Дипломної освіти ім П. Л. Щупіка Державний заклад " Дніпропетровська медична академія"



Сторінка6/18
Дата конвертації25.12.2016
Розмір2.92 Mb.
ТипДиплом
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18


Навичка 9

Оцінка фізичного розвитку новонародженого
Проводиться всім новонародженим. Якщо дитина у тяжкому стані, проводиться після надання невідкладної допомоги і забезпечення необхідних параметрів життєдіяльності (ШВЛ, IT тощо).

Необхідне обладнання: світле тепле приміщення без протягів, ваги з чистою домашньою, одноразовою або стерильною пелюшкою та відсунені від стіни не менш, ніж на 0,8-1 м, індивідуальна вимірювальна сантиметрова стрічка або стерильна паперова стрічка, бланки для заповнення.

Методика проведення:

Проводиться лікарем - неонатологом після проведення первинного огляду.



Зважування: покласти новонародженого на стерильну врівноважену на вагах пелюшку і визначити його вагу.

Довжина тіла визначається при витягнутих ногах від потиличного до п'яточних бугрів.

Окружність голови вимірюють стерильною сантиметровою стрічкою по лінії, що з'єднує надбрівні дуги та потиличний бугор.

Окружність грудей вимірюють стерильною сантиметровою стрічкою на рівні лінії, яка проходить по нижньому краю лопаток та з'єднує соски.

При народженні у здорової дитини окружність голови на 1-2 см більша, ніж окружність грудей.


Через 3 дні рекомендується повторити вимірювання довжини тіла, окружностей голови та грудей, оскільки до цього часу змінюється конфігурація голови та спадає пологова пухлина.

Отримані дані вносяться до карти розвитку новонародженого, при відхиленні (мала маса тіла, передчасне народження, гіпотрофія тощо) заповнюється відповідний бланк. Оцінка антропометричних даних проводиться за перцентильними таблицями:



  • виміри, які входять в проміжок між 10-90 перцентилями, відповідають задовільному фізичному розвитку дитини, який відповідає гестаційному віку.

  • більші 90-го перцентиля - дитина велика щодо гестаційного віку.

  • менші 10-го перцентиля - дитина мала щодо гестаційного віку.

Якщо маса дитини менше, ніж 2500 г, або виміри виходять за межі 10-90 перцентилів, слід провести оцінку морфо-функціональної зрілості.
НАВИЧКА 10

Оцінка гестаційного віку та морфо-функціональної зрілості
Проводять новонародженим з малою масою тіла при народженні, новонародженим, які мають невідповідність фізичного розвитку гестаційному віку. Оцінку гестаційного віку та морфо-функціональної зрілості проводиться за допомогою шкали Балард (базується на врахуванні сумарної оцінки показників фізичної та нервово-м’язової зрілості), яка дозволяє встановити гестаційний вік дитини у межах 26-44 тижнів. Оцінку хворої дитини проводять після стабілізації стану дитини. Якщо стан дитини не дозволяє оцінити нервово-м'язову зрілість (ШВЛ, седація тощо), оцінюється лише морфо-фізична зрілість. Точність визначення віку як здорової, так і хворої дитини може коливатися в межах двох тижнів гестації.

Необхідне обладнання: пеленальний столик з підігрівом, достатнє денне освітлення, бланки для заповнення (нова шкала Балард).

Методика проведення:

Оцінку проводити у віці 12-36 годин життя, в світлому теплому приміщенні без протягів з обов'язковим додержанням теплового ланцюжка. Оцінюються нервово-м'язова та фізична зрілість (відповідні таблиці). Рекомендується позначати (закреслювати) ту клітинку в таблицях нервово-м'язової і фізичної зрілості, яка відповідає певній ознаці у дитини. Це полегшує і прискорює роботу з шкалою, оскільки позначивши клітинку, працівник рухається далі, не зупиняючись. Оцінка базується на сумарному врахуванні показників нервово-м'язової і показників фізичної зрілості. Кожен з показників, які входять до шкали, оцінюють у балах, сума яких може коливатися від 0 до 50. Показники фізичної зрілості досліджують при об'єктивному обстеженні, дослідження нервово-м’язової зрілості проводять, коли дитина перебуває в стані спокою і лежить на спині. Якщо неможливо об’єктивно оцінити нервово-м'язову зрілість (наприклад, дитина отримує седативні препарати, або знаходиться на примусовій ШВЛ), результат оцінки фізичної зрілості помножують на 2 і визначають гестаційний вік дитини за таблицею оцінки зрілості.


