Дипломної освіти ім П. Л. Щупіка Державний заклад " Дніпропетровська медична академія"



Сторінка11/18
Дата конвертації25.12.2016
Розмір2.92 Mb.
ТипДиплом
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   18

НАВИЧКА 26


Екстубація
Показання: відновлення адекватного самостійного дихання; переведення дитини на неінвазивний СРАР; обтурація трубки (меконій, мокротиння).

Протипоказання: відсутність показань.

Необхідне обладнання:

  • Дихальний мішок та маски відповідних розмірів.

  • Джерело кисню.

  • Система для створення СРАР та зволоженого й підігрітого кисню.

  • Киснева палатка.

  • Електричний відсмоктувач.

  • Стерильні рукавички.

  • Катетер для санації ЕТТ.

  • Стерильний фізіологічний розчин.

  • Шприци.

  • Ларингоскоп з прямими клинками: розмір №00, №0 (для недоношених) і №1 (для доношених) новонароджених. Провести монтаж ларингоскопа і перевірити систему освітлення.

  • Стерильні одноразові ендотрахеальні трубки (внутрішній діаметр 2,5; 3,0; 3,5; 4,0 мм) з конекторами.

Методика виконання:

  • За 3 години до екстубації припинити ентеральне годування.

  • Видалити вміст шлунка.

  • Провести санацію ЕТТ.

  • Провести ручну вентиляцію впродовж 20-30 сек.

  • Зволожити і відклеїти лейкопластир – фіксатор ЕТТ.

  • Видалити ЕТТ.

  • Провести санацію рото глотки та носоглотки.

  • Покласти дитину в кисневу палатку або почати оксигенотерапію в режимі СРАР (4-6 см.вод.ст.) з FiO2 на 10-20% вищим за попередні показники.

  • Не годувати дитину протягом 3 годин після екстубації.

  • Під час процедури відстежувати ЧСС, АТ, SaO2, колір шкірних покровів. Проводити аускультацію, постійне клінічне спостереження.

  • Через 20-30 хвилин визначити КЛС крові.

  • Зробити рентгенологічне обстеження легень через 4 години після процедури.

Ускладнення:

  • Розвиток післяінтубаційного стенозу.

  • Травматизація та інфікування шкіри в місці фіксації ЕТТ.

НАВИЧКА 27

Введення препаратів екзогенного сурфактанту
Показання: профілактика РДС (проводиться в перші 15-30 хвилин життя, до появи ознак респіраторних розладів): у недоношених дітей з гестаційним віком < 28 тижнів; у недоношених дітей з гестаційним віком 28-30 тижнів, якщо антенатальна профілактика глюкокортикоїдами не була проведена або проведена у неповному обсязі, високий ризик розвитку РДС (хронічна гіпоксія плода, у матері цукровий діабет, кровотеча в III триместрі вагітності, артеріальна гіпотензія, попередні випадки народження дітей із РДС, чоловіча стать плода) у новонароджених з ГВ > 30 тижнів, з підтвердженою об'єктивними методами незрілістю легенів (пінний тест Клеменса або співвідношення лецитин/сфінгоміеліну навколоплідних водах); лікування РДС у новонароджених із клінічно підтвердженим діагнозом РДС, яким проводиться ШВЛ через ендотрахеальну трубку:

  • рентгенологічні ознаки РДС;

  • РаО2 < 50 мм pm. cm. або SpО2 < 88% у новонародженого на ШВЛ з FiO2 > 0,3; МАР > 6-7 см.водн. ст.;

  • при неможливості визначити РаО2г або SpO2 лікування сурфактантом показане при клінічних ознаках дихального дистресу і необхідності проведення ШВЛ з FiO2 > 0,3;

  • за наявності показань лікувальне уведення може проводитися повторно.

Профілактичне введення передбачає два підходи:

  • інтубація, введення сурфактанту, наступне проведення ШВЛ;

  • інтубація, введення сурфактанту, екстубація з наступним проведенням СРАР через назальні канюлі або маску.

Розрізняють:

  • раннє лікування, в перші 2 години після народження;

  • пізнє лікування, в перші 8 годин, але не пізніше 24 годин життя.

Раннє лікування вважається найбільш оптимальним: дозволяє уникнути профілактичного введення, але є досить раннім для запобігання розвитку тяжкого дихального дистресу, знижує ризик синдромів витоку повітря, ризик смертності від РДС та розвиток БЛД (у порівнянні з пізнім лікуванням). Введення препарату після 24- годин може поліпшувати газообмін, однак суттєво не впливає на результат лікування РДС, тому стандартно не рекомендується.

Доза препарату 100-200мг/кг (куросурф).

