Дипломної освіти ім П. Л. Щупіка Державний заклад " Дніпропетровська медична академія"



Сторінка13/18
Дата конвертації25.12.2016
Розмір2.92 Mb.
ТипДиплом
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18

НАВИЧКА 29


Проведення ШВЛ: основні методи і параметри
Показання: новонароджений не дихає, або дихання поверхневе та неефективне, або патологічне дихання типу «гаспінг»; тяжкі ДР незалежно від причин, виявлені за шкалами Сильвармана або Довнеса, або ВООЗ; прогресивне зростання тяжкості ДР або роботи дихання, РаО2 <50 мм рт. ст., незважаючи на застосування методики СРАР з FiО2 > 6С% і тиском на видиху 9-10 см.водн.cт. або оксигенотерапії з FiО2 >60%; рецидивні патологічні апное (3 і більше протягом години, які вимагали тактильної стимуляції або ШВЛ мішком і маскою); стійка брадикардія (ЧСС < 80/хв.) або артеріальна гіпотензія (середній артеріальний тиск менше величини терміну гестації дитини у тижнях); масивна легенева кровотеча; дитина залишається ціанотичною, незважаючи на дихання 100% киснем; ДР середньої тяжкості, якщо нема можливості налагодити дихальну підтримку СРАР; після введення сурфактантзамісшх препаратів для рівномірного розподілення екзогенного сурфактанту по легенях (можливо короткочасне проведення).

Основні методи:

  • За допомогою мішка та маски/інтубаційної трубки;

  • З використанням апаратів ШВЛ.

Необхідне обладнання:

  • Реанімаційний мішок об'ємом 240-750 мл;

  • Маска відповідного розміру («1» для доношених, «О» для недоношених)

  • Інтубаційні трубки відповідно ГВ та масі дитини;

  • Ларингоскоп з запасними елементами живлення та лампою;

  • Лейкопластир або фіксатор інтубаційної трубки;

  • Джерело кисню і шланг;

  • Зонд 8 Fr;

  • Шприц 20 мл;

  • Апарат для проведення ШВЛ.

Підготовка пацієнта, контроль стану:

  • Новонароджений лежить на спині, з валиком під плечима, шия помірно розігнута;

  • При тривалій апаратній ШВЛ для покращення мікроциркуляції і газообміну, профілактики набряку легень та пролежнів слід регулярно (кожні 3-6 год.) змінювати положення дитини. При цьому використовують спеціальні валики-укладки, позиція на животі покращує газообмін в задніх ділянках легень;

  • При проведенні ШВЛ слід моніторувати стан гемодинаміки, газів крові та КЛС. Якщо нема можливості контролю РО2, РСО2, КЛС, обов'язковим є контроль вітальних функцій, SpО2 та ЧСС за допомогою пульсоксиметра або об'єктивно.


Методика проведення ШВЛ за допомогою мішка та маски:

1. Перевірити робочий стан мішка і маски перед кожними пологами і безпосередньо перед використанням. Впевнитися, що манометр реєструє відповідний тиск. Перевірити роботу клапанів. Приєднати маску відповідного розміру;

2. Стати збоку або біля голови дитини, тримаючи мішок правою або лівою рукою;

3. Накласти маску на обличчя так, щоб вона закрила ніс і рот. Перевірити прилягання, спостерігаючи за рухами грудної клітки під час стискання мішка. Якщо маска накладена правильно, спостерігаються рухи грудної клітки, не відбувається роздуття епігастрію. Ознакою правильної вентиляції є «легкі», ледь помітні рухи грудної клітки, а дихальні шуми вислуховуються однаково з обох боків.

4. Вентиляцію проводять з частотою 40-60 за хвилину.

5. Тиск, з яким слід проводити вентиляцію, залежить від віку дитини, стану легень, ваги новонародженого: вентиляція новонароджених із здоровими легенями потребує 15-20 см.водн.ст, а при хворих легенях 20-40 см.водн.ст.

6. Дихальний об'єм легень новонародженого, необхідний для нормального газообміну, становить 4-6 мл/кг;

7. При ШВЛ мішком і маскою з метою декомпресії слід ввести шлунковий зонд через рот, для сприяння полегшенню розправлення легень та профілактики регургітації шлункового вмісту з подальшою аспірацією. Зонд слід зафіксувати лейкопластирем та залишити відкритим;

8. Допустимо не використовувати додаткову подачу кисню при ШВЛ мішком/маскою, якщо колір дитини рожевий і ЧСС більше 100 уд./хв. Використання 100% кисню обов'язкове при одночасному проведенні непрямого масажу серця, критичному стані дитини, тривалій реанімації;

9. Вентиляція мішком і маскою при її ефективності може проводитись достатньо довго, наприклад, при наркотичній депресії новонародженого після операції кесарського розтину.

Методика проведення вентиляції заінтубованої дитини мішком, що наповнюється самостійно або потоком, принципово не відрізняється від ШВЛ через маску. Цей метод використовують при ПРН, коли дихання через маску неефективне, коли є підозра на діафрагмальну килу або інші вади розвитку дихальних шляхів, для покращення взаємодії при НМС тощо. Розмір трубки обирають з враховуючи вагу і гестаційний вік дитини:


  • Новонародженого інтубують, мітка голосової щілини інтубаційної трубки повинна знаходитись на рівні голосових зв'язок, позначка на трубці біля верхньої губи повинна відповідати формулі m+6, де m - маса тіла дитини в кілограмах.