Оцінка фізичної зрілості:

Шкіра в залежності від терміну гестації - рожева, еритематозна, ціанотична, гладка, блискуча, желатиноподібна, матова, може бути вкрита густою змазкою, набряки, пастозність, видимі вени, поверхневе лущення, висипання, тріщини, потоншена або відсутня підшкірно-жирова основа.

Пушкове волосся - ще відсутнє, рідке, багато, тонке, вкриває в більшості випадків спину і розгинальні поверхні кінцівок, окремі ділянки лануго.



Підошви - оцінюють розмір стопи і п'ятки, наявність, виразність та розповсюдженість складок, помітних червоних рисок, складок.

Грудна залоза: непомітна або ледь помітна, оцінюють виразність та розмір ареоли та соска, виступає чи не виступає над поверхнею шкіри; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, ареола сформована, сосок 5 мм.

Повіки: відкриті, закриті, щільно зімкнуті.

Вуха: помірно закручені, оцінюють м'якість та наявність хряща, здатність розправлятись після згинання - не розправляється, повільно, швидко розправляється; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, вуха добре закручені, м'які і швидко розправляються або не згинаються.

Статеві органи: у хлопчиків калитка може бути порожньою або яєчка можуть знаходитись у паховому каналі, слід оцінити складчастість шкіри калитки; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, в калитці знаходяться обидва яєчка, але вони можуть легко ховатися в пахові кільця при натискуванні на них. У дівчаток клітор може виступати над пласкими малими статевими губами, малі і великі статеві губи можуть виступати однаково, ближче до 37 тижнів великі губи більші, але не повністю прикривають малі.
Оцінка нервово-м'язової зрілості.

Поза дитини. Оцінка 0 балів - верхні і нижні кінцівки розігнуті; 1 бал - початкове згинання нижніх кінцівок у кульшових і колінних суглобах, верхні - розігнуті; 2 бали - сильніше згинання нижніх кінцівок, верхні - розігнуті; 3 бали - верхні кінцівки злегка зігнуті, нижні - зігнуті і розведені; 4 бали - повне згинання верхніх і нижніх кінцівок.

Квадратне вікно. Кисть новонародженого, затиснуту між великим і вказівним пальцями лікаря, згинають у напрямку до передпліччя. Під час цієї маніпуляції не можна допускати ротації в променево-зап'ястковому суглобі новонародженого.

Реакція рук. Дитина лежить на спині, верхні кінцівки згинають у ліктьовому суглобі й утримують в такому положенні протягом 5 секунд, а потім повністю розгинають шляхом потягування за кисті і різко відпускають. Якщо верхні кінцівки залишаються розігнутими чи мають місце лише їх мимовільні рухи, оцінка 0 балів; якщо кут в ліктьовому суглобі 100-180° - 2 бали; якщо кут 90-100° - 3 бали; якщо кут до 90° - 4 бали.

Підколінний кут. Дитина лежить на спині, таз притиснутий до поверхні столу, лікар вказівним пальцем лівої руки утримує стегно в колінно-грудному положенні а великим пальцем підтримує коліна новонародженого. Потім нижню кінцівку розгинають шляхом легкого натискання вказівним пальцем правої руки на задню поверхню надп'ятково-гомілкового суглоба і вимірюють підколінний кут.

Симптом шарфа (косого руху). Дитина лежить на спині, верхню кінцівку беруть за кисть і намагаються завести якомога далі за шию над протилежним плечем. Здійсненню цього руху допомагають пересуванням ліктя вздовж тіла. Оцінка 0 балів - лікоть досягає передньої пахвової лінії; 1 бал - лікоть між середньою лінією тіла і протилежною пахвовою лінією; 2 бали - лікоть досягає середньої лінії; 3 бали - лікоть не доходить до середньої лінії.

Притягання п'ятки до вуха. Дитина лежить на спині, стопу притягують як можна ближче до голови без особливих зусиль. Визначають відстані між стопою і головою, а також ступінь розгинання кінцівки в колінному суглобі. Результати оцінюють в балах.

