післяопераційний період;

  • Отримання шлункового вмісту для діагностики кровотечі, застою, бактеріального обстеження;

  • Введення медикаментозних препаратів;

  • Зондове ентеральне годування;

  • Вентиляція за допомогою маски;

  • Недоношені новонароджені до 32-34 тижнів гестації.

Необхідне обладнання: освітлена та тепла палата (інтенсивної терапії пологових будинків; відділення інтенсивної терапії новонароджених), шлункові стерильні зонди одноразового використання (для недоношених – 5Fr, для доношених – 8Fr, або таблиця), стерильний фізіологічний розчин, шприц 20 мл, фонендоскоп, лейкопластир, пульсоксиметр, обладнання для ШВЛ (мішок Амбу, маска).

Методика виконання:

  • Вимити руки, обробити шкірним антисептиком, надягнути рукавички.

  • Покласти дитину на спину на рівну поверхню з піднятим головним кінцем.

  • Під час процедури контролювати (рекомендовано за допомогою пульсоксиметра) ЧСС і функцію дихання.

  • Визначити глибину введення зонду за такими орієнтирами:

Для орального шляху введення (орогастральний зонд): перенісся – мочка вуха – мечоподібний відросток. Відмітити на зонді необхідну позначку;

Для назального шляху введення (назогастральний зонд): кутик рота – мочка вуха – мечоподібний відросток. Відмітити на зонді необхідну позначку.



  • Дистальний кінець зонда змочити стерильною дистильованою водою або фізрозчином.

  • Через рот: притиснути язик, контролюючи пальцем, ввести зон у рото глотку та повільно просунути на потрібну глибину.

  • Через ніс: натиснути на кінчик носа, змістивши його вгору, спрямувати зонд у зовнішній носовий отвір і на глибині 3-4 см повернути вертикально, а потім по нижньому носовому ходу через хоани проштовхнути в стравохід і далі в шлунок, повільно просуваючи на потрібну глибину.

  • Продовжувати стежити за дитиною, остерігаючись появи порушень дихання або брадикардії.

  • Положення кінчика зонда перевіряють введенням через нього шприцом повітря з одночасним прослухуванням шлунка.

  • Відсмоктати вміст шлунку (шприцом, використання електровідсмоктувача не припускається)

  • Після перевірки правильного положення зонду, закріпити його лейкопластиром.

  • Зафіксувати в історії хвороби дату та глибину введення зонда.

  • У шлунку зонд можна залишити на 24-48 годин (в залежності від матеріалу виготовлення та рекомендацій виробника). В разі закупорки, виникнення інших ускладнень, зонд підлягає видаленню з подальшою заміною на новий при потребі.

Таблиця


Маса дитини

Назогастральний зонд

Орогастральний зонд

до 1000 г

№ 4

№ 6

1000 – 2500 г

№ 4 - 6

№ 8

більше 2500 г

№ 6

№ 10


НАВИЧКА 19

Промивання шлунку
Показання: стазу шлунку з патологічними домішками (жовч, меконій, стара кров), повторні епізоди блювання, помилкове введення у шлунок ліків, великого обсягу харчування тощо.

Протипоказання:

  • Наявність кровотечі зі шлунку, свіжа кров.

  • Діафрагмальна кила, гастрошизіс, омфалоцеле, інше, коли збільшення тиску та об'єму шлунку можуть погіршити загальний стан дитини.

Необхідне обладнання: стерильні шлункові зонди №№ 6-10Fr одноразового використання, теплий (25-30°С) стерильний розчин NaCl 0,9%, стерильні шприці 20 мл, ємність для зливання промивних мас, пульсоксиметр, стетоскоп для оцінки стану дитини під час процедури.

Підготовка дитини:



  • В теплих умовах, на рівній горизонтальній поверхні, на правому боці або спині.

  • Фізіологічне знеболення методом фіксації пелюшкою або руками матері.

  • Під'єднати пульсоксиметр для моніторингу стану дитини під час процедури.