  • Приєднати мішок і розпочати дихання з частотою 40 за хвилину для доношених і до 60 за хвилину для передчаснонароджених.

  • Вислухати шуми над легенями і ділянкою шлунку - дихання повинно співпадати з натисканням на мішок, симетрично проводитись в обидві легені, над шлунком не вислуховуватися.

  • Упевнившись в правильному стоянні ЕТТ, її фіксують і одразу встановлюють шлунковий зонд для декомпресії шлунку.

  • Рухи грудної клітки повинні бути ледь помітними оку. Дихальний об'єм легень новонародженого становить близько 6 мл/кг.

  • При потребі у використанні додаткового кисню у передчаснонароджених, його рівень у дихальній суміші слід підбирати залежно від стану дитини. Для цього використовується пульсоксиметр, вважають достатнім при ПРН підтримувати сатурацію кисню в крові близько 85, оскільки кисень має пошкоджуючу дію на незрілі легені, мозок, інші тканини.

  • Дихання через інтубаційну трубку сухим холодним повітрям з неконтрольованим поданням кисню більше кількох хвилин збільшує ризик пошкодження легень, руйнує сурфактант, охолоджує дитину, тому при потребі у тривалій ШВЛ слід якомога швидше налагодити апаратне дихання, щоб повітряна суміш проходила через зволожувач і нагрівалась.


Методика проведення апаратної ШВЛ:

1. Використовують тільки апарати, призначені для використання у новонароджених.

2. Перед роботою слід ознайомитись з інструкцією до кожного апарату, так як апарати різних виробників і навіть різних серій одного виробника можуть відрізнятись.

3. Оцінити стан дитини, обрати апарат, медико-технічні характеристики якого більше підходять для лікування даної патології.

4. Залити воду у зволожувач, включити, встановити необхідну температуру (залежно від типу зволожувача встановити показник «ендотрахеальна інтубація», що забезпечить 37°С, або встановити 39°С мінус 2.

5. Включити апарат, встановити початкові параметри. Провести тестування, калібровку, якщо це передбачено інструкцією. Початкові параметри залежать від апарату і встановлюються або за тиском, або за об'ємом. Рекомендується обрати середні параметри, відповідно до гестаційного віку і маси дитини, і надалі, залежно від стану дитини, зменшувати чи збільшувати параметри, не більше одного параметру за один раз, і чекати відповіді пацієнта близько 15 хвилин.



  • Частота вентиляції (ЧВ) 30-60 за 1 хв.

  • Максимальний тиск на вдиху (МТВ - PIP): рекомендується розпочинати вентиляцію з мінімальними показниками тиску 15-18 см.водн.ст.

  • Дихальний об'єм 4-6 мл/кг.

  • Позитивний тиск наприкінці видиху (ПТНВ - PEEP) 4-5 см водн.ст.

  • Тривалість вдиху (Ті) 0,3-0,4 секунд.

  • Величина газового потоку 2-3 л/кг.

6. Заінтубовану дитину, перевіривши аускультативно стояння трубки кількома вдихами за допомогою мішка, з фіксованими ЕТТ та шлунковим зондом, укласти в кувез або відкриту реанімаційну систему, закріпити дихальні контури, після чого припинити дихання мішком, від'єднати його від конектора ЕТТ і приєднати дихальний контур апарата.

7. При проведенні апаратної ШВЛ обов'язково проводити моніторинг стану дитини (пульсоксиметрію, вимірювання АТ, об'єктивній огляд, неврологічний статус, контроль киснево-лужного стану тощо).

8. Зважування дитини при потребі слід проводити в кувезі, на вбудованих або впритул присунутих вагах, щоб зайвий раз не розгерметизовувати дихальний контур: кожна розгерметизація контура призводить до різкого падіння тиску в ДШ, що спричиняє «спадання» легень і сприяє розвитку ателектазів.

9. Санація ЕТТ при тривалій ШВЛ не повинна бути рутинною процедурою, її проводять лише за медичними показаннями, бажано вдвох.



Ускладнення:

  • Травма обличчя, очей, гортані, голосових зв'язок, набряк гортані, трахеоларингіт;

  • Вентиляційна травма (баро-, волюмтравма) при надмірному тиску на вдихy надлишковому об'ємі;

  • Синдром витоку повітря при надмірному тиску на вдиху, надлишковому об'ємі;

  • Гіпоксія, асфіксія (при тривалих невдалих спробах інтубації, вентиляції стравоходу, закупорці ДШ або інтубаційної трубки тощо;

  • Роздуття шлунку і кишечника з наступною регургітацією та аспірацією, обмеженням рухів діафрагми;

  • Інфікування, вентилятор-асоційована пневмонія;

  • Бронхо-легенева дисплазія;

  • Ретинопатія новонароджених (при високих SpО2 і FiО2).


Поділіться з Вашими друзьями:
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18


База даних захищена авторським правом ©divovo.in.ua 2017
звернутися до адміністрації

войти | регистрация
    Головна сторінка


загрузить материал