Оцінка гестаційного віку дитини за новою шкалою Балард від 12 до 36 годин


НАВИЧКА 11

Догляд за новонародженими

з малою масою тіла при народженні за методом «Мати-кенгуру»
Показання: забезпечення умов виходжування та грудного вигодовування недоношених дітей з малою масою тіла при народженні; забезпечення оптимальних умов для дозрівання нервової системи у передчасно народжених дітей, захист від стресу; пост концептуальний вік дитини не менше 26 тижнів; відносна соматична стабільність; здатність реагувати на зовнішні подразники та стимуляцію.

Протипоказання:

Тяжкий, нестабільний стан матері, стан після операції, лихоманка, висипання (відносні протипоказання, можливі варіанти виходжування: «тато-кенгуру», «бабуся-кенгуру»).



Протипоказання для дитини:

Тяжкий, нестабільний стан дитини, потреба в реанімації, хірургічних втручаннях.

Потреба стабільної дитини в дихальній підтримці, зокрема СРАР, транспортуванні, інфузійній терапії або ППХ може бути забезпечена в позиції «кенгуру» з мамою або родичем.

Гіпертермія.

Прискорення ЧСС більше, ніж 1/3 базального ритму.

ЧСС < 85 за 1 хвилину, потреба в стимуляції для виходу з брадикардії.

Апное тривалістю довше 10 секунд, що потребує стимуляції.

Десатурація менше 75% при кисневій підтримці.

Десатурація менше 88% у дитини, яка дихає кімнатним повітрям.

Нестабільний венозний доступ.

Артеріальний доступ.

Плевральна дренажна трубка.

Нестабільний тиск, потреба в уведенні симпатомиметиків.

Рівень білірубінемії швидко зростає або відповідає рівню переливання крові.



Необхідне обладнання:

  • Тепле приміщення без протягів;

  • Обладнання для тривалого контакту «шкіра до шкіри»: пояси або інші пристосування для надійної фіксації дитини та тілі матері;

  • Крісла, подушки для матері;

  • Чистий зручний одяг із застібкою або запахом спереду для матері (родича);

  • Шапочка, шкарпетки, підгузки для дитини;

  • Сповивальний стіл з джерелом променевого світла або іншим підігрівом;

  • Обладнання для догляду за дитиною: ліжечко з підігрівом або кувез (для перебуванні дитини в разі вимушеного переривання контакту);

  • Обладнання для надання невідкладної допомоги.

Завдання методу «Мати-кенгуру»

  • Забезпечити формування тісного психоемоційного зв’язку між матір’ю і дитиною.

  • Підвищити частоту та тривалість грудного вигодовування.

  • Знизити ризик нозокоміальних інфекцій.

  • Сприяти участі родини у виходжуванні дітей з малою масою тіла.

  • Забезпечити альтернативний підхід до збереження та підтримки температури тіла дитини.

  • Оптимізувати використання обладнання та людських ресурсів при виходжуванні новонароджених з малою масою тіла.

Перевагами методу «Мати-кенгуру» є покращення поведінки дитини: довше періоди спокою, менше плачу, довші періоди глибокого сну, зменшення частоти і важкості епізодів апное, скорочення термінів перебування дітей у лікарні, матері відчувають більшу компетентність, впевненість та відповідальність при кенгуру-догляді за дитиною.

Різновиди методу «Мати-кенгуру»:



  • Пологовий - початок у перші хвилини на материнському животі або іншого члена сім’ї.

  • Надзвичайно ранній - початок у пологовому залі між 30-60 хвилинами життя.

  • Ранній - початок у першу добу або години життя після періоду стабілізації в інкубаторі, обстеження та огляду спеціалістів.

  • Проміжний - початок на 5-7 добу життя, коли стан дитини відносно стабільний або повністю стабільний при допоміжній вентиляції.

  • Пізній - початок після декількох тижнів після народження при повній стабілізації стану новонародженого.

Коли можливо розпочинати метод «Мати-кенгуру»:

  • Організаційні передумови впровадження методу в стаціонарі:

  1. наявність затвердженого плану заходів щодо використання методу в установі;

  2. наявність підготовленого та навченого персоналу з питань використання методу;

  3. створення умов для використання методу в установі: наявність спеціального одягу, приміщення, форм спостереження, обладнання тощо.