Протипоказання:

  • Несумісна з життям вада розвитку.

  • Значне порушення життєвих функцій і метаболізму (гіпотермія <35°С, брадикардія, артеріальна гіпотензія, метаболічний ацидоз (pH <7,1 та BE <-15 ммоль/л).

  • Нестабільність центральної та легеневої гемодинаміки.

  • Тяжке органічне ураження ЦНС.

  • Невідповідний рівень медичної установи (відносне протипоказання).

  • Легенева кровотеча (відносне протипоказання).

Необхідне обладнання:

  • Препарат сурфактанту, підготовлений і підігрітий згідно з інструкцією.

  • Маска, шапочка, стерильні рукавички.

  • Шприци 2 мл, 5 мл.

  • Дихальний мішок Амбу та маски відповідних розмірів.

  • Апарат для ШВЛ (з опцією контролю дихального об’єму, потоку дихальної суміші та часу вдихання).

  • Джерело кисню.

  • Стерильний зонд 3 Fr.

  • Стерильні одноразові ендотрахеальні трубки (внутрішній діаметр 2,5; 3,0; 3,5; 4,0 мм) – оптимально двопросвітні.

  • Перехідник інтубаційної трубки з боковим адаптером (при потребі).

  • Фонендоскоп.

  • Електричний відсмоктувач.

  • Стерильні ножиці.

  • Апаратура для моніторингу вітальних функцій.

  • Апарат для контролю газів крові.

Підготовка пацієнта:

  • До моменту введення препарату дитині має бути проведена інтубація трахеї в разі профілактичного застосування або проводитися ШВЛ через ЕТТ. Бажано провести контроль положення ЕТТ за допомогою рентгенографії грудної клітки.

  • Важливо безперервно проводити контроль ЧСС та Sp02 або PаO2, системного AT як під час введення сурфактанту, так і в наступні години.

  • Через 15-30 хвилин після ендотрахеального уведення сурфактанту бажано визначити газовий склад крові для попередження можливої гіпероксії та гіпокапнії.

Методика виконання:

Сучасні дані свідчать про те, що розподіл сурфактанту в легенях практично не залежить від положення дитини, а визначається властивостями препарату. Перед введенням препарат сурфактанту слід повільно зігріти до температури тіла в кувезі або руці. Не збовтувати! Для утворення однорідності суспензії/емульсії - необхідно кілька разів обережно повільно перевернути флакон, уникаючи піноутворення.

Існує два методи введення препаратів екзогенного сурфактанту:

  • шприцом через зонд, який введено в інтубаційну трубку;

  • через додатковий боковий адаптер перехідника інтубаційної трубки з подвійним контуром і клапаном Балард.


Метод введення препаратів екзогенного сурфактанту шприцом через зонд.

  • Маніпуляція вимагає роботи двох осіб: оператора, який в стерильних рукавичках виконує дії зі стерильними зондами, катетерами, шприцами, та асистента, який допомагає з утриманням нестерильного обладнання (від’єднує і приєднує дихальний контур, утримує і повертає голову дитини, змінює параметри ШВЛ при необхідності тощо.)

  • В асептичних умовах вкоротити зонд (його довжина повинна дорівнювати довжині інтубаційної трубки та злегка (на 0,2-0,5 см) виступала нижче її кінця). Для визначення потрібної довжини зазвичай використовують як взірець нову ЕТТ того ж виробника, такого ж розміру.

  • Провести санацію ЕТТ і продовжити ШВЛ з попередніми параметрами.

  • Набрати потрібну дозу підготовленого препарату, в шприц або по 1/2 дози в два шприци, запобігаючи утворенню пухирців повітря.

  • Під’єднати шприц до зонду, який заповнити препаратом.

  • Забезпечити положення дитини під час уведення сурфактанту на спині з фіксацією голови по середній лінії.

  • Від'єднати ЕТТ від апарата ШВЛ, увести в неї підготовлений і наповнений сурфактантом зонд на повну глибину.

  • Увести половину дози препарату з максимально можливою швидкістю (не довше, ніж за 30 секунд), увести слідом 0,5-1 мл повітря або стерильного розчину 0,9% NaCl, щоб звільнити зонд від сурфактанту.

  • Витягнути зонд, одночасно повертаючи голову новонародженого на один бік на 30 секунд.

  • Перевести новонародженого на ручну ШВЛ протягом 1-2 хвилин з використання кисневої суміші такої ж концентрації, яка була до введення препарату. Потім відновити апаратну ШВЛ.

  • При використання двопросвітної ЕТТ препарат вводять в канал для введення препаратів.