Методика виконання:

  • Вимити руки, одягти рукавички.

  • Установити стерильний зонд або перевірити глибину стояння зонду, якщо його було встановлено раніше. Для цього таким самим чистим зондом, не виймаючи його зі стерильної упаковки, виміряти відстань від носа до мочки вуха плюс від мочки вуха до мечоподібного відростку, відмітити позначку і порівняти з позначкою біля губи на зовнішньому кінці встановленого зонда.

  • Перевірити глибину щойно або раніше встановленого зонда також аускультативно, ввівши через зонд 0,5-1 мл повітря стерильним шприцом, вислуховуючи при цьому шуми над шлунком.

  • З'єднати із зондом пустий стерильний шприц і легко потягнувши за поршень, забрати шлунковий вміст та від'єднати шприц.

  • Під'єднати до зонду стерильний шприц (без поршня) з потрібною кількістю фізіологічного розчину, яка відповідає фізіологічному об'єму шлунку залежно від маси, віку та гестаційного віку дитини (5-20 мл). Піднявши шприц-«воронку» вище, почекати, поки рідина вільним током почне проходити через зонд до шлунку, спорожнюючи шприц.

  • Якщо руху рідини немає, можна обережно під'єднати поршень шприца. Легко натискаючи на поршень, повільно увести частину рідини до шлунку, після чого перетиснути пальцями зонд і вийняти поршень, піднявши шприц вище. Після повного спустошення шприца (уведення об'єму рідини, який відповідає об'єму шлунку) опустити щприц-«воронку» нижче рівня шлунку дитини.

  • Дати можливість рідині зі шлунку повільно стікати до шприця-«воронки» або ємності (лотка), якщо шприц від'єднали. Це фізіологічний спосіб спорожнення шлунку, він не травмує слизової, не провокує рефлюксів.

  • Після витікання рідини, обсяг якої дорівнює введеній, рідину з шприца-«воронки» виливають до лотка і заповнюють шприц новою порцією чистого фізрозчину.

  • Повторити процедуру промивання до чистих промивних вод, зважаючи на стан дитини.

  • Якщо деякий час зворотного руху рідини зі шлунку немає, а за спостереженнями, в шлунку залишилось багато рідини, слід обережно під'єднати поршень до шприцу і видалити шлунковий вміст, поволі витягаючи поршень, щоб не травмувати слизову оболонку шлунку.

  • Зонд, встановлений для промивання шлунку, може бути видалений після проведення процедури, якщо він не потрібен для контролю стазу.

НАВИЧКА 20

Методика проведення зондового годування
Показання: відсутність смоктального рефлексу або нескоординованість його з ковтальним у зв'язку з морфо-функціональною незрілістю чи захворюванням дитини; зригування різної етіології при наявності пасажу по кишківнику; дихальна, серцево-судинна недостатність; стан після хірургічних операцій на ШКТ у новонароджених.

Зондове годування - метод ентерального вигодовування через зонд, введений у шлунок чи тонку кишку. Це більш фізіологічний, порівняно з парентеральним, метод вигодовування дитини, який супроводжуються меншою кількістю ускладнень.

Розрізняють:


  • Повне введення всіх необхідних інгредієнтів тільки через зонд.

  • Додаткове (комбіноване) введення окремих харчових інгредієнтів (збагачувачів грудного молока або недостатнього об'єму харчової суміші) через зонд при грудному вигодовуванні.

  • Часткове ентеральне годування або мінімальне трофічне живлення через встановлений для декомпресії при ШВЛ, СРАР зонд при частковому або повному парентеральному харчуванні.

Протипоказання до ентерального годування:

  • Тяжкий стан дитини, що унеможливлює ентеральне вигодовування.

  • Вроджені вади розвитку кишково-шлункового тракту.

  • Некротичний ентероколіт (підозрюваний або підтверджений).

  • Значне здуття живота або зміна кольору передньої черевної стінки.