  • Критерії, які визначають готовність матері до використання методу «мати-кенгуру»:

  1. бажання матері і родини використовувати метод;

  2. фізична та психоемоційна здатність використовувати метод;

  3. наявність потрібного одягу для матері і дитини;

  4. дотримання санітарно-гігієнічних вимог;

  5. ідеальним вважається початок навчання матері індивідуально у материнський палаті або у неонатальному відділенні. Навчання рекомендовано продовжувати в маленьких групах у спеціальних приміщеннях, обладнаних для кенгуру-адаптації;

  6. якщо матір не може виходжувати дитину за методом «мати-кенгуру» за станом свого здоров’я або з будь-яких інших причин, виходжувати дитину може батько або хто-небудь з членів родини за згодою матері.

  • Критерії, які визначають готовність дитини до використання методу «мати-кенгуру»:

  1. скорегований вік дитини більше 32 тижнів;

  2. маса тіла дитини більше 1000 грамів;

  3. відносна соматична стабільність;

  4. наявність ентерального харчування та встановленої толерантності до їжі;

  5. здатність реагувати на зовнішні подразнення та стимуляцію;

  6. бажана відсутність постійного внутрішньовенного введення рідини.

Дії медпрацівників для впровадження методу «Мати-кенгуру»:

  • Підтримка і навчання матері:

  1. інформувати матір про особливості поведінки та розвитку дітей з малою масою тіла і навчати навичкам догляду;

  2. сприяти розвитку позитивних психоемоційних взаємовідносин у парах мати-дитина;

  3. адаптувати мати та дитину до грудного вигодовування;

  4. надати матері можливість лишати дитину на короткий термін для своїх потреб;

  5. забезпечити вільне відвідування членами родини матері і дитини для участі в проведенні методу «мати-кенгуру»;

  6. інформувати і навчати матір з питань загрозливих станів у дитини;

  7. навчати матір і/або членів родини методам стимуляції та масажу дітей;

  8. навчати матір і/або членів родини фізичним вправам та релаксації з дитиною у кенгуру-позиції;

  9. демонструвати досвід жінок, які брали участь у попередніх програмах кенгуру-виходжування;

  10. навчати матір доглядати її дитину вдома, використовуючи метод «мати-кенгуру».

Догляд і спостереження за дитиною під час проведення методу «мати-кенгуру»:

  1. допомагати вимірювати температуру тіла дитини щонайменше 4 рази на добу, а після стабілізації температури тіла дитини – не рідше 2 разів на добу;

  2. допомагати стежити за станом дитини під час проведення методу «мати-кенгуру» для своєчасного виявлення загрожуючих ознак:

  • нерегулярне і неадекватне дихання;

  • епізоди апное;

  • зниження активності дитини, пригнічення;

  • знижений апетит;

  • виникнення судом або збудливості;

  • діарея;

  • часті зригування.

  1. допомагати прикладати дитину до грудей і догодовувати її в разі необхідності альтернативними засобами;

  2. реагувати на будь-яку інформацію від матері про стан дитини;

  3. спостерігати за дитиною в разі короткочасної відсутності матері.


Підготовка приміщення та обладнання:

  • температура приміщення повинна бути не меншою за 25°С;

  • підготуйте інкубатор або ліжко з підігрівом;

  • підготуйте базове обладнання для реанімації: мішок з маскою;

  • підготуйте кусок м’якої тканини або спеціальну «сумку» для підтримки дитини в позиції «кенгуру».

Підготовка дитини:

  • одягніть на дитину шапочку, шкарпетки і підгузок;

  • додатково одягніть на дитину сорочку, але не застібайте її, тому що повинен відбутися контакт «шкіра до шкіри».

  • розташуйте дитину в вертикальній позиції між грудьми матері.

  • голівка, шия, тулуб дитини повинні бути випрямлені.

  • руки дитини повинні знаходитися на грудях у матері. Близькість до грудей, запах і доступність грудного молока стимулює дитину «прикладатися» часто та їсти потроху, що забезпечує формування толерантності до ентерального харчування, зменшує потреби в парентеральном вигодовуванні, прискорює прибавку маси тіла і виписку із стаціонару.

  • ніжки дитини розташовуються під грудьми матері та є напівзігнуті: така позиція схожа на позицію «жабенятко».