  • В процесі введення препарату контролювати загальний стан дитини, ЧСС, AT, SpО2.

  • Через 30 секунд покласти дитину в положення на спині з фіксацією голови по середній лінії.

  • Після стабілізації стану від'єднати ЕТТ від апарата ШВЛ, повторно увести наповнений зонд в інтубаційну трубку та увести другу половину препарату сурфактанту і витягнути зонд.

  • Під'єднати ЕТТ до апарата ШВЛ, відновити вентиляцію в попередньому режимі, одночасно повертаючи голову на протилежний бік на 30 секунд.

  • Забезпечити вихідне положення дитини, продовжуючи ШВЛ.

  • Провести аускультацію дихальних шумів.

  • Адаптувати параметри ШВЛ з урахуванням газів крові, SpО2, графічного моніторингу, екскурсії грудної клітки, даних аускультації. В першу чергу, слід знижувати концентрацію кисню в дихальній суміші, потім - час вдиху та тиск на вдиху.

  • Провести контрольну рентгенографію грудної клітки.

  • Не проводити санацію трахеї протягом мінімум 2 годин.

  • Якщо проводилось профілактичне уведення препарату, і у дитини немає важких дихальних розладів, ЕТТ слід видалити і спостерігати за дитиною. При наявності дихальних розладів слід забезпечити СРАР або іншу дихальну підтримку.


Метод введення препарату за допомогою шприца через додатковий боковий отвір перехідника інтубаційної трубки.

  • Суспензію/емульсію сурфактанту вводять в ЕТТ через боковий отвір спеціального перехідника з подвійним контуром і клапаном Балард. Це дозволяє вводити препарату в дихальні шляхи без використання катетерів та не перериваючи апаратної ШВЛ і не знижуючи тиску дихальних шляхах (особливо в кінці видиху).

  • Препарат вводять, натискаючи на поршень шприца в такт з кожним апаратним вдихом. Важливо, щоб перехідник знаходився вище інтубаційної трубки, забезпечуючи вільне стікання препарату під дією сили тяжіння. Швидкість уведення препарату визначається толерантністю дитини, але не слід значно подовжувати термін уведення, оскільки, чим швидше введено сурфактант, тим вища його ефективність.

  • Покласти дитину впівоберта (під кутом приблизно 45°) на правий бік і ввести 1/2 дози сурфактанту.

  • Через 30-60 секунд після введення сурфактанту дитину перегорнути на лівий бік під кутом 45° і ввести другу половину препарату.

  • Через 30-60 секунд після закінчення введення дитину повернути на спину.

  • Впродовж наступних 2 годин санацію ЕТТ не проводити.

  • Під час введення препарату слід контролювати стан дитини, колір шкіри, екскурсію грудної клітки, а також показники моніторів.

  • Введення препарату слід призупинити:

    • дитина стає збудженою;

    • з’являються кашлеві поштовхи;

    • відбувається викид сурфактанту в ЕТТ;

    • з'являється ціаноз шкіри і слизових оболонок;

    • знижується або різко підвищується ЧСС;

    • SpО2 падає більше, ніж на 15% від вихідного рівня (транзиторне падіння SpО2 можна усунути, тимчасово підвищивши РІР апаратних вдихів на 3-5 см.вод.ст.).

Імовірними причинами відсутності ефекту від сурфактанту є:

  • невідповідні параметри вентиляції;

  • наявність пневмонії або сепсису;неадекватна інфузійна терапія;

  • нестабільність гемодинаміки;

  • легенева гіпертензія з право-лівим шунтуванням крові через фетальні комунікації;

  • синдроми витоку повітря;

  • тяжкі метаболічні розлади.

При цьому, поки визначається причина такої ситуації, треба збільшити FiО2 до 0,9-1,0, збільшити РІР і PEEP до появи помітних рухів грудної клітки.

Якщо не вдається синхронізувати дитину з ШВЛ шляхом використання седативних засобів і наркотичних анальгетиків, слід використати міорелаксанти.
Ускладнення:

  • Обтурація ЕТТ.

  • Легенева кровотеча. До мір профілактики кровотечі відноситься підтримка тиску в кінці видиху не менше +4-5 см.водн.ст. (+3 см.водн.ст. у дітей з масою менше 1000 г).

  • Синдром витоку повітря.

  • Гіпероксія або гіпокапнія.

Профілактика цих ускладнень передбачає своєчасну зміну параметрів ШВЛ після введення сурфактанту.


Поділіться з Вашими друзьями:
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   18


База даних захищена авторським правом ©divovo.in.ua 2017
звернутися до адміністрації

войти | регистрация
    Головна сторінка


загрузить материал