  • Кровотеча зі шлунку, кишечнику.

  • Відсутність толерантності до ентерального харчування (обмежуються встановленням зонда для декомпресії, можливе мінімальне трофічне харчування).

Необхідне обладнання:

  • Стерильні шлункові зонди однократного використання (в залежності від місця стояння та маси тіла, підбирається відповідний розмір зонда: № 4 - 6 для недоношених та № 6 - 10 - для доношених);

  • Стерильні шприци відповідних розмірів (5,0-20,0);

  • Розчин NaCl 0,9%, стерильна вода;

  • Атравматичний пластир для фіксації зонда;

  • Електровідсмоктувач з катетером для санації ВДШ;

  • Стетоскоп, пульсоксиметр для контролю за станом дитини.

  • Стерильні ємності для зціджування материнського молока та годування дитини, які легко мити та стерилізувати.

  • Грудне молоко, лікувальна суміш, підсилювач грудного молока тощо, заготовлені в асептичних умовах.

  • Ємності для контролю за стазом (пластикові пробірки тощо).

Помивши руки, мати зціджує молоко з однієї груді в стерильну ємність. Допускається використання молоковідсмоктувача, але слід ретельно мити і дезінфікувати його після кожного застосування. Зціджене молоко може зберігатись:

  • при кімнатній температурі - 6-12 годин;

  • в холодильнику - до 3 діб;

  • в морозильнику з окремою морозильною камерою 18°С - 4 місяці;

  • розморожувати зціджене молоко краще у холодильнику, а підігрівати перед годуванням - в теплій (не гарячій) воді до 39-40°С (при 40°С білки денатуруються) або в спеціальному електричному підігрівачі дитячого харчування з фіксованою температурою 37°С. Ні в якому разі не можна розморожувати або підігрівати молоко в мікрохвильовій печі.

Методика проведення:

Індивідуальний вибір харчування, режиму та об'єму годування.

Найкращим харчуванням для малюків, особливо передчасно народжених, є материнське молоко! Воно забезпечує імунний захист, бактеріологічну безпеку, найкраще перетравлення та засвоєння, оптимальну кількість необхідних інгредієнтів для даного гестаційного віку конкретній дитині. Доведено, що недоношені діти з малою масою тіла, які отримували грудне молоко, надалі мали меншу частоту некротизуючого ентероколіту та сепсису.

Розмір шлунку новонародженої дитини становить приблизно 20 мл/кг маси тіла, тому кількість молока, яку може утримати новонароджений з малою масою тіла при народженні на одне годування, значно менша в порівнянні з доношеним новонародженим.

Для того, щоб забезпечити дитину з малою масою тіла при народженні необхідною кількістю калорій потрібно:

1) розрахований об’єм молока дати дитині, щонайменше, за 8-12 (кожні 2 або 3 години) годувань;

2) годувати дитину і вдень і вночі;

3) якщо дитина не проявляє активності щодо годування кожні 2-3 години, мати має обов’язково розбудити її і нагодувати.


Приблизний об’єм шлунку в залежності від маси тіла дитини


Маса тіла, грами

Об’єм шлунку, мл

900

18

1000

20

1250

25

1500

30

1750

35

2000

40

2500

50

При неможливості забезпечення або недостатності грудного молока призначається адаптована суміш, у випадках захворювання (с-м мальабсорбції, лактазна недостатність, фенілкетонурія тощо) призначається спеціальна суміш, яка відповідає потребам пацієнта. Напівелементні суміші не забезпечують потреб новонароджених і не повинні тривало застосовуватися для вигодовування, їх можливо використовувати в окремих випадках за медичними показаннями як перехідний етап.

У передчаснонароджених дітей додатково до грудного молока додається збагачувач, який містить додаткову кількість необхідних білків, вітамінів, мікроелементів.

Для оптимального харчування дитини слід регулярно (на перших етапах щоденно, далі через день) розраховувати індивідуальні потреби новонародженого в білках, жирах, калоріях та відповідно коригувати об'єм, швидкість та шляхи уведення харчування.