  • голівка дитини повинна знаходитись під підборіддям матері.

  • зафіксуйте дитину до тулуба матері тканиною або «сумкою».

  • тканина повинна прикривати не всю голову дитини, а тільки її частину до вуха.

  • накрийте дитину одежею матері.

  • необхідно підтримувати дитину під час проведення методу «мати-кенгуру». При забезпеченні надійної фіксації мати може задовольнити більшість своїх потреб, знаходячись в контакті «шкіра до шкіри» з дитиною: приймати їжу, спілкуватися з родичами, слухати музику тощо. Під час контакту, коли мати рухається в звичному для неї режимі, переміщення в просторі та погойдування прискорюють дозрівання ЦНС дитини та покращують ліквородинаміку мозку.

  • контакт «шкіра до шкіри» бажано підтримувати протягом 24 годин на добу (мінімальний ефективний строк 14 годин) з перервами (коли, наприклад, треба поміняти підгузок, чи прийняти душ матері. Тоді інший член родити може взяти дитину в контакт «шкіра до шкіри»).

Дії під час перерв в проведенні методу «мати-кенгуру»:

  • під час перерви в впровадженні методу необхідно взяти дитину однією рукою під шию, іншою рукою під спину. Необхідно підтримувати нижню щелепу дитини для запобігання блокування дихальних шляхів.

  • швидко покладіть дитину на підігрітий пеленальний стіл і негайно одягніть в теплу розпашонку і повзуни.

  • покладіть дитину в інкубатор або ліжко з підігрівом і ретельно контролюйте температуру тіла і загальний стан дитини.

Вигодовування дитини під час проведення методу «мати-кенгуру»:

  • слід забезпечити виключно грудне вигодовування при можливості з догодовуванням в разі необхідності зцідженим грудним молоком за допомогою чашки або ложки.

  • в разі, якщо дитина вигодовується через зонд, необхідно під час годування прикладати дитину до грудей.

  • грудне вигодовування може проводитися у декількох модифікаціях в залежності від стану дитини: грудьми матері при положенні дитини під пахвою; прикладання дитини до грудей з підведеним до соска зондом; вигодовування за допомогою шприца або з чашки. якщо збільшення маси тіла дитини незадовільне (менше 15 г/кг/добу) внаслідок недостатньої кількості молока у матері, грудне вигодовування доцільно доповнити молочною сумішшю для недоношених дітей.

При проведенні методу «мати-кенгуру» рекомендовано:

  • в разі, якщо під час проведення методу «мати-кенгуру» матір лежить, необхідно слідкувати, щоб кут нахилу матрацу становив не менше 20° для запобігання гастроезофагального рефлюксу та аспірації у дитини.

  • не сповивати дитину.

  • не годувати/догодовувати дитину з пляшки і соски.

  • не контактувати з хворими новонародженими або дорослими.

  • не тримати дитину поза кенгуру-положення без забезпечення усіх вище перелічених вимог.

  • метод «мати-кенгуру» можливо використовувати вдома за умови наявності підтримки підготовленого медичного персоналу.


Загрозливі ознаки, при виявленні яких матір повинна звернутися за медичною допомогою:

  • знижений апетит, відмова від харчування.

  • зниження активності дитини, пригніченість.

  • збудження дитини.

  • судоми.

  • нерегулярне і неадекватне дихання, епізоди апное.

  • діарея.

  • часті зригування.

Помилки:

  • призначення методу дитині в нестабільному стані, коли є потреба в невідкладної допомозі.

  • позбавлення дитини можливості контакту з матір’ю, недооцінка можливостей методу.

  • відсутність консультативної допомоги та навчання матері або недбале ставлення до потреб дитини.

НАВИЧКА 12

Венепункція
Показання: взяття крові для проведення лабораторних досліджень крові; внутрішньовенне та болюсне введення медичних препаратів

Протипоказання:

Інфекція шкіри в області місця встановлення доступу (обрати іншу вену або інший вид доступу);

Уведення препаратів з високою осмолярністю.