Рекомендовані об’єми ентерального і парентерального харчування в залежності від маси тіла дитини при народженні і доби життя (ВООЗ, ISBN 9241590351)
Добова загальна кількість молока (або рідини) в залежності від доби життя дитини


Маса при народженні, гр.

Частота годувань

1 доба

2 доба

3 доба

4 доба

5 доба

6-13 доба

>14 доби

≥ 1500


Щонайменше кожні

3

години


60


мл/кг

80


мл/кг

90


мл/кг

100


мл/кг

110


мл/кг

120-180 мл/кг


180-200 мл/кг


Приблизна кількість молока для одного годування в залежності від маси тіла і доби життя дитини кожні 2-3 години з моменту народження




Маса при народженні, гр.

Кількість

годувань


При народженні

1 доба

2 доба

3 доба

4 доба

5

доба


6

доба


≥ 7 доби

1500-1999


8-12

15 мл

17 мл

19 мл

21 мл

23 мл

25


мл

27 мл


27 мл і більше

2000-2499


8-12

20 мл

22 мл

25 мл

27 мл

30 мл

32

мл


35 мл


35 мл і більше

2500 і більше

8-12

25 мл

28 мл

30 мл

25 мл

35 мл


40 мл і більше

45 мл і більше

50 мл і більше

Метод годування обирається залежно від стану дитини. Якщо гастральний зонд встановлений через стан дитини (для декомпресії, контролю стазу), спроби ентерального годування починають через нього. Якщо потреби у встановленні зонду немає, і є ковтальний рефлекс, починають з альтернативних методів вигодовування (вигодовування з чашечки або ложки). При правильній техніці альтернативні методи є більш безпечними, мають менше інфекційних і травматичних ускладнень.

Режим введення грудного молока або харчової молочної суміші:


  • Безперервне годування (рівномірне введення харчування протягом доби), проводиться через зонд крапельне чи за допомогою перфузора, може проводитись шприцем, піпеткою. В цьому випадку у шлунку одночасно знаходиться невелика кількість їжі, що не викликає його перерозтягнення. Також можливо дуоденальне введення харчування.

  • Переривчасте - введення харчування порціями протягом доби, через рівні проміжки часу (кожні 1,5-3 години). Вважається більш фізіологічним, оскільки до кишковика поступає ферментована суміш, а у шлунку після евакуації їжі накопичується шлунковий сік для ферментації наступного харчування. Невеликі порції материнського молока здатні евакуюватись швидше - за 0,5-1 годину.

Зонд у шлунок вводять через рот (орогастральний) або через ніс (назогастральний). У зв'язку з високою резистентністю дихальних шляхів у новонароджених, при наявності дихальних розладів та у дітей з малою масою тіла перевагу надають орогастральному зонду (зонд, встановлений через ніс, зменшує переріз і, відповідно, прохідність дихальних шляхів). Можливе також дуоденальне розміщення зонда. Установити зонд.

Перевірити положення зонда за виміряною перед введенням позначкою, та отримати самотоком чи відсмоктати шприцом вміст шлунку, або увести шприцом 0,3-0,5 мл повітря через зонд з одночасною аускультацією шлунку. Зафіксувати зонд лейкопластирем так, щоб була можливість контролювати глибину його стояння (позначку).



При безперервному годуванні налагодити введення харчування за допомогою інфузомату, під'єднавши до зонда інфузійну систему, заповнену молоком, і задати потрібну швидкість введення. Шприц з харчуванням слід змінювати кожні 3-6 годин (грудне молоко довше зберігає свої антисептичні властивості; молочна суміш є більш небезпечною з бактеріологічної точки зору), а інфузійну лінію - кожні 12-24 години.

При переривчастому режимі годування:

Під'єднати до зонда стерильний шприц без поршня з потрібним на одне годування об'ємом харчування і дати можливість рідині повільно стікати до шлунку (це більш фізіологічний спосіб). Не слід використовувати введення молока під тиском, щоб не викликати перерозтягнення шлунку і не спровокувати зригування.

Швидкість стікання молока під час годування регулюють, піднімаючи і опускаючи шприц.

Якщо руху рідини немає, необхідно обережно під'єднати поршень і продовжити годувати дитину, поволі натискаючи на поршень. Увівши близько 1 мл молока, вийміть поршень і відновіть вільне уведення молока самотоком. Якщо на виході з зонда перешкоджав слиз, годування далі триватиме без ускладнень.

При годуванні через зонд слід ретельно спостерігати за станом дитини: кольором шкіри і слизових оболонок, частотою і характером дихання.

Харчування слід проводити зі швидкістю, яка відповідає активному годуванню дитини. Потрібний об'ємом слід вводити не швидше, ніж за 15 хвилин, в деяких випадках до 30 хвилин. Необхідно навчити мати техніці зондового годування і доручити годування їй. Це зменшить імовірність інфікування новонародженого, кількість зригувань і ускладнень, а молоко завжди буде свіжим.

По закінченні годування слід увести в зонд шприцом повітря, щоб витіснити молоко (залежно від діаметру зонда, це 0,5-1,5 мл), і закрити отвір зонда.

Час, потрібний для ферментації та евакуації їжі зі шлунку, залежить від морфологічної зрілості дитини, стану її ШКТ та характеру введеного харчування (для материнського молока - до 1,5 години, для сумішей - 3-3,5 години).

Перед наступним годуванням, приблизно за 30 хвилин, зонд відкрити і до отвору під'єднати прозору ємність (пробірку) для контролю за стазом. При відсутності клінічних ознак кишкової непрохідності та парезу кишковика активно (витягуванням на себе поршнем шлункового вмісту) перевіряти залишковий об'єм шлунку не рекомендується. Якщо за півгодини патологічного стазу немає, можна годувати дитину.

Залишковий шлунковий вміст, отриманий активним витягуванням за допомогою поршня, не є патологією, якщо:



  • містить до 5 мл прозорого вмісту (шлунковий сік);

  • містить звурджене молоко у кількості, що не перебільшує обсягу попереднього годування. В цьому випадку має місце повільна евакуація шлункового вмісту, і слід збільшити інтервал між годуваннями та незначно зменшити кількість введеного молока або молочної суміші (повернутися до попереднього обсягу, який засвоювався і евакуювався вчасно).

Якщо стаз, який самовільно вийшов через відкритий зонд:

  • містить звурджене молоко у кількості, що не перевищує 2/3 обсягу попереднього годування, слід незначно редукувати обсяг і збільшити проміжки між введенням їжі;

  • має жовте забарвлення або містить жовч, слід виключити дуоденальне місцезнаходження кінчика зонда (перевірити стояння, вимірявши таким самим чистим зондом необхідну глибину і порівняти позначки). Якщо зонд стоїть у шлунку, може мати місце недостатність сфінктера (дуоденально-гастральний рефлекс) необхідно продовжити годувати дитину невеликими порціями.

Стаз слід вважати патологічним, якщо:

  • він має зелене забарвлення, містить свіжу або стару кров, слиз у значній кількості;

  • його кількість перевищує обсяг введеного при попередньому годуванні (якщо це не мінімальне трофічне харчування).

При наявності патологічного стазу слід значно зменшити об'єм або тимчасово припинити (на 1-2 введення) харчування, розпочавши надалі годування з меншої кількості.

Якщо є підозра на НЕК або відсутня толерантність до харчування, зонд слід тримати відкритим для декомпресії, до зонда принаймні двічі на добу вводять 2-3 мл фізіологічного розчину та залишають відкритим, контролюючи стаз.