Необхідне обладнання: тепле приміщення, джерело променевого тепла, додаткове освітлення, шкірний антисептик (70% спирт, хлоргексидинглюконат, повідон-йод), ватні та марлеві кульки, серветки, стерильна пелюшка, засоби для місцевого або загального знеболення, стерильні рукавички без тальку, джгут, стерильні одноразові шприци, голка-метелик відповідного розміру (G20, 22, 24), індивідуальний захист персоналу від крові пацієнта: екран для обличчя або маска та окуляри, халат, шапочка.

Методика виконання:

Перед процедурою проводять оцінку стану венозної системи та обирають місце доступу. При виборі вени для периферичного доступу в першу чергу обирають дистальніші ділянки вен, оскільки при тромбозі, пошкодженні тієї ж вени проксимальніше, дистальніші ділянки вже не зможуть бути задіяні. Наступні венепункції слід виконувати в проксимальніших ділянках від попереднього місця пункції. Слід обирати судини з максимально можливим діаметром, достатнім капілярним наповненям, які добре пальпуються. В першу чергу слід віддавати перевагу венам на руках, потім - на ногах та волосистій частині голови (неприпустимо обирати для пункції вени, які знаходяться нижче лінії росту волос на голові).



Процедуру проводять удвох, помічник обробляє майбутнє місце пункції, перетискає кінцівку при периферичному доступі (як правило, накладання джгута у новонароджених непотрібне), подає потрібні інструменти, шприци, може здійснювати тиск на поршень шприца і т. ін. при потребі.

Підготовка пацієнта:

  • Перед процедурою слід заспокоїти дитини, погодувати при можливості;

  • Перевіряють стан обраної вени: перетискають вену вище місця можливої пункції і пальпують її наповнення, оцінюють її діаметр і відтік, відпустивши вену.

  • Для місцевого знеболення за 15-20 хвилин до процедури нанести на місце втручання анестезуючий крем або іншу форму лідокаїну місцевої дії згідно з інструкцією;

  • За 1 - 2 хвилини перед процедурою дати перорально 24% розчин глюкози;

  • Для додаткового знеболення попросити маму утримувати дитину обома руками, огортаючи якомога більшу поверхню її тіла, розмовляти з дитиною під час процедури лагідним голосом, заспокоюючи її;

  • При необхідності провести загальне знеболювання пацієнта;

  • Процедура проводиться безпосередньо в палаті пацієнта, в кувезі або під джерелом променевого тепла. Для освітлення місця втручання краще використовувати невеликі лампи направленого світла (світлодіодні, галогенові), направляти світло безпосередньо на кінцівку, зберігаючи затемнення обличчя дитини;

  • Під час процедури слід спостерігати за станом дитини, бажана постійна пульсоксиметрія, але не на тій кінцівці, де проводиться маніпуляція.

Методика проведення:

  • Обробити руки обом операторам, одягти маску та окуляри (екран), шапочку, рукавички: той, хто встановлюватиме - стерильні, асистент – чисті;

  • Провести обробку ділянки проколу і довкола неї 70% спиртом або інші м антисептиком, починаючи зсередини, колоподібними рухами назовні. Почекати повного висихання, обробити повторно;

  • Асистент перетискає рукою або джгутом кінцівку вище місця пункції;

  • Візьміть голку за порт або крильця однією рукою (скосом голки догори), а другою натягніть шкіру над місцем вколу, щоб зафіксувати вену.

  • Проколоти шкіру і увести голку у вену під кутом до 45%. Після появи крові у голці зібрати необхідну її кількість при витіканні до пробірки або приєднати до асептичної пробірки-контейнера (вакутайнера) з клапаном без контакту з повітрям (і без ризику інфікування персоналу), або обережно приєднати шприц і забрати мінімально потрібну кількість, після чого відпустити джгут або припинити натискання;

  • Видалити голку та притиснути місце пункції на декілька хвилин до зупинки кровотечі.

  • Щоб пунктувати вену голкою для однократного уведення препарату, після пункції вени, як описано вище, при появі крові приєднати до голки заповнений ліками шприц, зняти джгут або припинити натискання і повільно (2-3 мл за хвилину) увести розчин, після чого видалити голку і притиснути місце пункції на декілька хвилин до зупинки кровотечі.

Ускладнення:

  • Інфекція;

  • Тромбоз вени;

  • Гематома або кровотеча.


Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18


База даних захищена авторським правом ©divovo.in.ua 2017
звернутися до адміністрації

войти | регистрация
    Головна сторінка


загрузить материал