Одним із засобів профілактики НЕКу є ранній початок (в першу добу життя) мінімального трофічного годування або ентерального харчування невеликими об'ємами молозива та материнського молока (починати з 0,5 мл молозива, до 2-3 мл безпосередньо у ротову порожнину повільно, краплями, або у шлунок через зонд) з поступовим повільним нарощуванням без значного збільшення обсягу харчування протягом кількох тижнів. Таке годування не враховується у добову потребу, проводиться при відчиненому зонді. Періодично слід проводити аускультацію шлунку та перистальтики кишковика.

Ускладнення:


  • Апное і брадикардія.

  • Регургітація з наступною аспірацією при перерозтягненні шлунку, стимуляція блювотного центру - проводити декомпресію (відкривати зонд) перед годуванням.

  • Подразнення, пролежні, інфікування шкіри та слизових оболонок при тривалому стоянні зонда.

  • Перфорація стравоходу, задньої стінки глотки, шлунку чи дванадцятипалої кишки (зонд не слід вводити з натиском).

  • Травмування слизової, больові відчуття у дитини при введенні нового зонда на кожне годування.

Помилки:

  • Необґрунтована «голодна пауза», тривале парентеральне вигодовування без спроб формування толерантності мінімальним трофічним харчуванням.

  • Використання розчинів глюкози, 0,9% NaCl, дистильованої води для першого годування.

  • Початок ентерального вигодовування з молочних сумішей (один з факторів ризику НЕК).

  • Відсмоктування залишкового шлункового вмісту перед годуванням (вилучення шлункового соку погіршує перетравлення їжі, провокує незасвоєння наступних порцій).

  • Знімання дитини з ентерального харчування при наявності залишкового об'єму без патологічних домішок, зригуванні, затримці евакуації зі шлунку.

  • Встановлення зонда через ніс для харчування дитині з дихальними розладами (посилення дихальних зусиль і, відповідно, тяжкості дихальних розладів).

  • Занадто швидке введення всього об'єму харчування через зонд, мала тривалість годування (швидке перерозтягнення шлунку провокує зригування).

  • Організація «нічних проміжків» у годуванні дитини.



НАВИЧКА 21

Методика парентерального харчування
Показання: неможливість проведення ефективного ентерального годування; тяжкий стан (тяжкі ураження ЦНС, сепсис, дихальні розлади тяжкі і помірні, недостатність кровообігу); захворювання ШКТ (некротичний ентероколіт, синдром мальабсорбції, стійка діарея,уроджені вади розвитку, що підлягають хірургічній корекції, меконіальна і паралітична непрохідність, синдром короткої кишки); дуже мала та екстремально мала маса при народженні (проводиться ЧПХ).

Умови :

Парентеральне харчування (ПХ) слід розпочинати після стабілізації показників газообміну, гемодинаміки, гемостазу, після корекції метаболічних порушень.



Обладнання:

  • Стерильні розчини для ПХ.

  • Встановлений венозний доступ.

  • Інфузійні насоси (шприцеві насоси).

  • Подовжувачі-лінії для інфузії.

Методика проведення:

Види ПХ:


1. Повне парентеральне харчування (ППХ) - весь об'єм необхідних нутрієнтів уводиться внутрішньовенно.

2. Часткове парентеральне харчування (ЧПХ) - частина необхідних нутрієнтів уводиться ентерально, інша - внутрівенно.



Шляхи проведення ПХ:

  • Периферичні вени - за умови короткочасного ПХ (5-7 діб).

  • Центральні вени (переважно v.cava) - за умови тривалого ПХ (більше 7-10 діб), при уведенні концентрованих розчинів глюкози (більше 12,5%), жирових емульсій.

  • Центральні вени з периферичним доступом (підшкірні вени ніг, передньоліктьова, яремна) – переважно за умови тривалого ППХ

Увага ! Катетер, через який проводиться ПХ, не рекомендується використовувати для уведення медикаментів, крові, плазми, взяття аналізів.


Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   18


База даних захищена авторським правом ©divovo.in.ua 2017
звернутися до адміністрації

войти | регистрация
    Головна сторінка


загрузить материал